Full Text

Введение Пациентоориентированный подход является основой современного здравоохранения во многих странах, и его наличие, оцениваемое уровнем удовлетворенности пациентов, служит индикатором высокого качества оказываемых медицинских услуг. Поэтому измерение данного показателя необходимо для оценки адекватности применяемых мер по развитию медицинской организации. Зачастую результатом направленного менеджмента становится не повышение уровня удовлетворенности, а его стабильность, что расценивается как позитивная тенденция. В настоящее время существует большое количество опросников для измерения уровня удовлетворенности качеством медицинской помощи, однако значительная их часть обладает низким качеством, а результаты, полученные с их помощью, несопоставимы друг с другом, что не позволяет отслеживать динамику уровня удовлетворенности, а также перенимать опыт по ее улучшению. Сложившаяся ситуация объясняется сложностью в детерминации факторов, влияющих на уровень удовлетворенности качеством медицинской помощи жителей Российской Федерации, а также параметров, определяющих уровень ожидания пациентов. В связи с этим актуально проведение исследования по изучению детерминант удовлетворенности, которое позволит интерпретировать результаты измерения уровня удовлетворенности качеством медицинской помощи существующим опросником, а также улучшить его содержание. При анализе качества медицинских услуг обоснованно использование следующих критериев: полнота услуг, качество услуг, доступность услуг, своевременность оказания услуг, удовлетворенность получателей услуг (как общий показатель удовлетворенности качеством услуг и как субъективный индикатор к каждому показателю). Независимая внешняя оценка качества медицинских услуг может проводиться в целях обеспечения публичной доступности информации о деятельности медицинских организаций, информационной поддержки выбора пациентом, создания новых инструментов управления качеством медицинской помощи. Результаты независимой оценки качества медицинских услуг используются для формирования рейтингов медицинских организаций. Основным федеральным рейтингом управленческого характера является «Независимая оценка качества медицинской помощи», инициированная Министерством здравоохранения 36. В этом рейтинге оцениваются и потребительские характеристики, и показатели деятельности медицинских организаций, входящие в статистические данные. Возникают сложности при использовании такого рейтинга для задач управления, так как имеются разные типы критериев: объективные и субъективные. Известна зарубежная практика создания специальных бенчмаркинговых инструментов и составления с их помощью рейтингов, дающая информацию для анализа деятельности конкретных организаций, выявления существующих в них проблем и определения путей их решения [1-3]. В России рейтинги медицинских организаций находятся в стадии становления и не являются общепризнанными индикаторами состояния дел на рынке медицинских услуг. Это объясняется тем, что до сих пор в практике рейтингования нет утвердившейся методологии. Прежде всего речь идет об отсутствии стандартов качества медицинской помощи, которые можно было бы использовать в качестве четких критериев при построении рейтингов. В российской научной литературе концептуальные основы качества услуги частично нашли свое освещение [4-7]. Однако методологические подходы к исследованиям качества медицинских услуг путем измерения удовлетворенности пациентов пока не получили должного развития. В действующих ГОСТ Р 53092-2008 «Системы менеджмента качества. Рекомендации по улучшению процессов в учреждениях здравоохранения», ГОСТ Р 54732-2011 «Менеджмент качества. Удовлетворенность потребителей. Руководящие указания по мониторингу и измерению» и ГОСТ Р 56036-2014 «Менеджмент качества. Руководящие указания по организации мониторинга удовлетворенности потребителей» предлагается методика социологического опроса пациентов для измерения значения удовлетворенности пациентов и некоторые методы принятия решений по выбору корректирующих и предупреждающих действий в менеджменте качества оказания медицинских услуг на региональном уровне 37. В частности, согласно ГОСТ Р 54732-2011, «…удовлетворенность потребителей определяется расхождением между ожиданиями потребителей и восприятием потребителями продукции, поставляемой организацией». Реализация требований упомянутых ГОСТов по определению уровня удовлетворенности возможна путем использования методики SERVQUAL [8]. Эта методика широко применяется в зарубежных исследованиях удовлетворенности пациентов и считается адекватной в отрасли здравоохранения с некоторой модификацией, учитывающей особенности оказания медицинских услуг. Такая методика позволяет преодолеть сложности перевода абстрактных рассуждений о качестве услуг в плоскость конкретных управленческих решений по улучшению качества обслуживания пациентов. В методике SERVQUAL выделяется пять критериев: 1. Материальность (проявление физических свойств средств обслуживания, персонала, связей). 2. Надежность (способность выполнять обещанное клиентам). 3. Отзывчивость (дружелюбное, открытое отношение к клиентам). 4. Убежденность (знания, навыки и способности к искреннему и доверительному обслуживанию клиентов). 5. Сочувствие - эмпатия (понимание клиента и его индивидуальных запросов). Уровень удовлетворенности определяется на основе GAP-анализа оценок качества обслуживания как разность между потребительским ожиданием и его восприятием. Качество обслуживания связано с ожиданиями пациентов до момента получения услуг и его воспринятого качества после получения услуг. Положительная разность в оценках качества обслуживания для любого критерия в методике SERVQUAL указывает, что клиент был удовлетворен и его надежда была оправданна по этому критерию. Между тем отрицательное значение разности в оценках качества обслуживания указывает на неудовлетворенность, когда обслуживание не было полностью выполнено. Цель нашего исследования состоит в определении уровня удовлетворенности пациентов и связанных с ним факторов среди пациентов, получивших медицинскую помощь в одном из стационаров региона. Это исследование также связано с определением самого низкого значения критерия SERVQUAL при внедрении методики в медицинские организации региона. Следовательно, было важно получить больше знаний об уровне удовлетворенности и связанных с ним факторов, которые позже могут помочь в улучшении качества медицинских услуг. Материалы и методы В первичный набор данных включены разные группы пациентов, получивших медицинскую помощь в одном из городских стационаров региона, опрошенные в 2018 г. в течение одного месяца. Для сбора первичных данных было распределено около 500 хорошо структурированных анкет посредством простой случайной выборки. Критерий включения в выборку - возраст 18 лет и старше. Критерий исключения - пациенты, получившие экстренную помощь. Разработанная анкета состоит из двух частей. Первая часть содержит записи о профилях пациентов, т. е. возраст, пол, образование, уровень дохода. Вторая часть анкеты содержит вопросы-утверждения относительно измерения качества обслуживания в стационаре, в ней имеются две группы вопросов. В одной группе вопросов пациентов просят высказать свои общие ожидания относительно пяти вышеперечисленных критериев, а в другой - свои специфичные восприятия тех же пяти критериев качества услуги, но уже в конкретной медицинской организации. Каждое утверждение допускает задание количественного показателя в пределах от 1 до 5 для ожидаемого и воспринятого качества оказанной медицинской услуги. Количественный показатель был определен в виде порядковой шкалы Лайкерта, в которой 1 представляет категорическое несогласие, а 5 - полное согласие. Это означает, что более высокий уровень количественного показателя представляет более высокий уровень удовлетворенности пациентов. Все утверждения анкеты были разделены на пять групп методики SERVQUAL. При определении объема выборки в качестве генеральной совокупности выступило число пациентов, пролеченных в течение года. Для достижения репрезентативности (точности 95% и погрешности ±5%) необходимо было опросить не менее 350 пациентов. Оценка надежности методики, т. е. точности социологических измерений, качества диагностических средств, проводилась путем вычисления коэффициента альфа Кронбаха. Такой коэффициент показывает меру внутренней согласованности вопросов анкеты (однородность измерительной шкалы). В нашем случае коэффициент надежности альфа Кронбаха имел значение 0,92 для ожидания и 0,94 для восприятия. Ввод и анализ данных были выполнены с использованием программного комплекса SPSS Statistics v24 [9]. Социально-демографические характеристики были сведены в таблицу описательной статистики. Парный t-анализ для независимых выборок использовался, чтобы сравнить разницу в среднем количественном показателе между ожиданием и восприятием по критериям методики SERVQUAL с целью определения тех, которые имеют самое большое несоответствие оценки качества полученной услуги по критериям, имеющим критические значения. Обработка результатов опроса проводилась с применением стандартных подходов к обработке социологической информации с использованием специализированного программного обеспечения SPSS Statistics v24. Результаты исследования В общей сложности в этом исследовании участвовали 365 респондентов. Проанализирована социально-демографическая характеристика респондентов. Важным моментом было то, что большинство (84%) респондентов были моложе 60 лет и находились в браке (65,8%). Хотя почти все респонденты имели образование не ниже среднего, высшее образование было только у 1/4. Выявлена статистически положительная разница между ожиданием пациентов по сравнению с их восприятием по всем критериям SERVQUAL. ps202104.4htm00077.jpg Это исследование показало, что критерий «Убежденность» имеет самый высокий количественный показатель для ожидания и восприятия (-0,40). Самым критическим был критерий «Материальность», у которого было самое большое несоответствие оценки качества полученной услуги. Самое маленькое несоответствие оценки качества полученной услуги наблюдалось по критериям «Убежденность» (-0,29) и «Сочувствие» (-0,32) (табл. 1). ps202104.4htm00079.jpg Уровень удовлетворенности был определен путем анализа средних значений несоответствия оценки качества полученной услуги, которые показали, что только чуть больше половины респондентов были удовлетворены услугами (табл. 2). Обсуждение Проводимые по иным методикам исследования предполагают, что уровень удовлетворенности пациентов мог бы быть выше, если бы оценка была основана на полной удовлетворенности. Эти исследования показывают высокую (до 90%) удовлетворенность на основе восприятия, но при использовании методики SERVQUAL одновременно с теми же респондентами показывают более низкий уровень. Оценка уровня удовлетворенности, полученная с использованием методики SERVQUAL, дает приближение, близкое к истинному значению степени удовлетворенности пациента, поскольку этот метод более надежен по сравнению с единственным вопросом о полном восприятии. Несоответствие степени удовлетворенности пациента по всем критериям было отрицательным, что выявлено при использовании методики SERVQUAL. Ожидания пациентов от предоставленных услуг были выше, чем их восприятия. Критерий «Материальность» был идентифицирован как самый критический, требующий улучшения. Респонденты в нашем исследовании, возможно, ожидают увидеть лучшую отделку помещений, возможно, ожидали и предположили, что все услуги и оборудование соответствуют передовому уровню лечения и им доступны, но их восприятие изменилось, когда они нашли, что клиника обеспечивает только базовые медицинские услуги и услуги лаборатории, в ней отсутствует новейшее оборудование, имеющееся в других медицинских организациях. В нашем исследовании критериями SERVQUAL с наиболее удовлетворенными значениями были «Убежденность» и «Сочувствие», поскольку у обоих критериев было самое маленькое несоответствие степени удовлетворенности пациента. Это означает, что пациенты, посещающие стационар, были удовлетворены способностью клиники уверенно выполнить обещанные услуги, готовностью помочь пациентам предоставить услугу. По критериям «Надежность» и «Отзывчивость» также было отрицательное несоответствие степени удовлетворенности пациента, означающее, что обслуживание в стационаре не оправдывало их надежды. В этом исследовании были некоторые ограничения. Анкетирование проводилось в один конкретный момент времени и не могло в полной мере отразить эффективность работы стационара при оказании услуг. Кроме того, во время анкетирования на ответы респондентов могли влиять индивидуальные настроения, наличие прошлого опыта, средства массовой информации и наличие эффекта наблюдателя, при котором высказывается не истинное чувство об услугах. Заключение На основе результатов исследования предлагаются следующие рекомендации по улучшению условий оказания медицинских услуг в стационаре. Стационар должен иметь в приемном отделении службу, учитывающую жалобы пациентов, должна была создана децентрализованная система управления удовлетворением потребности пациентов. В стационаре должны работать более опытные врачи и медсестры, чтобы гарантировать более высокое качество обслуживания. Стационару необходимо улучшить свою медицинскую инфраструктуру, создать имидж современной медицинской организации. Персоналу стационара нужно предоставить достаточные возможности для получения знаний, чтобы ответить на вопросы пациентов и определить их потребности, демонстрировать высокую степень этики во время контакта с пациентами. Весь штат стационара должен оказывать знаки внимания пациентам и людям, их сопровождающим, чтобы завоевать их доверие и увеличить доброжелательность в глазах населения. Требуется введение в деятельность стационара процедуры непрерывной оценки и улучшения, чтобы обеспечить высокие показатели качества медицинских услуг. Можно утверждать, что удовлетворенность качеством услуг является не только основным критерием субъективной оценки, но и показателем, встроенным в аппарат измерения других, объективных показателей, в качестве индикатора их субъективного оценивания. Удовлетворенность качеством услуг оценивается как баланс между ожиданиями пациентов при обращении в медицинскую организацию за получением услуги и полученным опытом. В целом уровень качества оказанной медицинской помощи, по оценке респондентов, достаточно высок, подавляющее большинство в будущем готовы обратиться в стационар снова и посоветовать сделать это своим близким. Полученные результаты свидетельствует о правильном выборе методики SERVQUAL для оценки удовлетворенности пациентов, а также о том, что анкетирование - один из важных инструментов для обратной связи с пациентами, удовлетворения их потребностей и пожеланий, принятия управленческих решений и оценки результатов действий по повышению качества работы. Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. V. Danilov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The N. N. Burdenko Voronezh State Medical University” of Minzdrav of Russia

Email: dani1963@yandex.ru

References

Statistics