Полный текст

Введение Рак предстательной железы (РПЖ), по данным за 2018 г., - вторая по заболеваемости злокачественная опухоль у мужчин и четвертая среди всех видов злокачественных новообразований в мире 24. Лучевая терапия (ЛТ) играет важную роль в лечении больных РПЖ. Правильное выполнение рабочих процессов ЛТ зависит от уровня понимания специалистами принципов медицинской физики, радиобиологии, радиационной безопасности, дозиметрии, планирования ЛТ, моделирования и комбинирования ЛТ с другими методами лечения. Каждый этап ЛТ - от планирования до непосредственного выполнения - требует контроля качества [1]. Предоставление медицинской помощи в соответствии с установленными стандартами качества важно для достижения наилучших результатов лечения [2, 3]. С целью повышения качества разрабатываются и обновляются клинические рекомендации, хотя степень распространенности среди медицинских организаций и информированности врачей о новых рекомендация не всегда отражает соблюдение приверженности современным алгоритмам лечения в реальной онкологической практике [4]. Показатели медицинской деятельности могут быть изучены путем применения критериев оценки качества (КОК), или индикаторов качества, классифицируемых на основании концепции А. Донабедиана следующим образом: а) показатели структуры; б) показатели процессов [5]; в) показатели исходов. Кроме того, комплексная оценка качества медицинской помощи должна отражать следующие аспекты: уровень безопасности, доступность, эффективность, пациентоориентированность и непредвзятость [6]. Все перечисленные аспекты вопросов качества распространяются на организацию ЛТ пациентов, страдающих РПЖ. Показатели КОК ЛТ могут быть абсорбированы в цифровые «регистры качества» или «озерные и/или облачные хранилища», в том числе в процессе специализированных и/или так называемых динамических аудитов. Под динамическим клиническим аудитом авторы данной публикации понимают организацию процессов непрерывного, полностью или частично автоматизированного контроля качества путем создания и записи пластичных во времени цифровых «слепков» текущей практики, использования элементов скоростной аналитической обработки и предоставления обратной связи в реальном времени. Этот новый вид цифрового аудита и коррекции ошибок постепенно становится реальностью [7]. На данном этапе развития науки радиационная онкология успешнее, чем другие методы диагностики и специализированного противоопухолевого лечения, поддается компьютеризации, т. к. характеристики лучевых методов имеют конкретное, сравнительно легко измеряемое физико-математическое выражение. Таким образом, отделения ЛТ могут стать флагманами в освоении технологий автоматизированного цифрового контроля качества лечения. Вместе с тем для реализации на практике цифровых систем контроля качества важно продумать наборы оптимальных критериев оценок качества, провести алгоритмизацию и автоматизацию процессов поиска и отбора индикаторов, способов анализа медицинской деятельности, создать многомерную иерархическую систему таких алгоритмизированных процессов, в которой как иерархии, так и алгоритмы непрерывно меняются в зависимости от свойств окружающего информационного контура, и т. д. Однако необходимо подчеркнуть, что такие инновационные подходы клинической онкоинформатики остаются малоизученными и труднореализуемыми в повседневном здравоохранении. Таким образом, данный обзор касается вполне реалистичного этапа сценария разработки представленной концепции и посвящен поиску КОК ЛТ больных со злокачественными новообразованиями на примере РПЖ. Материалы и методы Поиск источников научный литературы проводили с использованием базы данных PubMed и системы Google. В запросах применялись следующие термины: «качество медицинской помощи», «критерии оценки качества», «индикаторы» «рак предстательной железы» и «лучевая терапия». Результаты В большинстве исследований для отбора КОК применяются варианты метода Delphi [8-10]. Этот метод заключается в достижении консенсуса по КОК путем выполнения раундов анкетирования. В-классическом понимании процедура Delphi предполагает выполнение 2-4 раундов ранжирования по значимости возможных КОК группой экспертов [11]. Итеративный процесс отбора клинических критериев заключается в том, что последующие раунды основываются на результатах предыдущего раунда [12, 13]. Варианты модифицированного метода Delphi обычно включают проведение не менее одного очного консилиума [11]. Канадские ученые опубликовали особенно интересные результаты разработки КОК для оценки качества ЛТ пациентов с местно-распространенным РПЖ [11]. Рабочие этапы разработки включали обзор литературы, создание комитета по управлению принципами поликритериального отбора, проведение двух раундов по ранжированию возможных КОК. На этапе обзора научной литературы было идентифицировано 56 потенциальных индикаторов и один КОК был рекомендован группой исследователей. Все КОК распределили на пять классов: •обследования пациентов и анализа клинических случаев до начала ЛТ; •брахитерапии; •дистанционной ЛТ; •андрогенной депривации; •наблюдения. После 2 раундов процедур Delphi были гармонизированы 25 индикаторов, отражающих КОК по всем аспектам применения ЛТ локализованного РПЖ (табл. 1) [11]. Непременным условием дальнейшего совершенствования перечисленных КОК ЛТ, в том числе путем применения технологии Delphi, является поиск коррелятов оцениваемых параметров с индикаторами исходов у пациентов. В оценках качества большая роль принадлежит адекватной регистрации сведений о проведенном лечении. Способы регистрации предоставленной радиотерапии и их качество изучались в работе Y. Y. Soon и соавт. [14]. Авторы обратили внимание на характеристики качества медицинских записей о ЛТ РПЖ, проводимой в рамках рандомизированных контролируемых исследований. Была выявлена значительная вариабельность в качестве регистрации сведений о ЛТ РПЖ, хотя в 97% изученных случаев проведения клинических исследований отмечался адекватный уровень регистрации объемов целевого лучевого воздействия, в 30% клинических исследований отмечено удовлетворительное качество регистрации соблюдения ограничений лучевого воздействия на органы риска, симуляции процедур и техники ЛТ, наличие или отсутствие отклонений от запланированной программы ЛТ. В 40% клинических исследований выявлен удовлетворительный уровень регистрации не менее 7 критериев (табл. 2) [14]. С точки зрения контроля медицинской деятельности в клинических исследованиях и в повседневной практике большое значение отводится документированию и отчетности по соблюдению процессов обеспечения качества ЛТ. Убедительно доказано, что девиация от утвержденных процедур поддержания качества ЛТ приводит к статистически значимому снижению общей выживаемости пациентов (отношение рисков смертельного исхода 1,74; 95% доверительный интервал = 1,28-2,35; р < 0,001) [15]. Исследователи из Сингапура подчеркивают необходимость разработки согласительных рекомендаций по стандартизации форм отчетности по ЛТ РПЖ с целью уменьшения вариабельности в качестве сведений, отражающих характеристики проведенной ЛТ РПЖ [14]. Подразделения ЛТ подвергаются регулярному аудиту. В Европе внедрены стандарты ЛТ (European Council Basic Safety Standards Directive (BSSD), 2013/59/Euratom), включающие проведение специализированных аудитов в качестве обязательного условия аккредитации и сертификации работы радиологических отделений [16, 17]. При этом оценка качества планирования ЛТ становится решающим в поддержании гарантий достижения хороших результатов лечения. Количественные и/или качественные измерения процедур планирования ЛТ обсуждались на 3rd Physics ESTRO Workshop, состоявшемся в Будапеште в октябре 2019 г. [18]. Качество процедур планирования ЛТ обычно оценивается путем расчетов распределения доз в системе планирования лечения. Оценка трехмерного распределения доз представляет определенные трудности [18]. Иногда сложно полностью рассчитать пространственные параметры и учесть индивидуальные клинико-демографические характеристики пациента. Растет необходимость в стандартизации и проведении постоянной регистрации больших данных повседневной практики в целях установления корреляций между клиническими показателями и исходами ЛТ. Рассчитываемое распределение доз не всегда точно соответствует дозе облучения, которую получает опухоль, поскольку существует степень неопределенности, обусловленная такими факторами, как индивидуальные анатомические особенности, естественные дыхательные движения и др. [19, 20]. Анализ распределения доз часто основывается на дозо-объемных гистограммах (ДОГ). ДОГ трансформирует трехмерные показатели в двухмерную систему (доза и объем) с потерей информации о пространственном распределении. Требуется применение специальных подходов к анализу распределения лучевой нагрузки [18]. ДОГ также служат основной для оценки токсичности, вероятности достижения контроля над опухолевым процессом и риска развития осложнений при воздействии на здоровые ткани. Показатели, полученные на основе ДОГ, также применяются для объективного количественного и качественного анализа распределения дозы при целевом лучевом воздействии [21]. Недавно предложено применять текстурный анализ для характеристики пространственного распределения доз. Такой подход получил название «дозиомика» и является мощным инструментом изучения пространственного распределения интенсивности пикселей/вокселей в изображении посредством идентификации корреляций паттернов и вокселей [22-24]. Персонализация оценок качества путем применения технологий аналитической обработки больших данных и искусственного интеллекта будет способствовать установлению корреляций качества распределения доз с клиническими исходами у пациентов [18]. Надежность ЛТ также подлежит изучению путем применения ряда инструментов. Оцениваются: охват цели (опухолевых тканей) и возможности по уменьшению воздействия на органы риска; определяются адекватность границ вокруг клинического целевого объема воздействия и риски поражения чувствительных органов с целью генерирования таких показателей, как планируемый целевой объем и планируемый объем воздействия на органы риска [18]. Предложено несколько стратегий для определения в расчетах перечисленных параметров [1, 18]. Обсуждение Существуют различные критерии оценки качества ЛТ для контроля всего целостного процесса - от этапов компьютеризированного планирования до выполнения лучевого воздействия и последующего наблюдения с регистрацией параметров эффективности и безопасности (побочные эффекты и осложнения). Кроме того, как показано в данном обзоре, для эффективного контроля качества имеет значение приверженность установленным протоколам регистрации переменных и их стандартизация. Информационные системы пациент-ориентированного обеспечения качества ЛТ должны включать оценку индивидуальных клинико-демографических характеристик пациента (возраст, распространенность опухолевого процесса, биологические индикаторы и т. д.), медицинской деятельности сотрудников и контрольных показателей функционирования оборудования [2]. Автоматизация регистрации данных может привести к улучшению качества сведений, абсорбированных в цифровые хранилища. На этапах планирования ЛТ определяются характеристики: цифровые показатели распределения доз и дозовой нагрузки; надежность спланированной программы и сложность плана ЛТ. Для отбора КОК ЛТ при РПЖ в представленных в литературе описаниях зарубежных научных исследований зачастую применяется метод Delphi или ее модификация. Такой подход основан на привлечении группы экспертов/ключевых лидеров мнения к процедурам определения значимых КОК. Использование опыта применения технологии Delphi может стать важнейшим моментом в разработке национальных клинических рекомендаций, включающих список ключевых КОК медицинской помощи пациентам, страдающим РПЖ и другими онкологическими заболеваниями. Основной задачей организации внутреннего и внешнего контроля качества является повсеместное обеспечение пациентов наиболее совершенной, инновационной и эффективной онкологической помощью. В этой связи в рамках улучшения контроля качества, несомненно, оказывается первостепенным определение корреляций протоколов ЛТ (планирования и выполнения), а также других видов противоопухолевого лечения с исходами у онкологических пациентов путем применения методов доказательной медицины. Определяющими в установлении подобных корреляций являются медицинские данные, регистрируемые в клинической практике. Современный уровень организации контроля качества ЛТ должен включать применение вычислительного моделирования исходов (польза и лучевая токсичность) на основании решения задач по оценке взаимодействия переменных и постоянных величин, принадлежащих следующим математическим множествам: индивидуальные генетические биомаркеры, клинические и физические параметры. Такие взаимодействия приводят к развитию сложных радиационно-индуцированных явлений, как правило, нелинейного характера [1]. Это определенным образом затрудняет развитие радиационной информатики с использованием традиционных аналитических методов и требует более широкого применения технологий машинного обучения, нейрональных сетей, включая сети с прямой связью; принципов создания многомерных комплексных корреляционных матриксов. Учитывая математические аспекты и физическую природу ЛТ, представляется целесообразным включать в экспертные комитеты по отбору КОК на основе технологии Delphi или других методов, одобренных на законодательном уровне, лидеров мнений в области клинической онкоинформатики и специалистов технических отраслей. Эффективное взаимодействие практикующих врачей-радиологов, онкологов-клиницистов и представителей смежных дисциплин в единой онкологической сети гарантирует достижение серьезного прогресса в совершенствовании критериев и способов оценки качества ЛТ. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Д. А. Андреев

ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: andreevda@zdrav.mos.ru

А. А. Завьялов

ГБУ города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Список литературы

Статистика