Full Text

Введение Рак предстательной железы (РПЖ), по данным за 2018 г., - вторая по заболеваемости злокачественная опухоль у мужчин и четвертая среди всех видов злокачественных новообразований в мире 24. Лучевая терапия (ЛТ) играет важную роль в лечении больных РПЖ. Правильное выполнение рабочих процессов ЛТ зависит от уровня понимания специалистами принципов медицинской физики, радиобиологии, радиационной безопасности, дозиметрии, планирования ЛТ, моделирования и комбинирования ЛТ с другими методами лечения. Каждый этап ЛТ - от планирования до непосредственного выполнения - требует контроля качества [1]. Предоставление медицинской помощи в соответствии с установленными стандартами качества важно для достижения наилучших результатов лечения [2, 3]. С целью повышения качества разрабатываются и обновляются клинические рекомендации, хотя степень распространенности среди медицинских организаций и информированности врачей о новых рекомендация не всегда отражает соблюдение приверженности современным алгоритмам лечения в реальной онкологической практике [4]. Показатели медицинской деятельности могут быть изучены путем применения критериев оценки качества (КОК), или индикаторов качества, классифицируемых на основании концепции А. Донабедиана следующим образом: а) показатели структуры; б) показатели процессов [5]; в) показатели исходов. Кроме того, комплексная оценка качества медицинской помощи должна отражать следующие аспекты: уровень безопасности, доступность, эффективность, пациентоориентированность и непредвзятость [6]. Все перечисленные аспекты вопросов качества распространяются на организацию ЛТ пациентов, страдающих РПЖ. Показатели КОК ЛТ могут быть абсорбированы в цифровые «регистры качества» или «озерные и/или облачные хранилища», в том числе в процессе специализированных и/или так называемых динамических аудитов. Под динамическим клиническим аудитом авторы данной публикации понимают организацию процессов непрерывного, полностью или частично автоматизированного контроля качества путем создания и записи пластичных во времени цифровых «слепков» текущей практики, использования элементов скоростной аналитической обработки и предоставления обратной связи в реальном времени. Этот новый вид цифрового аудита и коррекции ошибок постепенно становится реальностью [7]. На данном этапе развития науки радиационная онкология успешнее, чем другие методы диагностики и специализированного противоопухолевого лечения, поддается компьютеризации, т. к. характеристики лучевых методов имеют конкретное, сравнительно легко измеряемое физико-математическое выражение. Таким образом, отделения ЛТ могут стать флагманами в освоении технологий автоматизированного цифрового контроля качества лечения. Вместе с тем для реализации на практике цифровых систем контроля качества важно продумать наборы оптимальных критериев оценок качества, провести алгоритмизацию и автоматизацию процессов поиска и отбора индикаторов, способов анализа медицинской деятельности, создать многомерную иерархическую систему таких алгоритмизированных процессов, в которой как иерархии, так и алгоритмы непрерывно меняются в зависимости от свойств окружающего информационного контура, и т. д. Однако необходимо подчеркнуть, что такие инновационные подходы клинической онкоинформатики остаются малоизученными и труднореализуемыми в повседневном здравоохранении. Таким образом, данный обзор касается вполне реалистичного этапа сценария разработки представленной концепции и посвящен поиску КОК ЛТ больных со злокачественными новообразованиями на примере РПЖ. Материалы и методы Поиск источников научный литературы проводили с использованием базы данных PubMed и системы Google. В запросах применялись следующие термины: «качество медицинской помощи», «критерии оценки качества», «индикаторы» «рак предстательной железы» и «лучевая терапия». Результаты В большинстве исследований для отбора КОК применяются варианты метода Delphi [8-10]. Этот метод заключается в достижении консенсуса по КОК путем выполнения раундов анкетирования. В-классическом понимании процедура Delphi предполагает выполнение 2-4 раундов ранжирования по значимости возможных КОК группой экспертов [11]. Итеративный процесс отбора клинических критериев заключается в том, что последующие раунды основываются на результатах предыдущего раунда [12, 13]. Варианты модифицированного метода Delphi обычно включают проведение не менее одного очного консилиума [11]. Канадские ученые опубликовали особенно интересные результаты разработки КОК для оценки качества ЛТ пациентов с местно-распространенным РПЖ [11]. Рабочие этапы разработки включали обзор литературы, создание комитета по управлению принципами поликритериального отбора, проведение двух раундов по ранжированию возможных КОК. На этапе обзора научной литературы было идентифицировано 56 потенциальных индикаторов и один КОК был рекомендован группой исследователей. Все КОК распределили на пять классов: •обследования пациентов и анализа клинических случаев до начала ЛТ; •брахитерапии; •дистанционной ЛТ; •андрогенной депривации; •наблюдения. После 2 раундов процедур Delphi были гармонизированы 25 индикаторов, отражающих КОК по всем аспектам применения ЛТ локализованного РПЖ (табл. 1) [11]. Непременным условием дальнейшего совершенствования перечисленных КОК ЛТ, в том числе путем применения технологии Delphi, является поиск коррелятов оцениваемых параметров с индикаторами исходов у пациентов. В оценках качества большая роль принадлежит адекватной регистрации сведений о проведенном лечении. Способы регистрации предоставленной радиотерапии и их качество изучались в работе Y. Y. Soon и соавт. [14]. Авторы обратили внимание на характеристики качества медицинских записей о ЛТ РПЖ, проводимой в рамках рандомизированных контролируемых исследований. Была выявлена значительная вариабельность в качестве регистрации сведений о ЛТ РПЖ, хотя в 97% изученных случаев проведения клинических исследований отмечался адекватный уровень регистрации объемов целевого лучевого воздействия, в 30% клинических исследований отмечено удовлетворительное качество регистрации соблюдения ограничений лучевого воздействия на органы риска, симуляции процедур и техники ЛТ, наличие или отсутствие отклонений от запланированной программы ЛТ. В 40% клинических исследований выявлен удовлетворительный уровень регистрации не менее 7 критериев (табл. 2) [14]. С точки зрения контроля медицинской деятельности в клинических исследованиях и в повседневной практике большое значение отводится документированию и отчетности по соблюдению процессов обеспечения качества ЛТ. Убедительно доказано, что девиация от утвержденных процедур поддержания качества ЛТ приводит к статистически значимому снижению общей выживаемости пациентов (отношение рисков смертельного исхода 1,74; 95% доверительный интервал = 1,28-2,35; р < 0,001) [15]. Исследователи из Сингапура подчеркивают необходимость разработки согласительных рекомендаций по стандартизации форм отчетности по ЛТ РПЖ с целью уменьшения вариабельности в качестве сведений, отражающих характеристики проведенной ЛТ РПЖ [14]. Подразделения ЛТ подвергаются регулярному аудиту. В Европе внедрены стандарты ЛТ (European Council Basic Safety Standards Directive (BSSD), 2013/59/Euratom), включающие проведение специализированных аудитов в качестве обязательного условия аккредитации и сертификации работы радиологических отделений [16, 17]. При этом оценка качества планирования ЛТ становится решающим в поддержании гарантий достижения хороших результатов лечения. Количественные и/или качественные измерения процедур планирования ЛТ обсуждались на 3rd Physics ESTRO Workshop, состоявшемся в Будапеште в октябре 2019 г. [18]. Качество процедур планирования ЛТ обычно оценивается путем расчетов распределения доз в системе планирования лечения. Оценка трехмерного распределения доз представляет определенные трудности [18]. Иногда сложно полностью рассчитать пространственные параметры и учесть индивидуальные клинико-демографические характеристики пациента. Растет необходимость в стандартизации и проведении постоянной регистрации больших данных повседневной практики в целях установления корреляций между клиническими показателями и исходами ЛТ. Рассчитываемое распределение доз не всегда точно соответствует дозе облучения, которую получает опухоль, поскольку существует степень неопределенности, обусловленная такими факторами, как индивидуальные анатомические особенности, естественные дыхательные движения и др. [19, 20]. Анализ распределения доз часто основывается на дозо-объемных гистограммах (ДОГ). ДОГ трансформирует трехмерные показатели в двухмерную систему (доза и объем) с потерей информации о пространственном распределении. Требуется применение специальных подходов к анализу распределения лучевой нагрузки [18]. ДОГ также служат основной для оценки токсичности, вероятности достижения контроля над опухолевым процессом и риска развития осложнений при воздействии на здоровые ткани. Показатели, полученные на основе ДОГ, также применяются для объективного количественного и качественного анализа распределения дозы при целевом лучевом воздействии [21]. Недавно предложено применять текстурный анализ для характеристики пространственного распределения доз. Такой подход получил название «дозиомика» и является мощным инструментом изучения пространственного распределения интенсивности пикселей/вокселей в изображении посредством идентификации корреляций паттернов и вокселей [22-24]. Персонализация оценок качества путем применения технологий аналитической обработки больших данных и искусственного интеллекта будет способствовать установлению корреляций качества распределения доз с клиническими исходами у пациентов [18]. Надежность ЛТ также подлежит изучению путем применения ряда инструментов. Оцениваются: охват цели (опухолевых тканей) и возможности по уменьшению воздействия на органы риска; определяются адекватность границ вокруг клинического целевого объема воздействия и риски поражения чувствительных органов с целью генерирования таких показателей, как планируемый целевой объем и планируемый объем воздействия на органы риска [18]. Предложено несколько стратегий для определения в расчетах перечисленных параметров [1, 18]. Обсуждение Существуют различные критерии оценки качества ЛТ для контроля всего целостного процесса - от этапов компьютеризированного планирования до выполнения лучевого воздействия и последующего наблюдения с регистрацией параметров эффективности и безопасности (побочные эффекты и осложнения). Кроме того, как показано в данном обзоре, для эффективного контроля качества имеет значение приверженность установленным протоколам регистрации переменных и их стандартизация. Информационные системы пациент-ориентированного обеспечения качества ЛТ должны включать оценку индивидуальных клинико-демографических характеристик пациента (возраст, распространенность опухолевого процесса, биологические индикаторы и т. д.), медицинской деятельности сотрудников и контрольных показателей функционирования оборудования [2]. Автоматизация регистрации данных может привести к улучшению качества сведений, абсорбированных в цифровые хранилища. На этапах планирования ЛТ определяются характеристики: цифровые показатели распределения доз и дозовой нагрузки; надежность спланированной программы и сложность плана ЛТ. Для отбора КОК ЛТ при РПЖ в представленных в литературе описаниях зарубежных научных исследований зачастую применяется метод Delphi или ее модификация. Такой подход основан на привлечении группы экспертов/ключевых лидеров мнения к процедурам определения значимых КОК. Использование опыта применения технологии Delphi может стать важнейшим моментом в разработке национальных клинических рекомендаций, включающих список ключевых КОК медицинской помощи пациентам, страдающим РПЖ и другими онкологическими заболеваниями. Основной задачей организации внутреннего и внешнего контроля качества является повсеместное обеспечение пациентов наиболее совершенной, инновационной и эффективной онкологической помощью. В этой связи в рамках улучшения контроля качества, несомненно, оказывается первостепенным определение корреляций протоколов ЛТ (планирования и выполнения), а также других видов противоопухолевого лечения с исходами у онкологических пациентов путем применения методов доказательной медицины. Определяющими в установлении подобных корреляций являются медицинские данные, регистрируемые в клинической практике. Современный уровень организации контроля качества ЛТ должен включать применение вычислительного моделирования исходов (польза и лучевая токсичность) на основании решения задач по оценке взаимодействия переменных и постоянных величин, принадлежащих следующим математическим множествам: индивидуальные генетические биомаркеры, клинические и физические параметры. Такие взаимодействия приводят к развитию сложных радиационно-индуцированных явлений, как правило, нелинейного характера [1]. Это определенным образом затрудняет развитие радиационной информатики с использованием традиционных аналитических методов и требует более широкого применения технологий машинного обучения, нейрональных сетей, включая сети с прямой связью; принципов создания многомерных комплексных корреляционных матриксов. Учитывая математические аспекты и физическую природу ЛТ, представляется целесообразным включать в экспертные комитеты по отбору КОК на основе технологии Delphi или других методов, одобренных на законодательном уровне, лидеров мнений в области клинической онкоинформатики и специалистов технических отраслей. Эффективное взаимодействие практикующих врачей-радиологов, онкологов-клиницистов и представителей смежных дисциплин в единой онкологической сети гарантирует достижение серьезного прогресса в совершенствовании критериев и способов оценки качества ЛТ. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

D. A. Andreev

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

Email: andreevda@zdrav.mos.ru

A. A. Zavyalov

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

References

Statistics