Full Text

Введение Современные особенности репродуктивно-демографического процесса отдельных регионов России и страны в целом требуют разработки новых эффективных подходов к совершенствованию системы охраны здоровья и безопасности жизни матери и ребенка, снижения антенатальных и перинатальных рисков [1, 2]. Одним из основных стратегических направлений является реформирование перинатальной службы [3-5]. На протяжении последних десятилетий интенсивно шло и формирование нормативного обеспечения служб родовспоможения и охраны репродуктивного здоровья [6, 7]. Формирование свода нормативных, правовых документов, обеспечивающих деятельность перинатальной службы, представляет собой одну из важнейших базовых организационных технологий, определяющих деятельность службы родовспоможения и детства, способствующих повышению рождаемости, снижению материнской и младенческой заболеваемости, охране здоровья матери и детства в целом. Цель исследования - провести анализ процесса формирования нормативной правовой базы, регулирующей в Российской Федерации обеспечение деятельности перинатальной службы за 2000-2020 гг. Результаты исследования В Российской Федерации, как и во многих других государствах (Франция, Португалия, США), действует трехуровневая система оказания перинатальной помощи, прямо зависящая от коечной мощности, оснащения и кадрового обеспечения медицинских организаций [8]. Подобная организационная модель позволяет обеспечивать сохранение жизни и здоровья матери и ребенка в зависимости от сложности протекания беременности и родов, а также при рождении детей с патологиями, детей с малой или критически малой массой тела. С началом XXI в. развитие оказания медицинской помощи детям и организации службы родовспоможения в Российской Федерации 13 осуществляется в русле «целей развития тысячелетия», обозначенных Организацией Объединенных Наций. Так, в рамках «Декларации тысячелетия», принятой Генеральной Ассамблей ООН 8 сентября 2000 г. (Резолюция № A/RES/52/2), была поставлена задача снижения к 2015 г. материнской смертности на 3/4 и смертности среди детей в возрасте до 5 лет на 2/3. В апреле 2000 г. состоялась совместная коллегия Минздрава РФ, Минтруда РФ и Минобразования РФ, посвященная охране репродуктивного здоровья населения как одному из основных направлений государственной политики и факторов национальной безопасности страны в деятельности Минздрава России, Минтруда России, Минобразования России. Важнейшим практико-ориентированным решением коллегии стало утверждение «Концепции охраны репродуктивного здоровья населения России на 2000-2004 годы» (далее - Концепция 2000-2004) и «Плана мероприятий по ее реализации». 14 Приоритетными практическими задачами Концепцией 2000-2004 были определены интеграция родовспомогательных учреждений с многопрофильными больницами, реорганизация крупных учреждений родовспоможения в организации по типу перинатальных центров и поддержка их деятельности. План мероприятий по реализации данной Концепции предусматривал в первую очередь: -изменение положений Трудового кодекса РФ - норм, направленных на охрану труда и здоровья женщин детородного возраста, создание для них соответствующих условий труда и отдыха 15; -пересмотр Санитарных норм и правил «Гигиенические требования к условиям труда женщин» в части охраны репродуктивного здоровья работающих с учетом нового «Перечня тяжелых работ и работ с вредными или опасными условиями труда», при выполнении которых допускается применение труда женщин, в том числе детородного возраста 16. Другим важным практико-ориентированным решением Коллегии стала разработка следующих стратегических документов: -Национального плана действий по улучшению положения детей в Российской Федерации на 2001-2005 гг. 17; -Национального плана действий по улучшению положения женщин и повышению их роли в обществе на 2001-2005 гг. 18; -Федеральной целевой программы «Дети России» на 2001 г. и последующие годы 19. Следует отметить, что программа «Дети России», как любая другая федеральная целевая программа, по своему правовому статусу приравнивается к федеральным законам, к нормам приоритетного исполнения, а финансирование ее исполнения закрепляется отдельной строкой федерального бюджета. С целью обеспечения реализации решений Межведомственной коллегии в конце 2000 г. Минздравом России была создана комиссия, призванная осуществлять координацию мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и детям первого года жизни, снижению материнской и младенческой смертности, а также осуществлению мониторинга этих показателей (далее - Комиссия). На заседаниях Комиссии рассматривались отчеты о работе органов управления здравоохранением административных территорий по данному вопросу, проводился анализ их деятельности, а также намечались пути улучшения работы профильной службы 20. Задачей данной Комиссии было в кратчайшие сроки выработать действенные механизмы, обеспечивающие баланс отраслевых и межотраслевых территориальных мероприятий в области снижения материнской и младенческой смертности. В январе 2001 г. Комиссия разработала План действий по снижению материнской и младенческой смертности в Российской Федерации на 2001-2003 гг. 21. Мероприятия плана включали меры прямой государственной поддержки материнства и детства, методические, просветительские, организационные меры, нормативные изменения и дополнения, научные изыскания, исследования, а также дифференцированный глубинный мониторинг ситуации. В январе 2001 г. на Коллегии Минздрава России 22 рассматривались вопросы снижения младенческой смертности в Российской Федерации. По результатам было определено рассмотрение совершенствования деятельности по организации и повышению качества перинатальной диагностики в качестве особого и существенного резерва снижения младенческой смертности. При высоком уровне организации ультразвукового обследования беременных женщин его эффективность в большинстве регионов на тот момент была недостаточной, что влекло за собой низкий уровень элиминации плодов с пороками развития, в том числе несовместимыми с жизнью. Основные организационно значимые выводы работы данной Коллегии: -современные перинатальные технологии медленно внедряются в работу детских и родовспомогательных учреждений регионов; -своевременно не решаются вопросы строительства перинатальных центров; -недостаточно взаимодействие в работе по профилактике и снижению младенческой смертности органов и учреждений здравоохранения с кафедрами акушерства и гинекологии, педиатрии, профильными НИИ. На Коллегии было принято ключевое для дальнейшего совершенствования и регулирования деятельности отечественной службы родовспоможения решение о необходимости разработки нормативного акта об организации деятельности перинатальных центров с учетом современных требований. В ходе реализации решений Коллегии совместным приказом Минздрава России, РАМН от 27.05.2002 № 174/28 «О реализации мероприятий Федеральной целевой программы „Безопасное материнство“» был установлен финальный срок разработки проекта приказа по организации деятельности перинатальных центров - 31 декабря 2002 г., однако доработка и согласование проекта приказа заняли почти 2 года. Все это время специалисты Минздрава России (Минздравсоцразвития России) изучали и обобщали положительный опыт регионов, а также приводили в соответствие иные нормативные акты, регулирующие организацию медицинской помощи детям и службы родовспоможения. В начале 2000-х годов впервые с 1980-х годов была пересмотрена организация работы женских консультаций. С этой целью был издан приказ Минздрава России от 10.02.2003 № 50 «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях» (далее - Приказ № 50). До этого момента данный вопрос регулировался нормами приказа Минздрава СССР от 22.04.1981 № 430 «Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации» 23. Приказом № 50 были утверждены следующие нормативные документы: -инструкция по организации работы женской консультации; -схемы динамического наблюдения беременных и родильниц; -схемы динамического наблюдения гинекологических больных. В 2004 г. Минздравсоцразвития России издает приказ от 09.12.2004 № 308 «О вопросах организации деятельности перинатальных центров» (далее - Приказ № 308) 24. Данным приказом были утверждены: -положение об организации деятельности перинатального центра; -рекомендуемые штатные нормативы медицинского и другого персонала перинатального центра; -примерный табель оснащения перинатального центра. По сравнению с тем, как это регулировалось «Временным положением о перинатальном центре» (Приложение к приказу Минздрава СССР от 15.12.1988 № 881 25), в «Положении об организации деятельности перинатального центра» (Приложение № 1 к Приказу № 308) вопрос создания перинатальных центров передавался на уровень субъектов Российской Федерации. Если во «Временном положении о перинатальном центре» было закреплено положение о том, что «перинатальные центры организуются на территориях с населением 500 тыс. человек и более», то нормами «Положения об организации деятельности перинатального центра» закреплялось, что «создание центров, их число и мощность определяются с учетом особенностей и потребностей субъектов Российской Федерации». Это было обусловлено, с одной стороны, более научно обоснованным решением вопроса, исходящим не только из фактической численности, но и из территориальной удаленности, половозрастного состава, состояния здоровья населения конкретной территории, а с другой стороны - появившимися бóльшими полномочиями субъектов РФ в области организации служб здравоохранения и экономической самостоятельности по сравнению с территориями РСФСР 26. Нормами приказа № 308 определялось, что перинатальный центр может быть как самостоятельным лечебно-профилактическим учреждением, так и структурным подразделением в составе иных организаций здравоохранения. Следующим по времени приказом Минздравсоцразвития России от 02.10.2009 № 808н (далее - Приказ № 808н) 27 был утвержден новый «Порядок оказания акушерско-гинекологической помощи», в соответствии с нормами которого устанавливались следующие порядки оказания медицинской помощи (ПОМП) женщинам и детям: -женщинам в период беременности; -беременным женщинам с врожденными пороками сердца у плода; -женщинам в период родов и в послеродовой период; -беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи; -женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовой период; -женщинам с гинекологическими заболеваниями; -детям с гинекологической патологией. В развитие норм, закрепленных в Приложении № 8 Приказа № 808н, было утверждено Положение об организации деятельности перинатального центра. Практическая реализация этих норм стала возможной в соотносительности с нормами, закрепленными в Постановлении Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58, утвердившего новый СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (далее - СанПиН № 58) 28, в соответствии с которым для оказания акушерской помощи создаются медицинские организации трех типов: перинатальные центры, родильные дома, родильные отделения. Поскольку СанПиН 2.1.3.2630-10 с 1 января 2021 г. утратили свою силу, в настоящее время медицинские организации руководствуются нормами, представленными в четвертой главе Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 24.12.2020 № 44 «Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг», определяющими правила эксплуатации зданий, оборудования, транспорта при оказании медицинских услуг. Новые санитарно-эпидемиологические требования 2.1.3678-20 будут действовать до 1 января 2027 г. 29. Указом Президента РФ от 09.10.2007 № 1351 утверждена «Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» (далее - Концепция 2025) 30. В контексте рассматриваемых нами вопросов важно отметить, что указы Президента, как и федеральные целевые программы, обладают силой федерального закона, поэтому утверждение Концепции 2025 подтвердило значимость предмета регулирования и определило приоритетность исполнения формулируемых в документе задач. Согласно Концепции 2025, решение задач по сокращению уровня материнской и младенческой смертности, укреплению репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков должно включать повышение доступности и качества оказания бесплатной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, их новорожденным детям за счет развития семейно ориентированных перинатальных технологий, снижающих риск неблагоприятного исхода беременности и родов, укрепления материально-технического и кадрового обеспечения службы материнства и детства в соответствии со стандартами оснащения родовспомогательных учреждений, развития высокотехнологичной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов и новорожденным детям. В развитие положений Концепции 2025 приказом от 25.08.2008 № 443 31 Минздравсоцразвития России принимает важный стратегический документ - «План мероприятий Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на 2008-2012 годы по переходу регионов РФ на современные технологии выхаживания детей, родившихся в сроки беременности 22 недели и более и/или с низкой и экстремально низкой массой тела, в соответствии с критериями регистрации рождений, рекомендованными Всемирной организацией здравоохранения», поскольку с 1 января 2012 г. Российская Федерации перешла на критерии рождения, установленные Всемирной организацией здравоохранения 32. Следующим порядком осуществлялось нормативно-правовое обеспечение поэтапного перехода учреждений акушерско-гинекологического и педиатрического профиля на современные технологии выхаживания и реабилитации недоношенных детей. В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1687н (далее - Приказ № 1687н) «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке его выдачи» 33 медицинскими критериями рождения являются срок беременности 22 нед и более, масса тела ребенка при рождении 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах), длина тела ребенка при рождении 25 см и более (в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна), срок беременности менее 22 нед, или масса тела ребенка при рождении менее 500 г, или, в случае если масса тела при рождении неизвестна, длина тела ребенка менее 25 см,- при продолжительности жизни более 168 ч после рождения (7 сут). Живорождением, в соответствии с положениями Приказа № 1687н, является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 нед и более при массе тела новорожденного 500 г и более или, в случае если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины и т. д.). Детализация данных критериев оказывается особо важной в свете нередких в последние годы судебных процессов, к которым привлекаются экспертные заключения врачей-неонатологов. При этом новорожденные, родившиеся с массой тела до 2500 г, считаются новорожденными с низкой массой тела при рождении, до 1500 г - с очень низкой массой тела при рождении, до 1000 г - с экстремально низкой массой тела при рождении. В 2012 г. в соответствии с приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н (далее - Приказ № 572н) 34 был утвержден «Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», которым установлены следующие порядки оказания медицинской помощи женщинам и девочкам: женщинам в период беременности, беременным женщинам с врожденными пороками внутренних органов у плода, женщинам в период родов и в послеродовой период, беременным женщинам, роженицам и родильницам с сердечно-сосудистыми заболеваниями, требующими хирургической помощи, женщинам при неотложных состояниях в период беременности, родов и в послеродовой период, женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовой период, женщинам с гинекологическими заболеваниями, девочкам с гинекологическими заболеваниями, женщинам при искусственном прерывании беременности. В соответствии с нормами Приказа № 572н, в зависимости от коечной мощности, оснащения и кадрового обеспечения медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовой период, разделяются на три группы организации оказания медицинской помощи: -первая группа - акушерские стационары без обеспечения круглосуточного пребывания акушера-гинеколога; -вторая группа - акушерские стационары (родильные дома и отделения, в том числе профилизированные), имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии (отделение анестезиологии и реаниматологии) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, а также аналогичные межрайонные перинатальные центры; -третья А группа - акушерские стационары, имеющие в своем составе отделение анестезиологии и реаниматологии для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи; -третья Б группа - акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденным, которые разрабатывают новые методы диагностики и лечения акушерской, гинекологической и неонатальной патологии, осуществляют мониторинг и методическую поддержку деятельности акушерских стационаров регионов. Особой новеллой приказа № 572н являлось определение ряда дополнительных функций (координация, мониторинг, просвещение) для федерального перинатального центра, соотнесенных с деятельностью региональных учреждений, в том числе обеспечение межтерриториального взаимодействия с органами государственной власти регионов в сфере охраны здоровья по оказанию медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденным и осуществление регионального мониторинга состояния беременных женщин, рожениц, родильниц и новорожденных, нуждающихся в интенсивной помощи. Обсуждение В настоящее время в связи с отменой с 1 января 2021 г. приказа № 572н утвержден новый порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» в соответствии с нормами Приказа Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н, которые будут применяться до 2027 г. В данном приказе закреплены изменения, касающиеся правил оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», рекомендуемых штатных нормативов, рекомендуемых стандартов оснащения профильных подразделений медицинских организаций. Одновременно с этим в данном приказе отсутствует перечень лечебных и диагностических мероприятий в контексте этапности оказания пациенткам соответствующей медицинской помощи. К конструктивной части приказа относится включение в него унифицированных текстов девяти форм документов, регулирующих взаимодействие врачей и пациентов при оказании помощи по профилю «акушерство и гинекология». В декабре 2013 г. Правительство РФ утверждает комплексную Программу развития перинатальных центров в Российской Федерации, на момент принятия которой в стране функционировало 98 перинатальных центров (58 самостоятельных и 40 в составе многопрофильных больниц). Согласно задачам данной Программы, совершенствование перинатальной помощи должно осуществляться одновременно по двум направлениям: развитие инфраструктуры службы и оптимизация организационных моделей ее деятельности. В совокупном результате всех предпринятых мер, в том числе рассмотренных организационных мероприятий и их нормативного обеспечения, в 2013 г. общероссийский уровень рождаемости впервые с начала 1990-х годов превысил уровень смертности и составил 13,2 на 1 тыс. населения. Таким образом, страной был преодолен так называемый «российский крест» (превышение смертности над рождаемостью) и зарегистрирован естественный прирост населения. Показательны и другие индикаторы улучшения деятельности службы охраны детства и родовспоможения, ситуации с репродуктивным здоровьем населения. В 2017 г. Минздравом России и ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России был издан сборник «Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации». Согласно данному сборнику, количество действующих перинатальных центров увеличилось с 35 в 2005 г. до 67 в 2016 г., средняя занятость койки в году в перинатальных центрах за тот же период увеличилась с 269 до 306, а средняя длительность пребывания на койке сократилась с 8,3 до 7,3 дня. Согласно Демографическому ежегоднику Росстата за 2017 г., коэффициент перинатальной смертности (на 1 тыс. родившихся живыми и мертвыми) за 2005-2016 гг. снизился с 10,17 до 7,89. В Указе Президента РФ от 07.05.2018 № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» 35 перед Правительством РФ поставлена еще более амбициозная цель - обеспечить к 2024 г. снижение коэффициента младенческой смертности до показателя 4,5. Заключение Предпринятый анализ позволяет утверждать, что с точки зрения организационных основ в настоящее время объективных предпосылок для кардинального изменения трехуровневой системы оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным не прослеживается, однако, несомненно, будет продолжена регуляторная донастройка системы, совершенствование и уточнение моделей маршрутизации профильных пациентов, развитие медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам, комплексное решение задач повышения эффективности оказания перинатальной помощи и совершенствования охраны материнства и детства. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

O. V. Sharapova

The State Budget Institution of Health Care “The V. V. Vinogradov Municipal Clinical Hospital of the Moscow Health Care Department”

E. N. Mingazova

The Federal State Budget Scientific Institution “The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health” of the Minobrnauka of Russia; The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “N. I. Pirogov Russian National Research Medical University” of Minzdrav of Russia

Email: elmira_mingazova@mail.ru

A. S. Nesterov

The State Budget Institution of Health Care “The V. V. Vinogradov Municipal Clinical Hospital of the Moscow Health Care Department”

L. I. Gerasimova

The State Budget Institution of Health Care “The V. V. Vinogradov Municipal Clinical Hospital of the Moscow Health Care Department”

I. A. Petrova

The Federal State Budget Scientific Institution “The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health” of the Minobrnauka of Russia

T. N. Shigabutdinova

The Federal State Budget Scientific Institution “The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health” of the Minobrnauka of Russia

References

Statistics