Full Text

В условиях реализации государственной программы «Демография» и ряда мероприятий в рамках Десятилетия детства вопросы планирования акушерско-гинекологической помощи в Российской Федерации являются актуальными. Планирование любого вида медицинской помощи основывается на нормах труда и объема медицинской помощи. А распределение медицинских организаций на группы (уровни) можно рассматривать как попытку определить роль и место каждого учреждения в общей сети медицинских организаций. Отсутствие дифференциации штатных нормативов по иерархии медицинских организаций в зависимости от их роли и задач в оказании медицинской помощи неоднократно указывалось в качестве одной из системных ошибок современных нормативно-правовых документов по труду [1, с. 67-70; 2]. Целью исследования явился анализ нормативно-правовых документов и их изменений с целью определения норм труда медицинских работников при оказании и планировании акушерско-гинекологической помощи в Российской Федерации, в том числе нормативов численности медицинских работников различных типов медицинских организаций и режимов работы. Материалы и методы Материалами исследования служили нормативно-правовые материалы информационно-правового портала «ГАРАНТ.RU», отечественные научные публикации и данные по общей заболеваемости населения Российской Федерации из статистических сборников Минздрава России и Минздравсоцразвития России. В работе использовались методы исследования: аналитический, в том числе сравнительного анализа, изучение и обобщение опыта, статистический. Прогнозирование трендов показателей общей заболеваемости населения Российской Федерации по классам «Болезни мочеполовой системы» и «Беременность, роды и послеродовой период» проводилось в программе MS Office Excel с помощью полиноминальной 4- и 6-степенной регрессии с высокими уровнями аппроксимации: коэффициент детерминации R2 составил 99,78 и 98,25% соответственно. Результаты исследования Новый приказ Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н по нормам труда 8 внес существенные изменения по сравнению с действующим 9. Основные из них в нормах труда сводятся к следующему: -медицинские организации распределены на группы (уровни), и штатные нормативы дифференцированы по этим показателям; -изменен набор подразделений для оказания медицинской помощи по акушерству и гинекологии: впервые выделены кабинеты и больничные отделения для оказания медицинской помощи несовершеннолетним; -изменены величины норм труда по ряду специальностей; -исключены данные по нормам нагрузки консультативно-амбулаторного приема врача акушера-гинеколога. В приказе № 1130н указано, что «в зависимости от коечной мощности, оснащения, кадрового обеспечения медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь женщинам в период родов и в послеродовой период, разделяются на три группы по возможности оказания медицинской помощи: -первая группа - акушерские стационары, в которых не обеспечено круглосуточное пребывание врача акушера-гинеколога; -вторая группа - акушерские стационары (родильные дома/отделения, в том числе профилизированные по видам патологии), имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии (отделение анестезиологии-реаниматологии) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, а также межрайонные перинатальные центры, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии (палаты интенсивной терапии) для женщин и отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных; -третья А группа - акушерские стационары, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии для женщин, отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных, отделение патологии новорожденных и недоношенных детей (II этап выхаживания), акушерский дистанционный консультативный центр с выездными анестезиолого-реанимационными акушерскими бригадами для оказания экстренной и неотложной медицинской помощи; -третья Б группа - акушерские стационары федеральных медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденным, разрабатывающие и тиражирующие новые методы диагностики и лечения акушерской, гинекологической и неонатальной патологии и осуществляющие мониторинг и организационно-методическое обеспечение деятельности акушерских стационаров субъектов Российской Федерации». Изменения в составе отделений медицинских организаций, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь в Российской Федерации, представлены в табл. 1. ps202104.4htm00034.jpg Большинство наименований подразделений, указанных в приказе № 572н, сохранены и в приказе № 1130н, при этом дополнительно выделены кабинеты (отделения) антенатальной охраны плода при медицинских организациях второй группы (уровня) и при медицинских организациях третьей группы (уровня), кабинет и гинекологическое отделение для несовершеннолетних. Эти подразделения имеют соответствующее штатное обеспечение. ps202104.4htm00036.jpg Далее анализ изменений в величинах штатно-нормативной обеспеченности проводится по отдельным подразделениям. В табл. 2 приведены штатные нормативы врача акушера-гинеколога, акушерки, санитара и сестры-хозяйки женской консультации. Изменился норматив должности врача акушера-гинеколога для оказания акушерско-гинекологической помощи взрослому населению. В соответствии с приказом № 572н, при нормативе, равном одной должности на 2200 женщин, общее нормативное число должностей врача акушера-гинеколога составляло в целом по стране 35,7 тыс. (т. е. 78 626/2,2), а в соответствии приказом № 1130н, при нормативном числе, составляющем одну должность на 2200 женщин фертильного возраста, это число равно 17,6 тыс. должностей в целом по стране (т. е. 38 675/2,2). Расчеты нормативного числа должностей врачей акушеров-гинекологов для оказания акушерско-гинекологической помощи детям показывают, что при использовании приказа № 572н это число составит около 3 тыс. должностей (1,25 ∙ 2326,2), а по приказу № 1130н - 2,3 тыс. (1,0 ∙ 2326,2). Однако было бы неверным суммировать должности для оказания медицинской помощи взрослым и детям. Такое суммирование привело бы к двойному счету: численность детского населения женского пола содержится и в числе женщин, и в числе детей. Следовательно, при расчете нормативного числа врачей акушеров-гинекологов в соответствии с приказом № 572н из числа женщин необходимо исключить детское население женского пола, хотя в документе такие рекомендации отсутствуют. Тогда численность женщин без указанного контингента населения (детей женского пола 0-14 лет) составит 68 318 (78 626 - 10 308), а нормативное число врачей акушеров-гинекологов - 31,1 тыс. должностей (68 318/2,2). Но даже и при исключении двойного учета одного и того же контингента населения совершенно очевидно предусмотренное приказом № 1130н уменьшение по отношению к приказу № 572н численности должностей врачей акушеров-гинекологов в женской консультации (рис. 1). Сравнения нормативной численности врачей акушеров-гинекологов женской консультации целесообразно было бы дополнить фактическим числом этих должностей. Однако в статистических сборниках Минздрава России и Росстата публикуются данные о численности этих врачей без дифференциации по участию в оказании медицинской помощи в больничных или амбулаторно-поликлинических условиях, а итоговые данные отчетной статистической формы № 30 «Сведения о медицинской организации» по Российской Федерации, где такие показатели содержатся, не доступны для большинства организаторов здравоохранения. Как видно из табл. 2, при сохранении нормативной численности акушерок (медицинских сестер) произошло изменение норматива должности санитара. В соответствии с приказом № 572н должность санитара устанавливалась следующим образом: 1 должность на 3 должности врачей-специалистов. Приказ № 1130н рекомендует устанавливать должность санитара не менее одной должности в смену. Этот норматив требует уточнения в том, какую смену принимать за основу расчетов численности санитаров: смену работы врача-специалиста или смену работы всей женской консультации независимо от ее мощности. Изменения в штатно-нормативной обеспеченности родильного дома/отделения отражены в табл. 3. Как видно из табл. 3, нормативная численность должностей врачей акушеров-гинекологов уменьшилась примерно на 17%. Изменения в нормативе численности должности санитара невозможно оценить однозначно из-за нечеткости в новом нормативе относительно смены и отсутствию указаний, на какую смену планируется эта должность. Изменения в штатно-нормативной обеспеченности гинекологического отделения родильного дома состоят также в увеличении норматива должности врача-акушера-гинеколога с 10 до 12 коек на 1 должность. Следует отметить, что в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 28.12.2020 10 № 2299, при незначительных изменениях в рекомендуемых объемах специализированной медицинской помощи в условиях стационара по профилю медицинской помощи «Акушерство и гинекология» трудно объяснимы сокращения объемов почти в 5 раз по профилю «Акушерское дело» (табл. 4), даже с учетом низкого варианта прогноза рождаемости по данным Росстата (рис. 2) и динамики прогнозных трендов заболеваемости по классу «Беременность, роды и послеродовой период» (рис. 3). ps202104.4htm00038.jpg ps202104.4htm00040.jpg Изменения в штатно-нормативной численности медицинских работников перинатального центра незначительны, они сводятся к включению должности врача-анестезиолога в состав врачебных должностей женской консультации консультативно-диагностического отделения, изменению должности санитара. В соответствии с приказом № 572н должность санитара устанавливалась на 3 должности врачей-специалистов, ведущих консультативный прием, а также на каждую должность операционной медицинской сестры и медицинской сестры процедурной, а приказ № 1130н предложил новую формулировку норматива санитара - не менее одной должности в смену. При этом не указано, какая смена имеется в виду: смена работы врачей консультативного приема, смена работы процедурного кабинета или смена работы всей женской консультации консультативно-диагностического отделения. Рекомендуемые штатные нормативы кабинета антенатальной охраны плода при медицинской организации акушерского профиля второй группы (уровня) приводятся впервые (табл. 5). ps202104.4htm00042.jpg В Приложении № 5 приводятся конкретные данные числа ультразвуковых исследований в год для установления должности врача ультразвуковой диагностики. Как видно из табл. 4, имеются несоответствия между наименованием показателя, указанным в соответствующей графе таблицы (количество должностей в одну смену), и содержанием (число ультразвуковых исследований в год). Должности санитаров не предусмотрены в данном подразделении. ps202104.4htm00044.jpg В рекомендуемых штатных нормативах отделения антенатальной охраны плода при медицинской организации акушерского профиля третьей группы (уровня), приведенных в Приложении № 7 к документу, в качестве основного показателя для установления должности заведующего отделением и соответствующей должности старшей медицинской сестры, а также врача акушера-гинеколога введен новый показатель - число женщин группы риска. Введение нового показателя также требует изучения динамики показателей общей заболеваемости по классам «Болезни мочеполовой системы» и «Беременность, роды и послеродовой период» и их прогностических оценок. Как видно из данных, представленных на рис. 3, в 1990-2013 гг. наблюдается четкий тренд роста общей заболеваемости по классу «Болезни мочеполовой системы» с последующим выходом на плато показателя. Плато сохраняется и при прогнозировании тренда с незначительным снижением значений к 2024 г. (11 715 случаев на 100 тыс. соответствующего населения) по отношению к 2019 г. (11 891) на 1,5%. В целом же за 20-летний период показатель вырос в 2,77 раза (в 1990 г. - 4290 случаев). Динамика общей заболеваемости по классу «Беременность, роды и послеродовой период» характеризуется смещенной куполообразной формой: наблюдается рост показателя до 2014 г., его последующее снижение к 2019 г. и по прогнозируемым значениям тренда до 2022 г. и относительно стабильные прогнозные значения в 2023-2024 гг. В 2019 г. по сравнению с 1990 г. рост общей заболеваемости по данному классу составил 1,9 раза. Расчет прогнозных трендов показал, что показатель общей заболеваемости по классу «Беременность, роды и послеродовой период» к 2020 г. должен снизиться на 7,9% (7470 случаев), а к 2024 г. - на 20,3% (6467 случаев). Несомненно, пандемия COVID-19 внесет свои коррективы в показатели 2020 г. и в прогнозные тренды общей заболеваемости и рождаемости населения Российской Федерации, а также, возможно, изменения в планировании организации медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология». Новизной приказа № 1130н является выделение в специальные приложения норм труда кабинета врача акушера-гинеколога для несовершеннолетних (Приложение № 39) и норм труда гинекологического отделения для несовершеннолетних (Приложение № 45). Штатные нормативы кабинета врача акушера-гинеколога для несовершеннолетних устанавливают одну должность врача на 10 тыс. детского населения и должность медицинской сестры на одну должность врача. Должность санитара в таком подразделении не предусмотрена. ps202104.4htm00046.jpg Нами проведены сравнения штатных нормативов гинекологического отделения для несовершеннолетних, изложенных в Приложении № 45, с гинекологическим отделением, представленным в Приложении № 36. Норматив должностей заведующего отделением, старшей медицинской сестры, медицинской сестры процедурной, перевязочной, операционной медицинской сестры, сестры-хозяйки, санитара в гинекологическом отделении и в гинекологическом отделении для несовершеннолетних одинаков. В табл. 6 приведены лишь те должности, по которым нормативы отличаются. Увеличено нормативное обеспечение должностями врачей акушеров-гинекологов, медицинских сестер палатных (постовых), младших медицинских сестер по уходу за больными. Основными недостатками приказа № 1130н, как и подавляющего числа приказов Минздрава России о Порядках, являются рекомендации по штатной обеспеченности круглосуточной работы. Отраженная в современных нормативно-правовых документах правомерность использования норматива для круглосуточной работы подробно рассматривается в специальной литературе последних лет [1, с. 40-8; 3]. Однако постоянно допускаемые ошибочные положения по этому вопросу в приказах о Порядках, в том числе в приказе № 1130н, определяют необходимость рассмотрения планирования круглосуточной работы и численности медицинских работников для ее обеспечения и в данной публикации. Методика расчетов численности должностей при разных режимах работы медицинских организаций была представлена в Методических указаниях Минздрава СССР в 1981 г. 11. В этом документе представлены и конкретные данные о числе должностей, необходимых для организации круглосуточной работы медицинских организаций. В течение 30 лет с момента утверждения Методических указаний произошли изменения в размере отпуска, числе праздничных дней, переносе выходных дней при совпадении их с праздничными днями. Однако методика расчета сохраняется. ps202104.4htm00048.jpg На представленной схеме видно, что число должностей для круглосуточной работы формируется на основе двух групп показателей: годового бюджета рабочего времени должности и числа часов работы подразделения в год (24 ∙ 365 или 24 ∙ 366; рис. 4). Величина годового бюджета рабочего времени должности зависит от наименования должности и подразделения, а также числа рабочих и предпраздничных дней в каждом конкретном году. Годовой бюджет рабочего времени должности (Б) определяется по следующей формуле: Б = m ∙ q - n - z, (1) где m - число часов в день, устанавливаемое путем деления недельной продолжительности рабочего времени на 5, q - число рабочих дней в году по пятидневной рабочей неделе, n - число часов сокращения рабочего времени в предпраздничные выходные дни в течение года, z - число рабочих часов, приходящихся на отпускной период времени. При этом, как отмечено в приказе Минтруда РФ от 30.09.2013 № 504 12, носящем межотраслевой характер, фонд рабочего времени уменьшается с учетом установленной продолжительности оплачиваемых отпусков работника (основного и дополнительного). ps202104.4htm00050.jpg Для упрощения расчетов в медицинских организациях нами определяется и ежегодно публикуется величина годового бюджета рабочего времени на каждый конкретный год. Эти данные на 2021 г. приведены в табл. 7. Величина годового бюджета может быть различной даже для одной и той же должности, но в медицинских организациях разных регионов, например в организациях, расположенных в районах Крайнего Севера, за счет большей продолжительности основного трудового отпуска по сравнению с другими территориями. Расчеты численности должностей медицинского персонала (Д) при разных режимах работы проводятся по формуле: Д = П/Б, (2) где П - число часов работы подразделения в год, Б - годовой бюджет рабочего времени должности. ps202104.4htm00052.jpg Итоги расчетов численности должностей при разных режимах труда и отдыха для обеспечения круглосуточной работы медицинской организации на 2021 г., проведенных нами по данной формуле, представлены в табл. 8. Заключение Планирование акушерско-гинекологической помощи в стране требует соответствующей реальным потребностям нормативно-правовой базы, не противоречащей действующим документам, дополняющей в своих положениях и учитывающей существующие на данный момент ошибки, недоработки в своем содержании. Проведенное исследование показало, что принятый в октябре прошлого года приказ Минздрава России № 1130н по нормам труда по профилю «Акушерство и гинекология» внес существенные изменения по сравнению с действующим. Вместе с тем положения нового приказа в целом способствуют уменьшению штатного обеспечения врачами акушерами-гинекологами медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, и значительному сокращению численности санитаров для всех рассматриваемых типов медицинских организаций. Основным недостатком нового приказа и ошибочностью приказов о Порядках Минздрава России в части штатной обеспеченности круглосуточной работы является не то, что указывается недостаточно обоснованная численность должностей, а само указание на эту численность. В нормативно-правовых документах необходимо указывать и применять только один показатель - число коек для установления круглосуточного поста, а численность должностей следует ежегодно рассчитывать в каждой медицинской организации по приведенной методике. Результаты проведенного исследования еще раз доказывают необходимость совершенствования нормативной базы, внесения изменений в действующие нормативно-правовые документы, регламентирующие нормы труда медицинских работников при оказании акушерско-гинекологической и других профилей медицинской помощи в Российской Федерации. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.

About the authors

V. M. Schipova

The Federal State Budget Scientific Institution “The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health” of the Minobrnauka of Russia

V. O. Shchepin

The Federal State Budget Scientific Institution “The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health” of the Minobrnauka of Russia

O. V. Mirgorodskaya

The Federal State Budget Scientific Institution “The N. A. Semashko National Research Institute of Public Health” of the Minobrnauka of Russia

Email: omirgorodskaya@mail.ru

References

Statistics