The development of mechanism of participation of private clinics in the mandatory medical insurance system

Abstract


The article considers actual aspects of participation of private clinics in implementation of territorial program of mandatory medical insurance from position of development of mechanism of interaction at micro-level. The principles of public-private partnership are gaining more popularity in social sphere, especially in health care. In Russia, private clinics developed their own motives to participate in implementation of territorial program of mandatory medical insurance, but mechanism itself is not always elaborated considering regional characteristics. Therefore, medical organizations encounter problems concerning implementation of mechanism of public-private partnership: application deadline, normative legal base, positioning of executive and regulatory authorities, etc. The situation is aggravated by lacking of municipal health care departments in region that could inform private business about its corresponding rights and obligations. The problems of implementing public-private partnership are analyzed and mechanism of participation of private clinics in implementation of program of mandatory medical insurance (as exemplified by the Krasnodar Kray). The study permitted to determine detailed algorithm of participation of private medical organizations in program of mandatory medical insurance. The study results permitted to scope regional features of development of interaction between state and business.

Full Text

Введение В научной, профессиональной литературе, СМИ государственное регулирование системы здравоохранения практически никогда не оспаривается и прослеживается как доминирующая позиция, поскольку необходимо разрабатывать новые технологии по оказанию медицинских услуг, бороться с инфекциями и вирусами, совершенствовать лекарственные препараты. Но быстрое введение инноваций в практическую жизнь без дополнительной апробации часто негативно сказывается на результатах их применения и формирует соответствующее общественное мнение, что делает аспект государственного регулирования еще более актуальным. Вопрос платности медицинских услуг, наличие частного интереса в здравоохранении не имеют однозначного ответа и обсуждаются на разных уровнях исполнительной и законодательной власти, теоретиками и практиками в течение длительного времени в разных странах. Первые принципы прямой платности за медицинские услуги прослеживаются в XVIII в. до н. э. в законах вавилонского царя Хаммурапи [1]. Гиппократ также высказывался в этом аспекте: «И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание и на обилие средств (у больного), и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром, считая благодарную память выше минутной славы» [2]. Народный комиссар здравоохранения Н. А. Семашко отмечал, что «хорошего врача прокормит народ, а плохие нам не нужны» [3]. Многочисленный зарубежный опыт подтверждает возможность эффективного функционирования частного сектора здравоохранения, а многие эксперты в области медицинского менеджмента отмечают следующую особенность: чем выше уровень государственного регулирования отрасли, тем меньше стимулов у предпринимателей для развития на рынке медицинских услуг. Поэтому государственное регулирование в отрасли должно носить сбалансированный характер, учитывающий интересы как общества, так и предпринимательства [4, с. 89]. В мировой практике интересен и полезен опыт США [5]. Несмотря на противоречивое отношение к американской медицине, основные показатели качества системы здравоохранения страны (их более 30) свидетельствовали о ее невысоком рейтинге в мире [6]. Поэтому американская система в последнее время активно реформируется [7]. В результате резко сократилось число незастрахованных граждан и произошло расширение государственной программы страхования для малоимущих [8]. Однако отличительной особенностью американской системы здравоохранения является широкое использование механизма государственно-частного партнерство [9]. Социально-экономические события XX в. положительно отразились на развитии частного сектора в здравоохранении развитых стран. Основная причина связана с усилением конкуренции на рынке медицинских услуг. Активизация частного сектора, приток капитала потребовали новых технологий и инноваций от поставщиков медицинских услуг и органов государственного регулирования. Однако разработка и внедрение новых медицинских технологий занимают более продолжительное время и требуют значительных финансовых ресурсов, увеличивая сроки всех процессов реорганизации и модернизации, в том числе в вопросах управления и организации [10, с. 3]. Предпринимательство в здравоохранении может быть использовано не в полной степени, скорее речь идет о государственно-частном партнерстве. Усиление позиции частного сектора в отрасли может иметь и негативные последствия, которые могут проявляться в мошеннических действиях, нарушениях законодательства, фальсификации и прочем. Однако положительных моментов значительно больше: повышается защищенность отрасли от политического влияния, возрастает уровень дифференциации медицинских услуг по качеству и стоимости, развивается конкуренция в отрасли, актуализируются вопросы экономической эффективности функционирования медицинских организаций, улучшается социальная значимость за счет повышения доступности медицинской помощи, совершенствуется сервис обслуживания в соответствии с возрастающими потребностями, возрастают доходы медицинских работников и др. [1]. Таким образом, если государство занимает активную позицию и поддерживает частный сектор в здравоохранении, то параллельно со всеми положительными моментами может происходить усиление монополизации рынка медицинских услуг. И государство в ответ вынуждено будет усилить контроль за рыночной властью в отрасли и ужесточить антимонопольное регулирование здравоохранения. Поэтому процесс государственного регулирования в здравоохранении - это сбалансированный, многоаспектный, многовариантный процесс, результативность которого тесно связана с эффективностью функционирования медицинских организаций [11, с. 104]. Цель проводимого исследования - разработать механизм участия частных клиник в реализации программы обязательного медицинского страхования (ОМС; на примере Краснодарского края). К задачам исследования можно отнести: -анализ региональной российской практики подачи пакета документов в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС; -исследование процесса взаимодействия частных клиник с комиссией по разработке Территориальной программы в целях определения объемов предоставления медицинской помощи; -обозначение региональных страховых компаний, работающих с медицинскими организациями в системе ОМС; -определение материально-технических особенностей подготовки медицинской организации для участия в реализации территориальной программы ОМС; -обозначение особенностей функционирования частных медицинских организаций в условиях выполнения муниципального заказа. Материалы и методы В качестве методов исследования были использованы аналитический (при анализе региональной российской практики подачи пакета документов в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС), исторический (при обозначении региональных страховых компаний, работающих с медицинскими организациями в системе ОМС), моделирования (графическая модель механизма участия частных клиник в реализации программы ОМС на примере Краснодарского края) и статистический (использовалась выборка материалов при определении материально-технических особенностей подготовки медицинской организации для участия в реализации территориальной программы ОМС). В качестве основных материалов при проведении исследования были использованы нормативно-правовая база, регулирующая деятельность частных клиник в системе ОМС, исследования российских и зарубежных экономистов, отчетность медицинских организаций, нормативно-правовая база страховых организаций. Частные клиники при участии в системе ОМС должны соблюдать Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н. Результаты исследования Непосредственно механизм участия частных клиник в реализации территориальной программы ОМС начинается за 5-6 мес до начала нового отчетного года. На первоначальном этапе им необходимо попасть в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, собрав целый пакет документов в основном организационно-правового характера. Это: -выписка из единого государственного реестра ЕГРЮЛ или ЕГРИП; -свидетельство (уведомление) о постановке на учет в налоговом органе; -устав (положение) медицинской организации, а также все имеющиеся постановления о внесении изменений; -документ (приказ) о назначении на должность руководителя медицинской организации; -документ территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Краснодарскому краю (уведомление о кодах статистики, формируется на официальном сайте Росстата); -лицензия на осуществление медицинской деятельности на бумаге и в сканированном виде; -структура медицинской организации. Документы организационно-правового характера сопровождаются экономическими таблицами, которые принимаются на веб-ресурсе в разделе «Реестр медицинских организаций». Экономическая часть документов должна содержать следующие данные. В случае, если медицинская организация ранее не осуществляла деятельность в сфере ОМС: -мощность коечного фонда медицинской организации; -мощность структурных подразделений медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, в разрезе профилей и врачей-специалистов; -мощность структурных подразделений медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь, для формирования объемов диагностических услуг. В случае, если медицинская организация ранее осуществляла деятельность в сфере ОМС: -фактически выполненные за предыдущий год объемы медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-профильных / клинико-статистических групп (КПГ/КСГ) заболеваний, количеству вызовов скорой медицинской помощи по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета медицинской организации (круглосуточный стационар, дневные стационары всех типов, первичная медико-санитарная помощь, скорая медицинская помощь); -фактически выполненные за предыдущий год объемы диагностических и/или консультативных услуг взрослому и детскому населению, согласно номенклатуре медицинских услуг, а также объемы их финансирования по данным бухгалтерского учета. В обоих случаях предоставляется: -численность застрахованных лиц, выбравших медицинскую организацию для получения первичной медико-санитарной помощи (в разрезе половозрастных групп); -численность застрахованных лиц в медицинской организации для оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи территории их обслуживания (в разрезе половозрастных групп); -предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый год по видам и условиям оказания медицинской помощи, в разрезе профилей, врачей-специалистов, количеству вызовов скорой медицинской помощи, КПГ/КСГ по детскому и взрослому населению (круглосуточный стационар, дневные стационары всех типов, первичная медико-санитарная помощь, скорая медицинская помощь); -предложения о планируемых к выполнению объемах диагностических и/или консультативных услуг на плановый год взрослому и детскому населению; -сведения о штатной численности и о наличии медицинского оборудования в медицинской организации. Даже если частная медицинская организация оформила все необходимые документы и попала в Реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, это не означает автоматическое получение муниципального заказа на предложенные ею объемы медицинских услуг. Только комиссия по разработке Территориальной программы может скорректировать или увеличить объемы, определить стоимость предоставления медицинской помощи для конкретной частной медицинской организации [4]. ps202202.4htm00065.jpg В случае положительного решения комиссии частная медицинская организация приступает к функционированию в системе ОМС, руководствуясь основным Тарифным соглашением в сфере ОМС на территории Краснодарского края (от 28.12.2020) и дополнениями к нему. В соответствии с п. 6 ст. 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», п. 5.11 Приказа Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» и пп. 14 п. 1 ст. 251 «Доходы, не учитываемые при определении налоговой базы» Налогового кодекса (НК) РФ частные медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами ОМС и при определении налоговой базы не учитывают имущество, полученное налогоплательщиком в рамках целевого финансирования. Иными словами, открывается отдельный расчетный счет для работы в системе ОМС. Этот расчетный счет используется при заключении договоров со страховыми медицинскими организациями и филиалом Территориального фонда ОМС. Страховые медицинские организации оплачивают объемы медицинской помощи в рамках муниципального заказа, а Территориальный фонд - объемы медицинской помощи, оказанные инокраевым пациентам [13, с. 101]. В начале 2019 г. на территории Краснодарского края работало четыре страховые компании в системе ОМС: ООО «АльфаСтрахование - ОМС», ООО «ВТБ Медицинское страхование», ООО «Капитал Медицинское Страхование», АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед». Количество страховых медицинских организаций в динамике меняется. Так, в 2019 г. произошло объединение организаций: ООО «ВТБ Медицинское страхование» и «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» и на рынке осталось только три страховые компании. Лидирующие позиции занимает ООО «АльфаСтрахование - ОМС», охватывая более 60% застрахованного населения. В обязательном порядке частные медицинские организации при заключении договоров со страховыми медицинскими организациями заполняют Приложения к договору, распределяя объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС между страховыми компаниями, обозначая сведения о численности лиц, застрахованных в Краснодарском филиале, определяя перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи и т. д. [2]. Параллельно с договорной работой на первоначальном организационном этапе вхождения частной клиники в работу системы ОМС устанавливается защищенная сеть 606 для организации каналов связи со страховыми медицинскими организациями и Территориальным фондом ОМС и автоматизированная система для обработки формируемой на первичном уровне документации и возможности ее обработки с целью выставления реестров. Защищенная сеть VipNet позволяет частным медицинским организациям проверять обслуживаемых застрахованных пациентов по базе Территориального фонда ОМС, поскольку не всегда пациенты имеют полисы, отражающие прикрепление к той или иной страховой медицинской организации. На первоначальном этапе выдачи электронных медицинских полисов не всегда прописывалась страховая медицинская компания и пациенты не могли пояснить этот момент при получении медицинской услуги. Использование базы застрахованных частично позволяет решить эти проблемы, но очень сложно работать с инокраевыми пациентами, поскольку в базе размещается информация только по застрахованным в Краснодарском крае. Также защищенная сеть позволяет передавать персональные данные в страховые медицинские организации и работать с «Деловой почтой». Автоматизированных систем не так много, но их можно распределить по двум группам: 1. На первоначальном этапе при покупке системы затраты минимальные, а в последующем достаточно дорогое техническое обслуживание. Использование подобных систем характерно для многих муниципальных и государственных учреждений здравоохранения. В качестве примера можно привести автоматизированную систему (АС) «САМСОН». 2. На первоначальном этапе при покупке системы затраты более значительные, а в последующем достаточно недорогое техническое обслуживание. Использование подобных систем характерно для большинства частных учреждений здравоохранения. В качестве примера можно привести АС «Поликлиника» и АС «Стационар». Параллельно частные клиники работают с веб-ресурсом «МЗЗ (Муниципальный заказ)» и на самом первом этапе распределяют выделенные объемы медицинской помощи по страховым медицинским компаниям и статьям затрат. Далее веб-ресурс позволяет скачивать и работать с отчетностью, которая формируется на этом ресурсе на основе загружаемых первичных форм. Также можно работать и рабочей группой специалистов Территориального фонда ОМС, перераспределяя фактические объемы оказанных медицинских услуг между страховыми медицинскими организациями. С 2019 г. частные клиники, уже участвующие в реализации программы ОМС, могут работать в разделе «Реестр медицинских организаций», загружая предложения на плановые периоды. Механизм участия частных клиник в реализации программы ОМС (на примере Краснодарского края) представлен на рисунке. Обсуждение В 2021 г. медицинские организации, как правило, формируют четыре реестра: по трем страховым компаниям и в филиал Территориального фонда ОМС для оплаты лечения инокраевых пациентов. Возможна и другая ситуация: отсутствуют инокраевые пациенты или не получали медицинские услуги, застрахованные в одной из страховых компаний. При подаче реестров на оплату оказанной медицинской помощи за отчетный период массив данных проходит три уровня контроля: в АС (непосредственно сама АС проверяет корректность введенных данных), в отделе автоматического контроля Территориального фонда и непосредственно в страховых медицинских организациях. И только после прохождения третьего уровня контроля медицинские организации получают соответствующие акты медико-экономической экспертизы. Если акт приходит положительный, это означает, что счет-фактура, размещенная в выставляемом реестре, принимается к оплате. В противном случае реестры возвращаются на доработку и могут быть выставлены как дополнительные счета в следующем периоде, но только единожды. Распространенной ошибкой является отклонение счетов по причине превышения сумм в счетах величины муниципального заказа по той или иной страховой компании. В качестве первичной документации, которая позволяет выставлять реестры на оплату медицинских услуг, выступают амбулаторные карты пациентов либо истории болезни. Страховые медицинские организации проверяют именно обоснованность медицинской услуги с позиции оказания медицинской помощи. В случае, если первичная документация содержит не полный пакет необходимых документов, например отсутствует направление при проведении диагностической услуги, на медицинскую организацию налагаются существенные штрафы. Этот фактор в российской практике существенно сдерживает развитие государственно-частного партнерства в данном направлении. Следует отметить и другой сдерживающий фактор: в стоимость услуги не закладывается такой важный экономический показатель, как прибыль. Но существенным преимуществом для частных медицинских клиник выступает тот факт, что большую часть затрат по аренде, обслуживанию оборудования, оплате труда всех категорий персонала можно осуществлять за счет средств ОМС, тем самым увеличивая прибыль от коммерческой деятельности за счет снижения затрат по платным медицинским услугам при неизменных расценках. Важную роль при оценке эффективности финансово-хозяйственной деятельности медицинской организации играет правильное и своевременное формирование муниципального заказа, который предусматривает две категории затрат: основные и прочие. К основным относятся оплата труда, начисления на оплату труда, медикаменты, продукты питания и мягкий инвентарь. К прочим можно отнести дополнительные выплаты и компенсации, услуги связи, транспортные услуги, коммунальные услуги, арендную плату за пользование имуществом, услуги по содержанию имущества, прочие услуги, пособия по социальной помощи населению, прочие расходы, увеличение стоимости основных средств и материальных запасов. Но все формируемые затраты по медицинским услугам в рамках ОМС строго контролируются со стороны Территориального фонда ОМС и со стороны страховых медицинских организаций. В установленные сроки частные клиники, работающие в системе ОМС, обязаны предоставлять ежемесячно отчетность, в частности оперативную кассовую отчетность, отчетность о заработной плате, отчетность по коммунальным услугам и прочие. Страховые медицинские организации запрашивают и проверяют первичную документацию - амбулаторные карты пациентов либо истории болезни. Заключение В результате проведенного исследования был разработан механизм участия частных клиник в реализации программы ОМС (на примере Краснодарского края). За 5-6 мес до начала нового отчетного года частные клиники подают заявление для включения их в Реестр медицинских организаций и собирают пакет документов; в основном это организационно-правовые документы, но есть и экономические. Далее медицинские организации работают с комиссией по разработке Территориальной программы, которая может скорректировать или увеличить объемы, определить стоимость предоставления медицинской помощи для конкретной частной медицинской организации и формируют муниципальный заказ. Параллельно открывается отдельный расчетный счет для работы в системе ОМС. В этот же период заключаются договоры со страховыми компаниями и Территориальным фондом ОМС, осуществляется подключение к защищенной сети VipNet, устанавливается и настраивается АС обработки информации. И только после этого начинается оказание медицинских услуг в рамках программы ОМС. По результатам оказания медицинских услуг формируется отчетность для страховых медицинских организаций и Территориального фонда ОМС, которая подлежит проверке с их стороны в плановом или внеплановом порядке. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I. P. Kovaleva

The Novorossiysk Branch of The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Financial University under the Government of the Russian Federation”

Email: ipk28@yandex.ru

M. S. Strizhak

The Novorossiysk Branch of The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Financial University under the Government of the Russian Federation”


I. A. Zayarnaya

The Novorossiysk Branch of The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Financial University under the Government of the Russian Federation”


References

  1. Частная модель здравоохранения: сильные и слабые стороны. Режим доступа: http://rpp.nashaucheba.ru/docs/index-5320.html (дата обращения 15.06.2021).
  2. Мифы и иллюзии клятвы Гиппократа. Режим доступа: http://dok-zlo.livejournal.com/257484.html (дата обращения 16.06.2021).
  3. Семашко Николай Александрович. Образовательный портал для врачей «Evrica.ru». Режим доступа: https://www.evrika.ru/medical-calendar/18.05.2008/88 (дата обращения 17.06.2021).
  4. Ковалева И. П. К вопросу о взаимодействии частного и общественного интереса в здравоохранении. Приоритетные научные направления: от теории к практике. 2016;32(2):89-97.
  5. Jacobs P., Rapoport J. The Economics of Health and Medical Care. Sudbury. Massachusetts: Jones and Bartlett Publishers; 2004. 438 p.
  6. Leatherman S., Sutherland K. The Quest for Quality in the NHS. A chartbook on quality of care in the UK. Radcliffe Publishing. Oxford, Seattle: The Nuffield Trust; 2005. 183 p.
  7. Sommers B. D., Baicker K., Epstein A. M. Mortality and Access to Care among Adults after State Medicaid Expansions. Boston: Harvard School of Public Health NEJM; 2012. 10 p.
  8. Lunge R. J. Strategic Plan for Vermont Health Reform 2012-2014. State of Vermont: Agency of Administration; 2012. 22 p.
  9. Schultz E. H. Lessons learned in Massachusetts. Harvard Pilgrim Health Care; 2012. 7 p.
  10. Солтман Р. Б., Буссе Р., Моссиалос Э. (ред.). Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения европейских стран. Пер. с англ. М: Издательство «Весь Мир»; 2002.
  11. Зудин А. Б., Ковалева И. П. Участие частных клиник в системе ОМС как фактор развития здравоохранения России. Вестник медицинского института «РЕАВИЗ»: реабилитация, врач и здоровье. 2016;24 (4):104-9.
  12. Ковалева И. П., Зудин А. Б. Актуальные тенденции развития частного сектора здравоохранения: российский и зарубежный опыт. Вестник медицинского института «РЕАВИЗ»: реабилитация, врач и здоровье. 2017;25(1):99-104.
  13. Андреева Е. В., Русакова О. И. Страховая деятельность и ее регулирование на современном страховом рынке. Иркутск: Изд-во БГУЭП; 2015. 160 с.
  14. Зайков С. Н. Проблемы и перспективы реформирования обязательного медицинского страхования. Вестник АГАУ. 2014;3(113):180-5.
  15. Аксёнова ЕИ, Зудин АБ. Маркетинг медицинских организаций: инструменты привлечения и удержания пациентов. Вестник Авиценны. 2020;22(4):548-52. Available from: https://doi.org/10.25005/2074-0581-2020-22-4-548-552
  16. Абубакиров АС, Зудин АБ, Снегирёва ЮЮ. Практика реализации дистанционных образовательных проектов страховыми организациями в рамках обязательного и добровольного медицинского страхования (кейс-стади). Вестник Авиценны. 2019;21(4):577-83. Available from: https://doi.org/10.25005/2074-0581-2019-21-4-577-583

Statistics

Views

Abstract - 14

Cited-By


PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2022 АО "Шико"

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Mailing Address

Address: 105064, Vorontsovo Pole, 12, Moscow

Email: ttcheglova@gmail.com

Phone: +7 (495) 916-29-60

Principal Contact

Tatyana Sheglova
Head of the editorial office
National research Institute of public health named after N. A. Semashko

105064, Vorontsovo Pole st., 12, Moscow


Phone: +7 (495) 916-29-60
Email: redactor@journal-nriph.ru

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies