Full Text

Введение Лабораторная диагностика стала одним из ключевых звеньев системы здравоохранения. Вклад результатов лабораторных исследований в эффективность лечебно-диагностического процесса колоссальна, что подтверждается неуклонным ростом спроса на соответствующие исследования. На фоне стремительного увеличения потребности и количества лабораторных тестов все более значимыми становятся вопросы организации работы службы лабораторной диагностики (СЛД) [1-3]. Трендами развития здравоохранения стали стратегии оптимизации и сокращения расходов, а также принципы ценностно-ориентированного управления и медицинской помощи [4-6]. СЛД уже невозможно рассматривать как локальный объект на уровне медицинской организации. Очевидно, что для достижения принципиального повышения качества и доступности помощи, обеспечения всестороннего удовлетворения потребностей и ожиданий всех участников процесса на фоне оптимального, сбалансированного использования ресурсов необходимо переходить на стратегический уровень. Это означает, что системное развитие СЛД должно происходить не в отдельно взятом учреждении, а на уровне административно-территориальных единиц, оптимально - на уровне субъекта Российской Федерации (РФ). В литературе описаны различные подходы и стратегии организации лабораторной службы, которые сводятся к четырем базовым моделям [7-12]: централизации (консолидации); аутсорсинга (децентрализации); горизонтальной интеграции; мобильной модели. Каждая модель имеет ярко выраженные особенности, что делает невозможным формальный выбор какой-либо из них. Однако для обоснованного принятия управленческих решений требуется углубленное понимание сильных и слабых сторон каждой модели, имеющихся рисков и возможностей. Только наличие таких детальных характеристик позволит «совместить» каждую модель с локальными особенностями, потребностями и ограничениями для выбора оптимального варианта развития лабораторной службы. Не исключается и комбинирование отдельных принципов и подходов. Цель исследования - обеспечить поддержку принятия управленческих решений путем систематизации характеристик моделей организации СЛД. Материалы и методы Выполнено аналитическое исследование на принципах системного подхода. Проведен анализ четырех базовых моделей организации СЛД. Для того чтобы результаты анализа каждой модели можно было сравнить и сопоставить, целесообразно использовать стандартизированные характеристики. На основе собственного практического опыта и данных литературы [13-15] нами систематизированы такие характеристики (табл. 1; см. рисунок). Отметим, что далее используется аббревиатура ТАТ, которая образована от англоязычного термина turn around time - время получения результата теста. ТАТ - это ключевой, общепризнанный качественный критерий производительности диагностической лаборатории. Далее нами по стандартной методике проведен SWOT-анализ перечисленных выше моделей организации лабораторной службы как потенциально реализуемых на уровне субъекта РФ [16]. Для каждой модели составлена матрица SWOT-анализа, после чего проведен анализ полученных для каждой модели результатов. Методы исследования: аналитические (анализ, синтез), метод стратегического анализа SWOT. Результаты исследования С использованием перечня стандартизированных характеристик проведен SWOT-анализ каждой модели организации САД, его результаты представлены в табл. 2-5. Обсуждение Исходя из анализа матриц SWOT-анализа можно утверждать следующее. Линия силы модели централизации (консолидации) подчеркивает ее значимые преимущества: оптимальный ТАТ для всех видов лабораторных исследований, реализацию стандартизации и управления назначениями, оптимизацию или даже снижение расходов амбулаторно-поликлинических учреждений. Последнее обусловлено оптимизацией кадрового и технологического обеспечения лабораторной службы: в первичном звене отпадает необходимость иметь и поддерживать парк диагностического оборудования, сокращается персонал. Возможность создания единого цифрового контура обеспечивает «прозрачность» и преемственность производственных процессов, высокую степень доступности данных, создает условия для функционирования единой системы контроля качества. Сильная сторона модели - это значительное повышение доступности и качества лабораторных исследований на уровне административно-территориальной единицы. Это подтверждается и данными литературы [17, 18]. ps202203.4htm00037.jpg Вместе с тем преимущества модели во многом обусловливаются исходным уровнем развития и локальными особенностями данной территории. Так, исходно требуется хорошее развитие транспортной инфраструктуры, высокий уровень информатизации лабораторной службы, развитие компетенций среднего медицинского персонала медицинских организаций первичного звена. Риск для модели - это средняя и низкая плотность населения данной административно-территориальной единицы. В такой ситуации требуется особое развитие логистики, что повышает затраты. Улучшение модели возможно за счет развития внешнего контроля качества, а на ее основе - системы оценки удовлетворенности всех заинтересованных сторон. Адаптируемость модели к эпидемиологической ситуации можно повысить за счет увеличения количества оборудования, используемого по месту лечения. Этот же подход не допускает развития проблемы неудовлетворительного ТАТ для первичного звена за счет создания резервных механизмов проведения наиболее значимых лабораторных исследований. Тем самым повышаются шансы на успешную централизацию СЛД. ps202203.4htm00039.jpg Преимущества модели аутсорсинга (децентрализации) СЛД состоят в сочетании оптимизации расходов, оптимального ТАТ для первичного звена здравоохранения, предпосылок для увеличения количества оборудования, используемого по месту лечения. Последнее обусловлено в том числе стремлением руководителей стационарного звена поддержать оптимальный уровень ТАТ для лабораторных исследований, выполняемых в экстренном и неотложном порядке. Это подтверждается и данными литературы [15, 19]. Для предупреждения рисков надо учитывать значительное количество слабых сторон модели, также обусловленных наймом сторонней организации: отсутствие «прозрачных» механизмов контроля чревато некачественными услугами. Более того, отсутствие экономических мотивов тормозит развитие управления назначениями и повторными исследованиями. Фактически такое развитие может происходить только за счет усилий руководства медицинских организаций без участия СЛД, что потенциально имеет крайне низкий эффект. Надо подчеркнуть, что обеспечение оптимального ТАТ для сложных и редких лабораторных исследований, а также для плановых исследований в стационаре в этой модели также входит в зону риска. Необходимость поддержания на балансе оборудования и персонала создает риски отсутствия оптимизации или снижения расходов. С позиции линий защиты и улучшения наиболее значим акцент на оптимизацию расходов (сильная сторона модели), которая потенциально позволяет получить дополнительные ресурсы и направить их на увеличение количества оборудования, используемого по месту лечения. Это минимизирует вероятность ограничения доступности плановых лабораторных исследований в стационарном звене, снижает риски, вызванные локальными особенностями логистики и плотности населения данной административно-территориальной единицы. Горизонтальная интеграция службы лабораторной диагностики потенциально приводит к высокой управляемости, стандартизации и повышению качества лабораторных исследований. Единое цифровое пространство позволяет внедрить единые методические и организационные подходы, создать общую систему управления качеством. Появляются эффективные механизмы управления назначениями и повторными исследованиями. Вместе с тем реализация модели встречается достаточно редко и данные литературы о ее качестве ограничены [9, 18]. Сильными сторонами являются высокая адаптируемость к эпидемиологической ситуации, высокая доступность и качество исследований. Вместе с тем надо четко понимать низкую вероятность сокращения расходов. Для успешной реализации модели, с позиции линий защиты, требуется обратить внимание на взаимосвязь оптимального ТАТ и серьезного инфраструктурного и кадрового развития СЛД. Мобильная модель СЛД основана на преимущественном выполнении исследований по непосредственному местонахождению пациента, причем как амбулаторного, так и стационарного. Линией силы модели является стабильность оптимального ТАТ для плановых, экстренных и неотложных лабораторных исследований в амбулаторном и стационарном звене. Концентрация оборудования и персонала с требуемыми навыками непосредственно возле местонахождения пациента обусловливает высокую устойчивость модели в любой эпидемиологической ситуации. Реализация модели позволяет устранить проблему кадрового дефицита в лабораторной службе за счет развития специальных знаний и навыков у общемедицинского персонала - медицинских сестер и врачей клинических отделений. Слабые стороны модели связаны с плохой управляемостью: подавляющая часть функций по выполнению исследований делегированы общемедицинскому персоналу, поэтому велик риск нарушений методик, многократного необоснованного повторения исследований, избыточного расходования ресурсов. Эффективность внутреннего контроля качества сомнительна из-за высокой субъективности, фактически он сводится к самоконтролю. Залогом успешности модели становится развитие системы внешнего контроля качества [19]. Большой парк оборудования по местонахождению пациента, разнообразных портативных и экспресс-систем может создать серьезные ограничения для развития единого цифрового пространства лабораторной диагностики административно-территориальной единицы. Такой риск возникает из-за недостаточной интеграции соответствующего оборудования в единые информационные системы. Значит, появляются ограничения преемственности медицинской помощи в аспекте доступности результатов лабораторных исследований для пациентов и медицинских работников, оказывающих помощь вне данного случая обращения [11, 20]. Модель централизации (консолидации) отличается сильными сторонами, однако требует тщательного планирования и подготовки на этапе внедрения для предупреждения реализации рисков. Модель аутсорсинга (децентрализации) СЛД требует жесткого контроля нанимаемых лабораторных структур. От того, какой поток исследований направляется на аутсорсинг - плановый или специальный (сложные и редкие тесты), - зависят риски несоблюдения оптимального ТАТ. Модель горизонтальной интеграции требует постоянной работы по контролю эффективности финансовых затрат и использования иных видов ресурсов. Для этого есть хорошие управленческие и административные механизмы, но проблемы поддержания качественного и количественного состава парка оборудования, обеспечения и развития кадрового состава многочисленных лабораторий все время будут актуальными. Мобильная модель требует постоянной работы с общемедицинским персоналом, учета особенностей производственных процессов в отдельных клинических специальностях, интеграции механизмов контроля назначений и качества исследований в многочисленных сценариях оказания плановой, экстренной и неотложной медицинской помощи. Требуются серьезные усилия по непрерывному развитию компетенций, соблюдению стандартов, контролю обоснованности исследований. Таким образом, если модель централизации требует значительных усилий на этапе внедрения, то остальные три модели относительно проще реализуются на начальном этапе, но затем требуют значительных усилий по поддержанию работоспособности и эффективному развитию. Выводы 1.Каждая из четырех основных моделей организации СЛД отличается сложным сочетанием сильных и слабых сторон, линий функционирования и развития. Перспективность реализации той или иной модели зависит от тонкого баланса возможностей и рисков на фоне локальных характеристик административно-территориальной единицы, где происходит внедрение. 2.Динамика развития социально-экономического и инфраструктурного состояния субъектов РФ может значительно влиять на эффективность организации СЛД и требовать ее модернизации. 3.Полученные данные не позволяют сделать однозначного вывода о преимуществах конкретной модели организации СЛД на уровне субъекта РФ, даже при учете отдельных локальных характеристик. Поэтому необходимо научное обоснование «гибкой» модели организации СЛД, чему и будут посвящены наши дальнейшие исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Авторы выражают благодарность главному внештатному специалисту по клинической лабораторной диагностике Министерства здравоохранения Российской Федерации Т. В. Вавиловой за ценные советы и помощь в подготовке данной статьи.

About the authors

A. S. Goldberg

The Federal State Budget Educational Institution of Additional Professional Education The Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of Minzdrav of Russia

Email: goldarcadiy@gmail.com

O. Yu. Aleksandrova

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

I. S. Kitsul

The Federal State Budget Educational Institution of Additional Professional Education The Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of Minzdrav of Russia

References

Statistics