Full Text

Введение Структура современных медицинских услуг на платной основе в Российской Федерации, как правило, состоит из трех составляющих: кассовых платежей государственным медицинским учреждениям, рынка добровольного медицинского страхования и частных клиник многопрофильных направлений. Емкость рынка платных медицинских услуг (ПМУ) в общей системе здравоохранения РФ в настоящее время составляет 468-800 млрд руб. По экспертным оценкам, наблюдаются стремительные темпы роста на рынке ПМУ, только за последний год примерно 25-30% 63. На сегодняшний день медицинский рынок России имеет черты ярко выраженной инфляционной модели экономического развития. Под влиянием роста цен в стоимостном выражении объемы рынка ПМУ стремительно растут. Рост цен в сфере предоставления ПМУ во многом можно также связать с повышением аренды недвижимости, удорожанием импортных лекарственных препаратов и оборудования, повышением зарплат персонала, работающего в частных медицинских клиниках или оказывающего платные услуги в государственных учреждениях медицинского профиля. Объемы рынка коммерческой медицины - медицины предоставления платных услуг - в России в 2020 г. вырос до 811 млрд руб., даже несмотря на то, что многие медицинские центры частного характера не имели возможности вести работу или вели ее крайне мало в начале пандемического периода и во время самоизоляции. Аналитики аудиторской компании «Pricewaterhouse Coopers» подсчитали, что предположительно к 2025 г. объем российского медицинского рынка ПМУ превысит 1 трлн руб 64. Это расчеты позитивного сценария, при наступлении которого этот вид рынка платных услуг будет расти ежегодно на 9,6%. При наступлении негативного сценария медицинский рынок тоже будет расти, но с заметной уступкой инфляционным процессам - всего на 1,3% в год. Лидирующие позиции на рынке ПМУ, даже в условиях распространения коронавирусной инфекции, по-прежнему занимали платные услуги в стоматологии и гинекологии, а также их диагностические направления. Это самые частые по востребованности направления медицинских услуг и бесплатного, и платного характера среди населения. Все остальные направления по предоставлению ПМУ показали значительное отставание или даже не были представлены в первый период карантинных мер противопандемического характера. По данным первого квартала 2020 г., сегменты по распределению видов специализации на рынке ПМУ выглядели следующим образом: •стоматология - 49% от оборота рынка коммерческой медицины; •многопрофильная диагностика - 18%; •гинекология и урология - 18%. Данные Национального агентства по безопасности пациентов подтверждают, что только в Москве и Московской области в первые месяцы пандемии временно была приостановлена деятельность либо ограничена работа более 1,3 тыс. частных медицинских центров, а те, которые продолжали работать, хотя и в сокращенном режиме предоставления по перечню медицинских услуг, констатировали в своей финансовой отчетности недополучение выручки на 50-70% 65. «Пандемия привела к возникновению фактора «отложенного спроса» среди пациентов с неострыми состояниями: значительная часть россиян с марта по сентябрь прошлого года откладывала визит к врачу», - указала директор по развитию Национального агентства по безопасности пациентов Е. Астафьева. И вследствие такой искусственной паузы уже сегодня россияне на 38% чаще, чем до пандемии, обращаются за услугами стоматологии (из них более 23% - за ПМУ этого медицинского профиля), на 53% - за психиатрическими услугами (как следствие нервных срывов от потери работы, нахождения длительного времени дома и в закрытом пространстве, непонимания, что будет в будущем, и др.), среди них 33% - за услугами частного характера, т. е. в частные клиники; на 30% - за онкологическими медицинскими услугами (28% - за ПМУ), на 26% - за услугами гинекологии (18% - за ПМУ) [1, 2]. По заключениям экспертов и статистическим данным экономического характера, в 2020 г. средний чек в частных клиниках только в первой половине года составлял 3000 руб. за посещение. А средняя стоимость минимального check-up, в который входили первичный терапевтический прием, сдача общего анализа крови и мочи, биохимический анализ крови и определение уровня глюкозы в плазме, флюорография и электрокардиография, анализ крови на гормоны щитовидной железы и на наличие онкогенных штаммов ВПЧ, достигла 40 тыс. руб. Выше отмечено, что поток пациентов в платном сегменте здравоохранения резко сократился во время локдауна, однако он очень быстро восстановился, и даже те пациенты, которые в обычных условиях обращались к бесплатной медицине, либо вынуждены были, либо из своих предпочтений обращались уже к предоставлению ПМУ. Цель данного исследования - установить уровень потребления ПМУ, частоту обращения в медучреждения по различным направлениям предоставления медицинских услуг, влияние пандемического кризиса на предоставление ПМУ. Обзор литературы Основой регулирования медицинской деятельности, в том числе имеющей платную основу, является ряд законодательных актов РФ. В соответствии со ст. 72 Конституции РФ здравоохранение является предметом совместного ведения Российской Федерации и ее субъектов, поэтому отраслью здравоохранения управляют федеральные органы исполнительной власти и органы исполнительной власти субъектов РФ, а также муниципальные органы местного самоуправления. Нормативно-правовую базу оказания ПМУ составляют следующие законодательные акты: •Гражданский кодекс РФ; •Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона № 242-ФЗ); •Закон РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»; •Федеральный закон Российской Федерации от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»; •Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»; Закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», регулирующий оказание телемедицинских услуг, установил ряд ограничений, избыточность которых подвергалась критике со стороны специалистов и участников рынка телемедицинских услуг, а также имеет пробелы, создавшие барьеры для развития телемедицины. Согласно перечисленным выше законодательным актам, реализация медицинским учреждением платных услуг для населения становится фиксированным дополнительным доходом, особенно это имеет значение при недостаточном поступлении денежных средств из бюджетов разных уровней, а также фондов обязательного медицинского страхования. Это, прежде всего, относится к государственным медицинским учреждениям, в основной своей деятельности предоставляющим бесплатные медицинские услуги. Данные поступления направляются на нужды учреждения, закупку материально-технического обеспечения, приобретение оборотных фондов, а также выступают в качестве стимулирующих выплат сотрудникам медучреждения. В ходе анализа профильной литературы, а также нормативно-правовой документации были рассмотрены основные проблемы в процессах оказания платных услуг медицинскими учреждениями, а также их востребованность со стороны пациентов. На сегодняшний день, как правило, существуют два различных мнения по поводу необходимости применения ПМУ. Первое мнение основано на том, что вся медицина должна быть бесплатной, т. к. даже в Конституции РФ прописано, что каждый человек имеет право на бесплатную медицинскую помощь. Второе мнение основано на том утверждении, что если гражданин не может получить медицинскую услугу в государственном учреждении по обязательному медицинскому страхованию по ряду причин, в первую очередь из-за отсутствия необходимой услуги или ее некачественного предоставления, то он вправе обратиться в альтернативное медицинское учреждение за поучением таковой на платной основе [2]. Материалы и методы Настоящее исследование представляет собой маркетинговое и экономическое исследование рынка российских ПМУ и их предоставления в регионах в период пандемии с марта 2020 г. по март 2021 г. На основе анализа ряда открытых источников информации было проведено «кабинетное исследование» в направлении анализа предоставления ПМУ в период пандемии в России. Источниками информации явились печатные деловые и специализированные СМИ, электронные деловые и специализированные издания, рекламные и информационные материалы компаний - участников медицинского рынка, аналитические обзорные статьи в прессе, результаты ранее проведенных маркетинговых исследований в данной области, материалы отраслевых учреждений и данные надзорных и контролирующих органов государственной власти. Также используются данные собственных исследований по медицинскому рынку: опросов пациентов и экспертов рынка, аудита услуг и цен, выборочной переписи медицинских учреждений. Объем выборки: 125 частных клиник и многопрофильных медицинских центров. Собранные данные экстраполированы на всю Россию. В исследовании использованы следующие методы: социологический опрос, экономический анализ, маркетинговый анализ, нормативно-целевой, системно-аналитический. Результаты исследования Неоднозначное влияние на развитие рынка ПМУ оказала пандемия. Важно отметить, что затраты российских граждан выросли в период пандемии в среднем на 6,4%, а средний показатель по количеству приемов по предоставлению ПМУ увеличился в 2020 г. на 2,6%. На сегодняшний день в поисках лечения за ПМУ в частные медицинские учреждения с почти постоянной регулярностью обращаются часто, примерно каждый 4-й россиянин, таким образом постоянными пациентами центров коммерческой медицины являются более 39 млн человек, как и в допандемический период. ПМУ за 2020 г. подорожали в среднем на 7,6% 66. Сами же доходы медицинских организаций, как частных, так и государственных, упали. «В начале пандемии наши доходы снизились примерно на 20%, - рассказала главврач сети офтальмологических клиник доктора Шиловой, эксперт Комитета Госдумы по охране здоровья Татьяна Шилова. - Пациентов стало меньше, особо ощутимо в возрасте за 65 лет - почти в 2 раза». Важно отметить, что выросла требовательность пациентов как следствие увеличения платы за большое количество процедур, без учета повышения уровня качества медицинской услуги, подчеркивают эксперты EY 67. Кроме этого, требовательность в предоставлении медицинской услуги со стороны пациентов можно объяснить еще и тем, что в медицине все больше присутствует «уберизация», которая характеризуется тем, что основными ценностями для потребителей ПМУ являются экономия времени, важность использования цифровых технологий, обязательность высокого уровня комфорта в получении ПМУ. По данным обзора СберБанка, к концу 2020 г. российские граждане - потребители медицинских услуг, как правило платных, тратили на получение медицинских услуг в среднем на 20% больше в сравнении с предыдущим годом 68. В среднем чеке по предоставлению ПМУ в течение 2020 г. фигурирует сумма 6500 руб., что демонстрирует рост на 12% в сравнении с 2019 г. Однако в регионах РФ в перечне основных медицинских услуг стоимость разнится, иногда очень ощутимо в стоимостном выражении. Приведем пример из стоматологии: москвичам лечение и пломбирование одного зуба обойдется примерно в 11 тыс. руб. (2-3 приема у стоматолога, +13% к 2019 г.), а региональные медицинские услуги этого направления в 2-3 раза дешевле. Уже в апреле 2020 г. ряд направлений и профилей предоставления ПМУ вошли в список наиболее пострадавших от коронавируса отраслей. Так, в первый период пандемической изоляции населения и локдауна - весной 2020 г. в натуральном объеме рынок предоставления ПМУ сократился почти на 17,5%. Одним из критических факторов, которые повлияли на снижение затратной части финансирования частных клиник, явились такие факторы, как сокращение среднедушевого показателя денежных доходов населения. По мнению директора «Startsmile Group» Ю. Клоуды, в январе 2020 г. - еще в допандемический период - в поисковых системах, например в Yandex, услуги такого важного и востребованного направления, как стоматология, по всей России - как в столице, так и в регионах РФ, искали 4,5 млн человек, то уже в апреле 2020 г., в начале распространения коронавирусной инфекции, - уже 3 млн человек. Падает также спрос на ПМУ премиум-класса - снижение в I и II кварталах 2020 г. составляет 37%, а на услуги эконом-класса - снижение на 48%. По подсчетам «ОПОРЫ России», в некоторых регионах России выручка частных клиник показала снижение на 90% 69. Но уже к осени, т. е. в III квартале 2020 г., количество пациентов частных медицинских центров и клиник, предоставляющих ПМУ, повышается до допандемического уровня, что отмечено в обзорах аналитического характера 70. В I квартале 2021 г. на долю ПМУ частных клиник приходится около 5 тыс. приемов в неделю, и прогноз предполагает, что в ближайшие несколько лет эта цифра не будет уменьшаться. В РЭУ им. Г. В. Плеханова, напротив, считают, что благодаря снижению присутствия государства у коммерческого направления предоставления медицинских услуг появляются шансы существенно увеличить свою долю на рынке услуг. Сегодня на нее приходится чуть более 124 млн приемов, или 71,1% всего медицинского рынка. Поддерживать положительную динамику будут гинекология, урология, терапия и ортопедия, достаточно оптимистичны прогнозы и по стоматологии, в том числе детской стоматологии. А вот распространение эстетической медицины в краткосрочной перспективе будет отставать из-за снижения платежеспособности населения», - отмечает О. Лебединская 71. Данные проведенного анализа показали, что суммы совокупных расходов неконсолидированного бюджета по субъектам РФ на здравоохранение за январь-июль 2020 г. увеличились на 88% (или 472 млрд руб.) в сравнении с таким же периодом 2019 г. Удельный вес расходной части на здравоохранение только чуть более чем за полгода 2020 г. достиг 14% доли совокупного расхода, при том что в 2017-2019 гг. она составила всего 9-10%. По данным АКРА, за первую половину 2020 г. в 16 регионах РФ уровень расходов на здравоохранение увеличился в 2-3 раза, а в 65 субъектах - чуть менее чем вдвое. Более чем в 3 раза доля расходов на нужды здравоохранения увеличилась в таких регионах, как Саратовская область, Севастополь, Республика Дагестан. Однако в Республике Крым эти статьи расходов показали сокращение на 6% 72. Экспертные обзоры АКРА демонстрируют, что увеличение расходов в направлении здравоохранения связано, прежде всего, с пандемией, на втором месте расходов - реализация национальных проектов в области здравоохранения. В докладах указано, что на нацпроект «Здравоохранение» расходы составили около 340 млрд руб. на протяжении всего 2020 г., до 2024 г. предполагается освоить порядка 1,5 трлн руб. Однако аналитическая группа отметила, что поддерживать такой уровень расходов на здравоохранение в субъектах РФ, какой был в период пика пандемии, в дальнейших периодах практически невозможно. Важно еще осветить такое важное направление деятельности в направлении предоставления ПМУ в период пандемии, как деятельность по ОМС. В Центральном НИИ организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ был подготовлен аналитический доклад, рассматривающий факторы, обусловливающие неспособность структуры ОМС организовать работу в таких экстремальных условиях, как пандемия. Авторы этого аналитического исследовательского обзора определяют, что такие важные участники медицинского рынка, как страховые компании, оказываются в состоянии избегания финансовых рисков или финансовых потерь в результате пандемического кризиса, и основные потери лягут бременем только на медицинские учреждения. Решение проблемы они видят в возврате страховым медицинским организациям функций страховщика при условии создания механизма финансовой ответственности этих организаций. COVID-19 стал мощным стимулирующим фактором в направлении развития телемедицины. В самоизоляции и врач, и пациент были поставлены в условия вынужденного общения онлайн, и многие пациенты, да и доктора посчитали такое общение удобным и приемлемым и даже эффективным. Ответственным за предоставление телемедицинских сервисов больным коронавирусом стал ПМГМУ им. И. М. Сеченова. В очень короткий период времени Сеченовским Университетом проводились телеконсультации в режиме «врач-врач» (более 2000) для региональных медицинских учреждений. Регионы РФ очень часто обращались к таким способам общения. Например, только за I квартал 2020 г. в Свердловской области в сравнении с таким же периодом 2019 г. выросло число телемедицинских консультаций, например по инфекционному профилю - более чем на 16%, в вопросах медицинской реабилитации - в 3,5 раза, пульмонологии - в 9 раз. Важно отметить, что в этот же период увеличилось количество телеконсультаций в направлении «врач-пациент». Врачи консультировали пациентов, заболевших COVID-19 и находившихся на лечении дома, и пациентов, которые в условиях самоизоляции не могли посещать врача в режиме офлайн. Многие телемедицинские сервисы организовали большое количество многопрофильных медицинских консультаций с дежурными врачами: пульмонологами, вирусологами, инфекционистами, санитарными врачами, терапевтами и педиатрами. Авторы доклада «COVID-19: вызов здравоохранению» прогнозируют появление «постковидной реабилитации»: 45% пациентов, заболевших коронавирусом, будут нуждаться в какой-либо форме медицинской или социальной поддержки для полного восстановления, а 5% пациентов потребуется длительная и интенсивная реабилитация 73. У пациентов могут остаться поврежденными легкие, их функциональность снизится на 20-30%. При этом речь идет не только о физической, но и о психологической реабилитации. Если посмотреть на статистику восстановления заболевших атипичной пневмонией, то через год после выздоровления у 2/3 пациентов были депрессия, тревога и посттравматический стресс. Таким образом, услуги «постковидной реабилитации» будут междисциплинарными, включающими респираторное обследование, физиотерапевтические и диетологические консультации, психологическую поддержку. Некоторые организации уже разработали подобные программы. Реабилитация потребуется не только пациентам, но и врачам. Эксперты прогнозируют неизбежный всплеск «выгорания» среди медицинского персонала. По некоторым оценкам, еще до пандемии почти у половины из 10 млн врачей в мире были симптомы «выгорания», включая эмоциональное истощение, межличностное расстройство и низкое чувство личного удовлетворения [2]. Это негативно влияет на качество оказания медицинской помощи и сокращает продолжительность трудовой деятельности врача. Можно предположить, что пандемия даст серьезный толчок к развитию новых технологий. Наибольшими темпами роста в I квартале 2020 г. отличается сегмент ментального здоровья, также растут инвестиции в регенеративную медицину, телемедицину и искусственный интеллект. В таблице представлены данные по темпам роста объемов инвестиций в отдельные технологические ниши цифровой медицины России. В период пандемии медицинские технологии заинтересовали ряд технологических гигантов. «Apple», «Microsoft», «Google», «IBM» сфокусировались на решениях для наблюдения и отслеживания заболевших, автомобильные концерны «General Motors», «Ford», «Tesla» включились в производство медицинского оборудования. И в России ряд клиник приняли решение в такой сложный период пандемического кризиса закупить новое оборудование для более перспективного развития и предоставления новых многопрофильных услуг на рынке платной медицины. По статистическим данным, договоры на поставку нового оборудования заключили более 320 частных медицинских центров России. Кроме того, в период пандемии большинство медицинских центров решили перепрофилироваться на проведение исследований новой инфекции и внедрение протоколов лечения коронавируса. Так, по данным Национального агентства безопасности пациентов, в том направлении освоено на сегодняшний день более 150 млн руб. ps2021s1.4htm00041.jpg В I квартале 2020 г. привлекли более 52% инвестиций медицинские компании, разрабатывающие вакцины и системы удаленной заботы о пациентах. 2020 год является для России рекордным в направлении привлечения инвестиций для целей цифрового здравоохранения. По данным «К-Скай», в цифровое здравоохранение были привлечены инвестиции более 3,3 млрд руб., что более чем в 3 раза превышает данный показатель в аналогичный период 2019 г. 74 Первое место в инвестировании занимает телемедицина - в нее было инвестировано 46% всех привлеченных средств. Второе место - у различных мобильных приложений и сервисов для пациентов, сюда было привлечено 28% инвестиционных средств. На третьем месте - направления разработки искусственного интеллекта - 8%. Десятки компаний занимаются в России направлениями разработки цифровых медицинских продуктов: «Интеллоджик», которая разрабатывает систему «Botkin AI»; компания «Celsus», имеющая одноименную платформу; «К-Скай» в Петрозаводске, которая развивает платформу искусственного интеллекта «Webiomed», и ряд подразделений крупных государственных структур, к примеру лаборатория по искусственному интеллекту Сбербанка. Данные компании «CB Insights» подтверждают заключения проведенного нами экономического анализа о росте инвестиций в различные направления цифровой медицины: в мире только за 2020 г. в ряде стран они выросли на 90%, а в России - на 45%. Заключение Подводя итоги исследования, отметим следующее. Расходы российских регионов на здравоохранение в январе-июле 2020 г. в связи с реализацией мер по борьбе с пандемией коронавируса увеличились на 472 млрд руб., что почти в 2 раза больше, чем за аналогичный период годом ранее. Об этом говорится в комментарии Аналитического кредитного рейтингового агентства после анализа отчетности об исполнении бюджетов субъектов РФ. Безусловно, пандемия подтолкнула рост медицинских информационных технологий, но главная причина этого все-таки фундаментальная: медицина стала очень дорогой. Бюджеты на здравоохранение чаще всего находятся в состоянии дефицита, особенно в регионах РФ, не успевают за развитием технологий в фарминдустрии и производстве медицинского оборудования. Ценовая политика на лекарственные средства нестабильна и постоянно меняется в сторону увеличения, цены на услуги врачей тоже растут, государственный бюджет постоянно должен учитывать все изменения, связанные с пандемией, и страховые покрытия за ними не успевают. Медицина может стать недоступной для некоторых групп населения. Самим же клиникам для приема пациентов необходимо было усилить санитарные меры безопасности, однако уже в начале марта отмечались перебои в поставках масок и перчаток. Оптовые цены на предметы защиты и средства дезинфекции также значительно выросли в 2020 г., особенно в I-II кварталах. Кроме того, для обеспечения социальной дистанции пациентопоток сокращался искусственно, обусловив закрытие части кабинетов и сокращение времени работы. В некоторых случаях небольшие узконаправленные клиники, например стоматологические, для выполнения всех требований могли открываться только для 1 пациента в день. Социально-экономическое неравенство в доходах, жилищных условиях, работе, питании, образовании, экологии (так называемые социальные детерминанты здоровья) оказывает влияние на здоровье человека и его самочувствие. В условиях пандемии значимость этих условий повысилась. Так, согласно опросу PwC, если до пандемии COVID-19 только около половины опрошенных респондентов выделяли различные социально-экономические факторы как значимые для ведения здорового образа жизни, то во время пандемии об этом заявили уже 61% респондентов. По прогнозам экспертов, на рынке частной медицины произойдет укрупнение традиционных провайдеров медицинских услуг (клиник, больниц), в первую очередь в крупных городах. Этот процесс начался еще до пандемии: в 2019 г. 38% участников рынка частной медицины в качестве значимого тренда выделяли консолидацию и укрупнение сетевых игроков. Под воздействием пандемии он может ускориться: небольшим клиникам будет все сложнее конкурировать с крупными медицинскими сетями, а в перспективе и с государственными лечебными учреждениями. Диагностику и лечение, которые небольшие клиники в состоянии реализовать на своих площадях, можно будет осуществлять дистанционно. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. A. Andriyanova

Novorossiysk Branch of the Financial University under the Government of the Russian Federation

Email: aa_andr@mail.ru

L. S. Andriyanova

Novorossiysk Branch of the Financial University under the Government of the Russian Federation

Ya. G. Nebylova

Kuban State University, branch in Novorossiysk

I. G. Rzun

Novorossiysk Branch of the Financial University under the Government of the Russian Federation

References

Statistics