Full Text

Введение Концепция детерминанты здоровья направлена на реализацию мероприятий по снижению распространенности патологических состояний, повышение эффективности профилактики и здоровьесбережение населения [1]. Важным источником экономического развития является человеческий капитал и здоровьесбережение трудового потенциала, а значимым аспектом его - здоровьесбережение лиц позднего трудоспособного возраста, накопивших богатый опыт трудовой, в том числе творческой, деятельности [2]. Необходимо использование знаний и умений, накопленных людьми старшего поколения. В результате политики эйджизма для лиц позднего трудоспособного возраста тормозится развитие не только конкретного индивида, но и самого общества. В соответствии с вступившим в силу в январе 2019 г. ФЗ № 350 на 5 лет увеличивается возраст выхода на пенсию для россиян: для мужчин с 60 до 65 лет, для женщин с 55 до 60 лет 43, что требует внедрения организационных технологий здоровьесбережения, жизненного и трудового потенциала для лиц позднего трудоспособного возраста, каковыми могут являться стационарзамещающие технологии (СТЗ), в том числе дневные стационары (ДС), которые нацелены на максимально возможное продление автономной жизни и трудоспособности пожилых граждан и поддержание их социального, психологического и физического статуса. При этом ДС являются резервом оптимизации затрат на оказание медицинской помощи. В ряде исследовательских работ отмечено преимущество ДС при проведении профилактического и противорецидивного лечения пациентов диспансерной группы [3, 4]. Актуальность развития СЗТ определяется увеличением потребности населения в данном виде медицинской помощи и необходимостью ресурсосбережения, оптимизации использования материально-технических и финансовых средств [5-7]. Экономический эффект от внедрения СЗТ может быть получен при использовании механизмов экономического стимулирования медицинской организации (МО) за активное внедрение СЗТ, а также при использовании дифференцированной оплаты труда и материального поощрения медицинских работников. Цель исследования - на основе анализа отчетных данных и результатов собственного исследования разработать рекомендации по совершенствованию деятельности ДС для лиц трудоспособного, в том числе позднего трудоспособного, возраста с целью профилактической госпитализации. Задачи исследования - анализ основных показателей деятельности ДС на базе медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях (МОСУ), и стационаров круглосуточного пребывания (СКП) для взрослого населения в РФ за 2014-2018 гг. и показателей работы ДС в пилотной медицинской организации, оказывающей МОСУ, анализ частоты и сроков госпитализации в ДС пациентов трудоспособного, в том числе позднего трудоспособного, возраста, изучение эффективности и удовлетворенности пациентов и врачей работой ДС, разработка предложений по совершенствованию работы ДС для лиц трудоспособного, в том числе позднего трудоспособного, возраста. Материалы и методы База исследования - пилотная МОСУ Московской области на 600 коек и ДС на 120 койко-мест. Использовали методы исследования: социологический, экспертных оценок, статистический, непосредственного наблюдения. Проведен анализ форм федерального статистического наблюдения № 14, № 47 и отраслевого статистического наблюдения № 14дс в России за 2014-2018 гг. Проанализирована медицинская документация, касающаяся работы ДС в пилотной МО. Проведены социологические опросы пациентов позднего трудоспособного возраста, лечившихся в ДС на год анализа. Статистическому анализу подверглось 246 анкет (сплошное исследование). Проведено анкетирование врачей в пилотной МО, а также руководителей органов здравоохранения в Московской области. Всего анализу подверглось 103 анкеты. Единица наблюдения - пациент, госпитализированный в ДС на год анализа (2018), трудоспособного возраста (мужчины 16-59 лет и женщины 16-54 лет; нами использована дефиниция «пациенты позднего трудоспособного возраста»), за 5 лет до выхода на пенсию, по новому законодательству,- пациенты и врачи, принявшие участие в социологическом опросе (анкетирование). В процессе исследования проанализированы основные показатели деятельности ДС в РФ за 2014-2017 гг., а также изучены частота и структура госпитализированных взрослых пациентов, в том числе позднего трудоспособного возраста, по классам болезней в СКП и в ДС на базе МОСУ в пилотной МО Московской области. Изучение показало, что в 2018 г. в России насчитывалось 6495 МО, имеющих ДС, в их числе на базе медицинских организаций, оказывающих помощь в амбулаторных условиях (МОАУ) - 58,6%, на базе МОСУ - 41,4%. В Московской области на год анализа (2018) имелось 250 МО, имеющих ДС, в том числе на базе МОСУ 43,6%. ps202104.4htm00151.jpg Число выписанных взрослых пациентов из ДС в РФ (2018) составило почти 2,7 млн, в том числе из СКП в том же году выписано 23,5 млн пациентов (табл. 1). Частота госпитализации в СКП составила 201,2 на 1 тыс. взрослого населения, в ДС - 23‰. Суммарный показатель госпитализации в ДС + СКП составил 224,2‰. За 2014-2018 гг. доля госпитализированных в СКП снизилась с 91,9 до 89,8% от общего числа госпитализаций в ДС + СКП, при этом доля госпитализаций в ДС возросла с 8,1 до 10,2%. За период анализа произошло сокращение сроков лечения в СКП с 12,3 до 11,1 дня, в ДС - с 10,3 до 9,5 дня. Проведенный анализ свидетельствует об имеющемся позитивном процессе использования в РФ СЗТ, которые в определенной мере сократили число госпитализаций и сроки лечения в СКП. Велика значимость ДС для пациентов трудоспособного, в том числе позднего трудоспособного, возраста, учитывая наличие у них хронической патологии и ее полиморбидность. В соответствии с задачами исследования был проведен анализ деятельности ДС на базе пилотной городской МОСУ Московской области, обслуживающей взрослое население. В 2018 г. ДС в пилотной МОСУ организованы по профилям терапии, неврологии, урологии, хирургии, акушерства и гинекологии, онкологии, травматологии и ортопедии, офтальмологии, педиатрии, сердечно-сосудистой хирургии. Койки работают в 1-2 смены. Консультации врачей-специалистов проводятся периодически. За год анализа в ДС было пролечено 4265 пациентов, в том числе 1633 (38,3%) пациента трудоспособного возраста. ДС нацелены на максимально возможное продление трудоспособности, социального, психологического и физического статуса для пациентов трудоспособного возраста. ps202104.4htm00153.jpg В процессе исследования нами проведен анализ частоты госпитализации в ДС пациентов трудоспособного возраста пилотной МО по классам болезней, числа проведенных койко-дней и средней длительности лечения (табл. 2). Установлено, что в структуре пациентов трудоспособного возраста, выписанных из ДС, на первом месте класс «Беременность, роды и послеродовой период» (35,4%), на втором - «Болезни органов дыхания» (14%), далее следуют «Болезни системы кровообращения» (7,9%), «Новообразования» (7,1%), «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (6,4%), «Болезни нервной системы» (5,6%) и т. д. Госпитализация в ДС женщин трудоспособного возраста по классу «Беременность, роды и послеродовой период» была в основном связана с оказанием медицинской помощи с привычным невынашиванием беременности (49,9%). По классу болезней органов дыхания пациенты наблюдались в основном с хроническим тонзиллитом (60,7%). Средние сроки лечения в ДС для пациентов трудоспособного возраста составили 7,5 дня, более длительно лечились пациенты с болезнями системы кровообращения (9,3 дня), болезнями кожи и подкожной клетчатки (8,8 дня), болезнями эндокринной системы, расстройствами питания и нарушения обмена веществ и болезнями нервной системы (по 8,6 дня соответственно), болезнями уха и сосцевидного отростка (8,5 дня), болезнями органов дыхания и болезней крови, кроветворных органов и отдельными нарушениями, вовлекающими иммунный механизм (по 8 дней соответственно). ps202104.4htm00155.jpg В процессе исследования нами был проведен анализ госпитализаций в ДС пациентов позднего трудоспособного возраста (за 5 лет до выхода на пенсию по новому законодательству, мужчин 60-65 лет и женщин 55-60 лет; табл. 3). Медико-социальная значимость ДС для этого контингента населения велика в связи с тем, что эта форма работы решает многие проблемы пациентов, госпитализированных с хроническими заболеваниями, при этом учитываются их интересы (возможность лечения без отрыва от трудовой деятельности и личной жизни при сокращении затрат времени на лечение). Проведенный анализ показал, что в структуре госпитализированных в ДС мужчин и женщин позднего трудоспособного возраста на первом месте находились пациенты с болезнями системы кровообращения. В структуре госпитализации лиц позднего трудоспособного возраста в классе «Болезни системы кровообращения» были пациенты с атеросклеротической болезнью сердца (26,7%), с хронической ишемией головного мозга (11,2%), с артериальной гипертензией (6,8%). На втором месте в структуре госпитализации этого контингента - класс «Новообразования», в основном это были злокачественные новообразования, пациенты с которыми проходили курс лекарственной терапии. На третьем месте в структуре госпитализации в ДС у мужчин и женщин позднего трудоспособного возраста были болезни глаза и его придаточного аппарата (8 и 10,6% соответственно). Эти пациенты в основном проходили долечивание в ДС после оперативного вмешательства по поводу катаракты. Четвертое место по частоте госпитализации в ДС у мужчин анализируемой возрастной группы занимали болезни мочеполовой системы, преобладали гиперплазия предстательной железы и камни в почках (6,9%), у женщин - болезни органов дыхания, преобладал хронический тонзиллит (9,8%). Последующие места в структуре госпитализации в ДС изучаемого контингента занимали болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, болезни глаза и его придаточного аппарата, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани. Средняя длительность лечения пациентов позднего трудоспособного возраста в ДС составила 8,7 дня, что выше средних сроков лечения трудоспособного населения (7,5 дня) и в определенной степени связано с имеющей место полипрагмазией. Проведенное исследование показало, что 97,7% пациентов позднего трудоспособного возраста имели хронические заболевания, на одного пациента анализируемых возрастных групп приходилось 2,3 хронического заболевания. Нами были оценены эффективность лечения пациентов в ДС в пилотной МОСУ и удовлетворенность этой формой работы пациентами и врачами с целью разработки предложений по совершенствованию деятельности ДС. Результаты исследования показали, что у 23,7% пациентов после лечения в ДС наступило выздоровление, у 72,7% - улучшение и у 3,6% пациентов состояние здоровья стабилизировалось. Социологические опросы пациентов свидетельствуют о востребованности этой формы работы: 96,2% были полностью удовлетворены работой ДС, 3,1% затруднились с ответом, не удовлетворены были 0,7%. Проведенное анкетирование показало, что большинство респондентов негативно относятся к госпитализации в СКП, привычная домашняя обстановка является для них наиболее психологически комфортной, позволяет сохранять социальные связи и не исключает трудовую деятельность. Врачи, работающие в ДС, и руководители МО в 93,7% случаев выразили удовлетворенность работой ДС, при этом определили ряд имеющихся проблем в организации работы ДС, в числе которых вопросы финансирования и оплаты труда медицинских работников, сменность работы коек (в 1-2 смены), недостаточная преемственность в работе ДС и СКП, организация долечивания пациентов в ДС и др. Результаты проведенного нами ранее авторского исследования показали, что коечный фонд СКП используется не вполне эффективно, более 1/3 пациентов, лечившихся в СКП, могли бы, по мнению экспертов, получать лечение в ДС [8]. Определенный объем плановой и профилактической госпитализации возможно осуществлять в ДС. Важно планировать больничную помощь на первичном уровне у врачей общей практики, участковых врачей и врачей-специалистов [9]. Проведенное нами экспериментальное исследование по планированию на амбулаторном уровне госпитализации пациентов, имеющих хроническую патологию, показало, что 24,5% пациентов трудоспособного возраста нуждаются в плановой или профилактической госпитализации в ДС [10]. Деятельность ДС должна строиться в четкой преемственности с работой круглосуточного стационара, при этом врачи СКП должны иметь финансовую заинтересованность в ранней выписке пациента на долечивание в ДС. Необходимо использовать имеющийся опыт целевого планирования профилактической госпитализации пациентов на амбулаторном уровне и осуществлять контроль за ее исполнением. Результаты проведенного нами исследования показали, что стоимость профилактической госпитализации в ДС пациента с хронической патологией в 2-3 раза ниже, чем лечение заболевания в стадии обострения. Заключение Проведенный анализ основных показателей работы СКП и ДС в РФ за 5 лет (2014-2018) определил тенденцию некоторого улучшения использования коечного фонда СКП в связи с развитием ДС. Однако коечный фонд стационаров круглосуточного пребывания используется недостаточно эффективно: более 1/3 пациентов, лечившихся в СКП, могли бы, по мнению экспертов, получать лечение или долечивание в ДС. Организация деятельности ДС требует совершенствования, следует решить вопросы преемственности в работе ДС и СКП, финансирования ДС. Оплата труда медицинского персонала в СКП и ДС должна включать эффективный контракт, определяющий заинтересованность врача в ранней выписке пациента из СКП на долечивание в ДС. Работу ДС желательно осуществлять в 2-3 смены. ДС целесообразно располагать в отдельном помещении, он должен быть укомплектован штатом медицинских работников, при этом в работе надо использовать структурные подразделения МО, на базе которого расположен ДС. Следует более активно использовать ДС для здоровьесбережения лиц позднего трудоспособного возраста, поскольку этот контингент населения имеет хроническую патологию и нуждается в профилактической и оздоровительной терапии в условиях ДС. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. A. Kalininskaya

The Federal State Budget Scientific Institution “The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health” of the Minobrnauka of Russia

Email: akalininskya@yandex.ru

O. E. Konovalov

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Peoples' Friendship University of Russia” (RUDN University) of Minobrnauki of Russia

M. D. Merekina

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Peoples' Friendship University of Russia” (RUDN University) of Minobrnauki of Russia

L. A. Balsamova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “Samara State Medical University” of Minzdrav of Russia

T. V. Chizhikova

The Federal State Budget Scientific Institution “The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health” of the Minobrnauka of Russia

References

Statistics