Abstract

Abstract

The article considers issues of communication between physicians and patients and presents several models of corresponding relationships. The importance of involving patients in therapeutic partnership is emphasized. The barriers to effective communication between physician and patient and ways to overcome them are considered. The attention is paid to rules of effective listening to patients. The problem of receiving from patients their informed consent for particular procedures is considered, including rules of effective conducting “difficult conversation”.

Full Text

Доверие, знания, уважение и лояльность - это четыре элемента, которые формируют отношения между врачом и пациентом, а их характер влияет на результаты лечения. Вступая в отношения с пациентом, врач соглашается уважать его автономию, сохранять конфиденциальность, объяснять варианты лечения, получать информированное согласие, предоставлять самый высокий уровень медицинской помощи и обязуется не бросать пациента, не дав ему достаточно времени, чтобы найти нового врача. Однако такое договорное определение не отражает огромный и глубокий характер отношений между врачом и пациентом. Пациенты иногда раскрывают врачам секреты, делятся тревогами и страхами, которые они еще не раскрыли друзьям или членам семьи. Доверие врачу помогает им поддерживать или восстанавливать свое здоровье и благополучие. Знание относится к знаниям врача о пациенте, а также к знаниям пациента о докторе. Доверие включает в себя веру пациента в компетентность и заботу врача, а также доверие врача к пациенту, к его убеждениям и сообщениям о симптомах. Лояльность - это готовность пациента простить врачу любые неудобства или ошибки, а также обязательство врача не бросать пациента. Уважение подразумевает, что пациент чувствует: врач любит его как личность и всегда его поддержит. Существует несколько моделей отношений врача и пациента. Активно-пассивная модель является самой старой из моделей. Она основана на том, что врач воздействует на пациента, с которым обращаются как с неодушевленным предметом. Эта модель уместна во время чрезвычайной ситуации, когда пациент может быть без сознания или задержка в лечении может нанести непоправимый вред. В таких ситуациях от согласия (и трудных разговоров) отказываются. В модели «руководство - сотрудничество» врач пребывает в статусе обладания властью из-за наличия у него медицинских знаний, которых не хватает пациенту. Считается, врач решит, что отвечает наилучшим интересам пациента, и даст соответствующие рекомендации. Затем ожидается, что пациент выполнит эти рекомендации. Модель взаимного участия основана на равноправном партнерстве между врачом и пациентом. Пациент рассматривается как эксперт в своем жизненном опыте и целях, что делает его участие необходимым для разработки лечения. Роль врача состоит в том, чтобы выявить цели пациента и помочь достичь этих целей. Эта модель требует, чтобы обе стороны обладали равными полномочиями, были взаимозависимы и занимались деятельностью, которая в равной степени удовлетворяет обе стороны. Каждая из этих моделей может быть уместна в конкретных ситуациях, но в течение последних нескольких десятилетий наблюдается все большая поддержка модели взаимного участия, когда это возможно с медицинской точки зрения [1]. Вовлечение пациентов в партнерство В последние десятилетия значительно возросла важность вовлечения пациентов, их родственников и общественности в партнерство в сфере охраны здоровья [2]. Ключевые факторы, способствующие вовлечению пациентов, включают их самоэффективность, чувство уверенности и комфорта в предотвращении ошибок, экстраверсию как черту личности и отношение к страху или риску ошибок, повышенную готовность действовать. Родственники, по-видимому, играют важную роль в обеспечении безопасности, в предупреждении ошибок в приеме лекарств дома (самостоятельное назначение лекарств), в больнице (например, самостоятельное управление пероральной антикоагулянтной терапией) и в поддержке членов семьи [3-6]. В то же время имеется достаточное количество препятствий вовлечению пациентов: тревога и страх, присутствующие у пациентов, загруженность врачей и их опасения по поводу исков со стороны пациентов, опасения возникновения конфликтов, а также завышенные требования со стороны пациентов. Барьеров эффективной коммуникации врача и пациента значительно больше. Рассмотрим их подробнее. Дефицит времени, приводящий к поспешному общению. В этом случае следует вернуться к данному пациенту позже и продолжить общение, продемонстрировав ему, что он важен. Факторы окружающей среды, например шум в клинике. Проверьте, как слышит пациент; если есть проблемы, стоит найти тихое уединенное место и продолжить беседу. Боль и усталость могут снизить концентрацию внимания пациентов. Пациенты также могут испытывать усталость после бессонной ночи, сонливость после анестезии или испытывать побочные эффекты воздействия лекарств. Если же доктору информация нужна срочно, то следует сказать следующее: «Я знаю, что Вам больно и Вы очень устали, но очень важно это выяснить без отлагательств». Смущение и беспокойство. Многим людям было бы некомфортно раздеваться перед совершенно незнакомым человеком или говорить о сексе, трудных семейных обстоятельствах, зависимостях или проблемах с кишечником. Предвидение потенциального смущения, сведение его к минимуму и использование прямого, открытого общения могут облегчить трудные разговоры. Например, в клинике пациенту может потребоваться снять одежду для осмотра. Важно быть прямым и конкретным. Не говорите: «Пожалуйста, разденьтесь», так как пациенты могут не знать, что снимать. Дайте конкретные инструкции: «Пожалуйста, снимите брюки, но не снимайте рубашку». Четкие указания могут облегчить стресс и смущение, если даются с уверенностью. Пациенты могут беспокоиться о том, что поставят вас или себя в неловкое положение, используя неподходящие термины для анатомических частей или функций организма. Вы можете облегчить это смущение, введя в свои вопросы такие слова, как «испражнения» или «пенис», если вы думаете, что они не уверены, какую терминологию использовать. Следует избегать двусмысленных терминов, таких как «стул», которые имеют различные повседневные значения, поскольку они могут вызвать путаницу. Многие пациенты беспокоятся о проведении таких интимных процедур, как исследование кишечника и мочевого пузыря. Объясните простым языком, что включает в себя обследование, чтобы пациенты знали, чего ожидать. Объяснение любых побочных эффектов процедур, таких как метеоризм или рвота, не только предупреждает пациентов о том, чего ожидать, но и заверяет их, что персонал не обидится, если они возникнут. Обратите внимание на признаки смущения - не только такие очевидные, как покраснение, но и смех, шутки, беспокойство и другие формы поведения, направленные на его маскировку. Думайте о выражении своего лица при общении с пациентами и используйте позитивный, открытый язык тела - соответствующий зрительный контакт или кивок. Задавайте вопросы корректно. Избегайте неодобрительных или осуждающих высказываний, тщательно формулируя вопросы: «Вы же не пьете более 10 бокалов вина в неделю?». Предполагается, что «правильный» или желаемый ответ - «нет». Нейтральный открытый вопрос вызовет более честный ответ: «Сколько бокалов вина Вы выпиваете в течение обычной недели?». Пациенты должны знать, что не существует глупых вопросов. Поощряйте вопросы, используя подсказки и открытые вопросы, например: «У Вас обязательно будут вопросы; если они уже есть, я могу ответить на них сейчас?»; «Что еще я могу рассказать Вам об операции?». Также можно предвидеть и устранить вероятную тревогу, ответив на вопросы «Будет ли это больно?», «Мне станет лучше?» или «Я умру?». Жаргон может быть важным средством коммуникации между профессионалами в одной и той же области, но важно избегать использования профессионального жаргона и клинических аббревиатур в разговоре с пациентами. Если вам нужно использовать жаргон, объясните, что это значит. Везде, где это возможно, объясняйте медицинские термины простыми словами. Используйте простые аналогии при объяснении вещей или процессов: «Ваш кишечник немного похож на садовый шланг». Избегайте статистики, такой как «Вероятность 80%, что…», поскольку это может сбить с толку пациента. Вариант «восемь из каждых десяти человек» «очеловечивает» статистику [7]. Информационная перегрузка. Перегрузка статистическими данными, информацией и вариантами лечения во время одной встречи, особенно с пациентами, которые расстроены, встревожены, устали, находятся в шоке или испытывают боль, приносит мало пользы. Если вам нужно предоставить много информации, оцените, как чувствует себя пациент, и передавайте информацию в ограниченном объеме. Вы можете отметить критическую информацию, сказав: «Вам нужно обратить на это особое внимание, потому что…». Предложите пациенту привлечь родственника или друга к сложным разговорам. Дайте письменную информацию, чтобы дополнить или помочь запомнить сказанное [8, 9]. Нередко медицинские профессионалы намеренно обходят беседы с пациентами об их эмоциях и проблемах, напрямую не связанных с актуальной медицинской ситуацией, из-за отсутствия знаний, опыта и времени [10]. С другой стороны, значительная часть пациентов скрывают от своих врачей важную информацию, так поступают до 13% пациентов. Например, уровень сокрытия информации пациентами с онкологическими заболеваниями колеблется от 20 до 77%. Чаще всего они скрывают, что пользуются альтернативной медициной. Среди причин сокрытия информации встречаются следующие: «меня не спрашивали», «страх неодобрения», «незаинтересованность или неспособность врача помочь пациенту», представления о том, что «информация о пользовании альтернативной медициной не имеет отношения к лечению в больнице», «нежелание сохранения информации в медицинских документах», «нежелание принимать лекарства». Чаще подобные ситуации случаются при несогласии с рекомендациями врача и отсутствием взаимопонимания. Таким образом, врачи иногда не получают точную и актуальную информацию от пациентов, что может повлиять на установление диагноза и лечение [11]. Пациенты могут воздерживаться от предоставления конфиденциальной личной информации, если их спрашивают об их клинической истории, когда это могут услышать другие люди. Не стоит задавать деликатные вопросы, если другие люди могут услышать ответы пациентов, или следует это сделать письменно [12]. Умейте слушать и слышать пациента. Важнейшая часть процесса - слушание, причем под слушанием понимается восприятие не только вербальной, но и невербальной информации. Среди претензий пациентов неумение врача слушать пациента занимает ведущее место. Правила эффективного слушания сформулированы ниже [13-15]: 1. Обеспечьте комфорт пациенту и его родственнику. Не стоит разговаривать в коридоре. Успокойте их, если они встревожены. 2. Первым поздоровайтесь и представьтесь. 3. Обеспечьте конфиденциальность встречи. 4. Демонстрируйте интерес к информации пациента, используя вербальные и невербальные сигналы. 3. Социальное прикосновение, кивок и другие невербальные сигналы могут быть полезны, но при этом стоит учитывать национальный и религиозный контекст. 4. Не перебивайте пациента, насколько это возможно. 5. Не забывайте о зрительном контакте с говорящим. 6. Используйте подсказки пациента и несоответствие вербальных и невербальных сигналов. 7. Дайте пациенту полную информацию и немедленно реагируйте на его потребности. 8. Совместно принимайте решение о методах диагностики и лечения. 9. Обоснуйте, если потребуется, исключительную важность проведения дорогих исследований и приобретения медикаментов и их роль в достижении целей лечения. 10. Мотивируйте пациентов на ведение здорового образа жизни и высокую комплаентность. 11. Говорите простым языком, исключите использование профессиональных терминов, жаргона и аббревиатур. 12. Не следует обсуждать коллег и назначенные ими методы диагностики и лечения при пациентах, их родственниках и младшем медицинском персонале. 13. В конце разговора уточните у пациента, есть ли у него желание что-то спросить или добавить к сказанному [16, 17]. Признаки беспокойства пациентов появляются более чем в половине обычных визитов к врачу. Пациенты обычно дают подсказки скрытыми способами. Подсказки обычно вкладываются в контекст обсуждения проблемы со здоровьем. Например, пациент может упомянуть о стрессовом жизненном событии, когда врач комментирует повышенное значение артериального давления. Этот тонкий, скрытый характер подсказок имеет важное значение для врачей, но из-за их неявного характера врачи, занятые изучением биомедицинских деталей диагностики и лечения, могут легко их упустить. Особенно важно отреагировать на те подсказки, которые пациент дает неоднократно, что свидетельствует о значимости для него этой проблемы. Нередко пациенты с депрессией склонны выражать чувство отчаяния, например, фразой: «Откровенно говоря, я хочу умереть». Фиксирование врачом «криков о помощи» имеет решающее значение, поскольку иногда это единственная возможность для пациента получить соответствующую помощь [18]. Информированное согласие Пациенты хотят участвовать в принятии решений о своем здоровье, чтобы им рассказывали о доступных вариантах лечения и о том, почему рекомендуется тот или иной вариант. Сам акт раскрытия информации уменьшает беспокойство пациентов, увеличивает их доверие врачу, часто приводит к гладкому клиническому течению, улучшает понимание пациентом медицинских процедур и уменьшает неприятный «фактор неожиданности», если что-то пойдет не так. Этот процесс дает время развеять любые нереалистичные ожидания до начала лечения. Целью информированного согласия должно быть снятие некоторой части беспокойства пациента путем обеспечения чувства участия и контроля его или ее лечения. Очевидно, это не может произойти, если процесс информированного согласия состоит просто из вручения пациенту листа бумаги для подписи. Прекрасная возможность улучшить взаимопонимание между пациентом и врачом будет потеряна, если врач не найдет времени, чтобы пройти все шаги процедуры получения согласия, которые включают объяснение процедуры вместе с конкретными рисками, возможными осложнениями и доступными альтернативными методами лечения. Получить информированное согласие можно по-разному, например: •«Вот список осложнений, которые могут возникнуть во время операции. Пожалуйста, внимательно прочтите его и подпишите. Если Вы чего-то не поняли, спросите меня». •«Хотел бы я гарантировать, что во время Вашей операции не будет проблем, но это было бы нереально. Иногда возникают проблемы, которые невозможно предвидеть, и о них нужно знать. Пожалуйста, прочтите о них, и давайте поговорим об этом». Второе утверждение - лучший вариант. Это позволяет пациенту понять, что врач не всемогущ, что пациент и врач вместе сталкиваются с некоторой степенью неуверенности и косвенно оба собираются сотрудничать в вопросах здоровья, но при этом нет никаких гарантий, что организм пациента отреагирует правильно. Некоторые врачи слишком стараются успокоить пациентов. В ряде случаев заверения могут быть чрезмерными, и врач непреднамеренно создает необоснованные ожидания. Сравните следующие утверждения: •«Ни о чем не беспокойтесь. Я сделал сотни таких операций. У Вас все будет хорошо». •«За исключением любых непредвиденных проблем, я не вижу причин, по которым у Вас могут быть осложнения. Я обязательно сделаю все возможное, чтобы помочь Вам». Второе утверждение устанавливает более реалистичные ожидания пациентов, в то же время оставаясь обнадеживающим. «Трудные» пациенты Считается, что каждая седьмая встреча врача с пациентами относится к категории «трудных». Такими делают встречи врача и пациента сочетание медицинских и социальных проблем пациентов, их низкая грамотность в вопросах здоровья, завышенные ожидания пациентов или их родственников и низкая коммуникативная компетентность медицинского профессионала. Особые проблемы доставляют следующие категории пациентов. Зависимые - не могут смириться с мыслью, что врачи их бросают, и стараются личное время врача направить только на себя, что вызывает негодование доктора. В этом случае установите границы и заверьте пациента в том, что он без квалифицированной помощи не останется. Требовательные - часто агрессивны, угрожают врачу, одновременно игнорируя его рекомендации. Следует заверить пациента, что он получит лучшую медицинскую помощь и без проявлений гнева или агрессии. Манипулятивные - требуют внимания и часто обращаются к врачу, но не достигают улучшения, несмотря на данные рекомендации. Они уверены, что их здоровье нельзя вернуть, ставят под сомнение диагноз и лечение. Следует внимательно выслушать пациента, посочувствовать ему из-за недостигнутых целей лечения, реконструировать план лечения совместно с пациентом, но предварительно следует снизить завышенные ожидания, используя рациональные пояснения. Саморазрушающие - пациенты с тревогой или депрессией и сохраняющимися проблемами со здоровьем, несмотря на адекватное консультирование и лечение. Пациент сохраняет саморазрушительные привычки. При этом доктор испытывает разочарование и чувство вины из-за отсутствия прогресса. Следует снизить ожидания и выяснить причины низкой комплаентности, а при необходимости - привлечь клинического психолога. Все перечисленные категории пациентов требуют от врача эмпатии, но в то же время рационального подхода к решению проблем, включая вовлечение пациента в принятие решений, привлечение психологической помощи, работу по формированию у пациентов адекватных ожиданий от лечения. Как подготовиться к трудному разговору В практике каждого врача встречаются ситуации, когда нужно сообщить негативную информацию, и сделать это бывает не так просто. Некоторые правила помогут сделать данный разговор менее травмирующим. •Определите свои личные эмоции перед разговором. •Дышите глубоко. •Делайте перерывы в разговоре или используйте успокаивающие техники. •Найдите способ, чтобы расслабиться (упражнения, письмо). •Определите потребности семьи. •Подумайте, как пациент/семья предпочли бы услышать новости. •Отрепетируйте разговор заранее. •Говорите медленно. •Адаптируйте разговор в соответствии с реакциями пациента/семьи. •Освежите в памяти медицинскую историю пациента. •Вовлекайте в беседу других членов команды, чтобы обеспечить передачу полной информации пациенту или его семье. •Перед разговором посоветуйтесь с более опытными коллегами и наставниками. •Отделите свои эмоции от ответственности. •Говорите с сочувствием. •По завершении беседы обсудите с другими членами команды ее содержание. •Оставьте свои профессиональные проблемы на рабочем месте. Самые распространенные ошибки, которые уменьшают доверие пациента своему врачу: •Разговор между врачом и медсестрой по вопросам, которые не относятся к пациенту и его болезни. •Спор с другими членами коллектива во время встреч с пациентом. Телефонные звонки, СМС, посторонние разговоры с коллегами, чтение документов, выглядывание в окно, игра ручкой мешают слушать вам, а еще больше мешают говорить вашему пациенту, который в этом случае считает, что разговор с ним обременяет врача. •Разговор по телефону, особенно если звонок частный. Прекратите говорить. Невозможно слушать, разговаривая. Дайте пациенту возможность выговориться [9]. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.