The results and perspectives of primary health care reforming in Moscow

  • Authors: Kalininskaya A.A.1, Lazarev A.V.1, Allenov A.M.1,2, Merekina M.D.3, Kizeev M.V.1
  • Affiliations:
    1. N. A. Semashko National Research Institute of Public Health
    2. The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” (Sechenov University) of Minzdrav of Russia
    3. The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Peoples' Friendship University of Russia” (RUDN University) of Minobrnauki of Russia
  • Issue: Vol 30, No 2 (2022)
  • Pages: 270-274
  • Section: Articles
  • URL: https://journal-nriph.ru/journal/article/view/880
  • DOI: https://doi.org/10.32687/0869-866X-2022-30-2-270-274
  • Cite item

Abstract


The primary health care is characterized by its directivity to population health, while general practitioner is key figure in its organization and is responsible for assigned population health. The Russian Federation continues to suffer from overspecialization of medical care in outpatient health care. At that, the number of unreasonable visits to medical specialists is too high.The general practitioner, with appropriate training, can appoint patients by 11 specialties and in conditions of municipal polyclinic can undertake up to 81% of visits to medical specialists.The purpose of the study is to evaluate primary health care functioning in Moscow and to formulate proposals for reforming health care, considering development of general medical practices in a metropolis.The study was focused on analysis of morbidity of population of Moscow, on support of out-patient health care with physicians before and after implementation of three-level system of ambulatory polyclinic care, on evaluation of preventive activities of general practitioners and on development of proposals for improving organizational forms of activities with emphasis on health preservation.In the study were applied such methods as statistical, direct observation, sociological. The analysis was applied to forms of federal statistical observation i.e. form № 30 in Moscow and the Russian Federation for 2010-2019. The population sociological surveys concerning satisfaction with medical care were carried out. The research base was Moscow.The analysis demonstrated that results of Moscow health care system reformation is economically effective because of shortage of medical personnel primarily of administrative staff and its rational employment. The reformation results were positively assessed by patients, whose satisfaction with medical care made up to 95.6%.The general practitioner is to be responsible for health status of attached population and is called upon not only to carry out treatment and preventive activities, but also to coordinate organization of medical care of attached population at all stages of its provision.The implementation of general medical practice in conditions of municipality is to calculate complete transition of medical organizations providing out-patient medical care to general medical practice, that will result to certain extent, in reduction of staff positions of medical specialists. It is necessary to expand duties of medical nurse in general practice. The optimal model of joint work of general practitioner with feldsher and medical nurse of general practice. The complex general practice team can include medical registrar.The proposed perspective models permit to implement integrating role of general practitioner and to increase accessibility and efficiency of primary health care.

Full Text

Введение Охрана здоровья населения направлена на развитие профилактики, повышение доступности и качества лечебно-профилактической помощи и более рациональное использование ресурсов здравоохранения. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) отражает направленность на охрану здоровья населения [1-5]. Ключевой фигурой в организации ПМСП является врач общей практики (ВОП), ответственный за здоровье прикрепленного населения. Доля лечебной работы у ВОП должна составлять не более 30-40% [6, 7]. Организация общих врачебных практик (ОВП) повышает эффективность работы врачей-специалистов, определяет интегрированное решение диагностики, лечения и реабилитации пациентов. ВОП решает медико-социальные проблемы пациентов, берет на себя ответственность по проблеме пациента, впервые обратившегося к нему, и при необходимости направляет его к врачам-специалистам [8, 9]. При этом ВОП не может заменить врачей-специалистов в полной мере, в том числе врачей-терапевтов и педиатров как консультантов [10]. В нашей стране остается чрезмерной специализация врачебной помощи в амбулаторном звене здравоохранения, велико число необоснованных посещений врачей-специалистов, которые могут быть выполнены ВОП. В проведенном нами ранее исследовании [11] установлено, что ВОП при соответствующей подготовке осуществляет прием пациентов по 11 специальностям, и экспертным путем определено, что ВОП возможно передать в условиях работы в городской поликлинике 81% посещений от врачей-специалистов, при этом в общей численности врачебных кадров доля ВОП будет составлять 71%. По данным зарубежных авторов, ВОП в состоянии взять на себя от ⅓ до ¼ посещений врачей-специалистов [12]. Реформирование ПМСП в России по принципу внедрения ОВП позволяет сделать вывод о необходимости разработки механизмов реализации реформы ПМСП на основе системного анализа деятельности ОВП в условиях города. Цель исследования - на основе оценки результатов деятельности ПМСП в Москве разработать предложения по реформированию здравоохранения с учетом развития ОВП в условиях мегаполиса. Задачи - изучить обеспеченность врачами амбулаторного звена здравоохранения до и после внедрения трехуровневой системы амбулаторно-поликлинической помощи в Москве, дать оценку профилактической работы ВОП, разработать предложения по совершенствованию организационных форм работы ПМСП с акцентом на внедрение ОВП и здоровьесбережение населения. Материалы и методы Использованы методы статистический, непосредственного наблюдения, социологический. Проанализированы формы федерального статистического наблюдения ф. № 30 в Москве и в РФ за период 2010-2019 гг. Проведены социологические опросы населения об удовлетворенности медицинской помощью. Базой исследования был город Москва, крупнейший по численности населения (12 615 тыс.) город России и ее субъект, который по этому показателю входит в первую десятку городов мира. Результаты исследования Приказ Минздрава Российской Федерации от 29.12.2012 № 1706 «Об утверждении методических рекомендаций по разработке органами исполнительной власти субъектов РФ планов мероприятий („дорожных карт“)» 5 регламентировал трехуровневую систему оказания медицинской помощи. С целью реализации приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 20.01.2012 № 38 «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению города Москвы» 6 в Москве внедрена трехуровневая система амбулаторно-поликлинической помощи населению мегаполиса. Разработан и утвержден перечень медицинских организаций первого и второго уровней, а также положения об организации их деятельности, утвержден порядок взаимодействия городских медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях (МОАУ), и амбулаторных центров в условиях трехуровневой системы оказания амбулаторно-поликлинической помощи. В новой организационной схеме сохранен основополагающий территориально-участковый принцип медицинского обслуживания. Внедрено подушевое финансирование в деятельность московских поликлиник, осуществлена информатизация столичного здравоохранения. В системе оказания ПМСП населению в МОАУ г. Москвы были организованы отделения неотложной медицинской помощи (НМП), дневные стационары (ДС) и стационары на дому (СД), получили активное развитие ОВП на первом уровне оказания амбулаторно-поликлинической помощи. ps202202.4htm00059.jpg Проведенный нами анализ кадровой обеспеченности ПМСП до и после реструктуризации в г. Москве показал рост числа ВОП за период 2010-2019 гг. в 193 раза (см. таблицу). Обеспеченность ВОП в Москве за 10 лет наблюдения возросла с 0,01 до 2,47 на 10 тыс. населения, при этом численность врачей-терапевтов участковых уменьшилась в 4,1 раза, а обеспеченность в 2019 г. составляла 0,92 на 10 тыс. населения (в 2010 г. - 4,1). Поскольку ВОП осуществляет прием пациентов по смежным специальностям, то в Москве за этот период снизилась обеспеченность врачами-специалистами с 25,8 до 18,77 на 10 тыс. населения. Позитивным результатом реформирования можно считать сокращение управленческих кадров с 1,87 до 0,74 на 10 тыс. населения. В РФ в 2019 г. этот показатель составил 1,46o/oooo. Проведенное реформирование позволило сократить обеспеченность врачебными кадрами в МОАУ за период анализа с 32,9 до 24,1 на 10 тыс. населения. Всего обеспеченность врачами в Москве также снизилась с 57,18 до 47,53o/oooo. В РФ показатель обеспеченности врачами в 2019 г. была выше (49,4o/oooo), при этом численность ВОП в РФ ниже, чем в Москве (0,85 и 2,47o/oooo соответственно), а штатная численность руководителей медицинских организаций и их заместителей выше (1,46 и 0,74o/oooo) соответственно. Проведенное реформирование является позитивным в силу того, что активное внедрение ВОП позволило снизить необоснованную посещаемость к врачам-специалистам, появился врач, ответственный за здоровье пациента, за профилактику и здоровый образ жизни (ЗОЖ). Организация портала предварительной записи к врачам в поликлинику позволила снизить затраты времени пациентов на ожидание приема врача. Результаты социологических опросов населения в двух административных округах г. Москвы (опрошено 452 пациента) показали, что после реорганизации (2018) были удовлетворены оказанием амбулаторно-поликлинической помощи 95,6% респондентов, удовлетворены не полностью 2,7% и не удовлетворены 1,7% [13]. В целом трехуровневая система оказания медицинской помощи в г. Москве является экономически эффективной в связи с сокращением врачебных кадров, в первую очередь управленческого звена, и рациональным их использованием, при этом активное развитие получила ОВП. В ранее проведенном нами исследовании [11] научно обоснованы перспективные организационные модели ОВП в условиях города. Модели различаются формами работы ОВП: Модель 1 - организуется предварительный самостоятельный прием пациентов медицинской сострой врача общей практики (МСВОП). Модель 2 - осуществляется прием пациентов МСВОП совместно с ВОП. Модель 3 - доврачебный предварительный прием пациентов фельдшером и МСВОП. Модель 4 - комплексная бригада ВОП может включать медицинского регистратора. Эти формы работы следует реализовывать в мегаполисе в условиях широкого перехода на ОВП. Оплата труда ВОП должна стимулировать его координирующую деятельность и осуществляться по контракту. Система оплаты труда ВОП должна также ориентировать на повышение качества и объема оказания специализированной медицинской помощи по смежным специальностям. Профилактическая работа с населением должна носить активный характер и находиться под контролем ВОП, ответственных за здоровье пациентов. Деятельность центров, отделений и кабинетов медицинской профилактики и центров здоровья (ЦЗ) должна строиться в условиях четкой преемственности с работой ВОП, с другими структурными подразделениями, ответственными за профилактическую работу. Система медицинской профилактики Москвы включает ГБУЗ Центр медицинской профилактики Департамента здравоохранения (ЦМП ДЗ) г. Москвы, 58 отделений и 224 кабинета медицинской профилактики, 62 ЦЗ. Обсуждение ВОП должны нести ответственность за здоровье прикрепленного населения и не только осуществлять лечебную и профилактическую работу, но и координировать ее организацию на всех этапах оказания медицинской помощи населению, при этом ВОП не должен в полной мере заменить врачей-специалистов, в том числе терапевтов и педиатров. ВОП следует решать медико-социальные проблемы пациента. ВОП необходимо определять наиболее эффективные маршруты движения прикрепленных пациентов, участвовать в планировании медицинской помощи на разных этапах ее оказания, обеспечивать преемственность лечения и реабилитации пациентов. ВОП должен нести ответственность за здоровье пациента, координировать профилактическую работу при участии среднего медицинского персонала, а также осуществлять преемственность со структурными подразделениями медицинских организаций и других структур, участвующих в профилактической работе. Внедрение ОВП в условиях города должно предполагать полный переход МОАУ на ОВП, что приведет в определенной мере к сокращению штатных должностей врачей-специалистов. Необходимо расширение должностных обязанностей МСВОП, рекомендуемое соотношение ВОП и МСВОП - 1 : 2. Оптимальной моделью работы ОВП является работа ВОП с фельдшером и МСВОП. Комплексная бригада ОВП может включать медрегистратора. Заключение Реорганизация ПМСП по принципу ОВП должна осуществляться как составная часть реформирования всей системы здравоохранения. Переход на трехуровневую систему оказания амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению в Москве определил востребованность ОВП. Результаты реформирования экономически эффективны в связи с сокращением врачебных кадров и рациональным их использованием. Результаты реформирования позитивно оценены пациентами, удовлетворенность медицинской помощью составила 95,6%. ОВП решает вопросы интегрального видения проблем пациентов с самых первых контактов с системой здравоохранения. Внедрение ОВП улучшает доступность медицинской помощи населению, способствует раннему выявлению заболеваемости, формированию ЗОЖ и здоровьесбережению населения. Главными задачами ОВП являются объединение усилий различных ведомств для создания системы охраны здоровья населения на уровне небольшой и компактно проживающей группы населения, а также осуществление мероприятий по первичной профилактике заболеваний. Государственная политика в области здоровьесбережения населения должна решаться с позиций межведомственного сотрудничества по охране здоровья населения, с участием профилактических структур и учреждений общества. Реализуемые в России государственные меры и управленческие решения на уровне субъектов РФ должны обеспечивать приоритетность ПМСП и внедрение ОВП, создавая при этом у врачей первичного звена, в том числе у ВОП, достаточные стимулы для повышения ответственности за охрану здоровья прикрепленного населения. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. A. Kalininskaya

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: akalininskya@yandex.ru

A. V. Lazarev

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health


A. M. Allenov

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health; The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” (Sechenov University) of Minzdrav of Russia


M. D. Merekina

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Peoples' Friendship University of Russia” (RUDN University) of Minobrnauki of Russia


M. V. Kizeev

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health


References

  1. Бальзамова Л. А. Эффективность использования ресурсов здравоохранения в амбулаторно-поликлинических учреждениях. М.; 2004. 26 с.
  2. Комаров Ю. М. Опыт здравоохранения отдельных стран: что может быть полезно для России? Режим доступа: https://nacmedpalata.ru/?action=show&id=278
  3. Хабриев Р. У., Линденбратен А. Л., Комаров Ю. М. Стратегия охраны здоровья населения как основа социальной политики государства. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2014;(3):3-5. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=21859312
  4. Щепин В. О., Расторгуева Т. И., Проклова Т. Н., Карпова О. Б. Исторический контекст изучения проблемы управления человеческими ресурсами в здравоохранении. История науки и техники. 2014;(11):63-72. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=22737956
  5. Шляфер С. И. Оказание стационарной медицинской помощи лицам трудоспособного возраста в Российской Федерации. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2021;29(2):238-44. Режим доступа: https://www.elibrary.ru/item.asp?id=45640563
  6. Комаров Ю. М. Первичная медико-санитарная помощь: какой она должна быть? Здравоохранение. 2008;(5):19-28. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=10438877
  7. Денисов И. Н. Развитие общей врачебной практики в России: состояние, проблемы и перспективы. Здравоохранение. 2010;(9):155-64. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=22908093
  8. Groenewegen P. P., Dourgnon P., Greb S., et al. Strengthening weak primary care systems: Steps towards stronger primary care in selected Western and Eastern European countries. Health Policy. 2013 Nov;113(1-2):170-9. doi: 10.1016/j.healthpol.2013.05.024
  9. Vertakova J., Vlasova O. Problems and trends of Russian health care development: 21st Intermational Economics Conference, IECS 2014, 16-17 May 2014, Sibiu, Romania. Proс. Econom. Fin. 2014;(16):34-9.
  10. Калининская А. А., Дзугаев А. К., Чижикова Т. В. Кадровая политика в здравоохранении Российской Федерации. Здравоохранение. 2009;(5):11-4. Режим доступа: https://elibrary.ru/contents.asp?id=33835184
  11. Калининская А. А., Гаджиева Л. А., Мерекина М. Д., Бальзамова Л. А., Кашина О. А., Максимова Л. Г. Расчет объемов труда и потребность во врачах общей практики в условиях города. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2020;(7-8):47-53. doi: 10.26347/1607-2502202007-08047-053
  12. Всемирная организация здравоохранения. Информационный бюллетень. Социальные аспекты здоровья населения. 2019;65(3):12. Режим доступа: https://elibrary.ru/item.asp?id=38572642
  13. Серов Д. В. Научное обоснование совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи взрослому населению г. Москвы. М.; 2019. 26 с.

Statistics

Views

Abstract - 17

Cited-By


PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2022 АО "Шико"

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Mailing Address

Address: 105064, Vorontsovo Pole, 12, Moscow

Email: ttcheglova@gmail.com

Phone: +7 (495) 916-29-60

Principal Contact

Tatyana Sheglova
Head of the editorial office
National research Institute of public health named after N. A. Semashko

105064, Vorontsovo Pole st., 12, Moscow


Phone: +7 (495) 916-29-60
Email: redactor@journal-nriph.ru

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies