Full Text

Введение Пандемия COVID-19 в 2020 г. показала, что ни одно национальное правительство, ни одна национальная система здравоохранения, ни международные организации, в том числе ВОЗ и ООН, не были готовы к такому сценарию развития событий, несмотря на то, что за несколько лет до этого стали появляться научно обоснованные публикации о новых вирусных инфекциях и эпидемиях, которые охватят большую часть планеты [1], как уже бывало неоднократно в обозримой истории развития современной цивилизации [2]. Для российской системы здравоохранения пандемия COVID-19 стала серьезным испытанием по следующим основным причинам: •национальное здравоохранение непрерывно реформируется от начала перехода к рыночным отношениям в 1990-х гг. и до настоящего времени. Большинство результатов реформ можно признать неудовлетворительными с точки зрения качества медицинского обслуживания населения; •созданная в России система страхования социальных рисков представляет собой институт, находящийся под управлением государства и дотируемый из федерального и региональных бюджетов. Выплачиваемые работодателями взносы на обязательное медицинское страхование не покрывают в полной мере потребностей системы здравоохранения по нормальному функционированию и устойчивому развитию; •рынок добровольного медицинского страхования остается неразвитым в том числе и по причине его зарегулированности правилами и нормами, созданными исполнительными и законодательными властными институтами; •население Российской Федерации не демонстрирует в своем поведении тренда на здоровьесбережение, не готово к самоограничениям в виде самоизоляции, социального дистанцирования; •особенно заметной стала проблема низкого качества медицинского обслуживания вследствие двух факторов: неполная научная база по профилактике и лечению новых вирусных или бактериальных инфекций, и поэтому профессиональные компетенции медицинских работников также следует признать недостаточными; профессиональные деформации и профессиональное выгорание как ответ на чрезмерную трудовую нагрузку, обусловленную постоянным притоком все новых больных и длительностью их лечения как в условиях стационара, так и в амбулаторных условиях. Поэтому, безусловно, повышение качества труда медицинских работников и медицинской помощи следует считать одним из основных факторов минимизации смертности населения в условиях пандемии COVID-19. Обзор литературы Вопросы, связанные с проблематикой оценки и стимулирования качества труда в сфере здравоохранения, неоднократно исследовались в трудах российских и зарубежных ученых, но в силу ограничения объема данной статьи не представляется целесообразным упоминать различные работы по этому вопросу. Однако следует остановиться на том, что в 2018 г. в российской системе здравоохранения был завершен переход на контрактную основу в трудовых отношениях, что, по задумке, должно было обеспечить увеличение качества, эффективности и производительности труда медицинских работников. Вместе с тем проблема качества медицинской помощи осталась нерешенной, а оплата труда медицинских работников не стала дополнительным стимулом к повышению качества их трудовой деятельности [3]. И одна из причин того, что эффективные контракты не повышают качество труда медицинских работников и качество медицинской помощи, состоит в том, что, помимо отсутствия в контракте базовых гарантий оплаты труда, не учитываются и конечные результаты труда каждого работника. В частности, в эффективных контрактах не прописан четко критерий эффективности труда работника в виде выздоровления пациента. По нашему мнению, именно этот критерий должен стать основным, а не многочисленные показатели в виде количества выполненных процедур, принятых пациентов, отработанных ночных часов дежурств и т. п. Хотя, безусловно, такие показатели важны, они играют второстепенную роль в формировании условий и создании стимулов по повышению качества труда медицинских работников и в целом - медицинской помощи населению. Второй немаловажный вопрос заключается в мотивации медицинских работников к повышению качества и эффективности своего труда. Как отмечается в статье Е. В. Сорокиной [4], мотивация медицинских работников включает две компоненты стимулов - явную (оплата труда, график работы, дополнительные преференции и т. п.) и неявную (доверие пациентов, наличие условий для самореализации и карьерного роста и т. п.). Это важные компоненты мотивации для любого трудящегося по найму или самозанятого, но проблема заключается в том, что сфера здравоохранения имеет свои особенности, и здесь негативные эмоции, связанные с профессиональной деятельностью (страдания пациентов, их смерть), могут преобладать над позитивными, особенно в пандемических условиях. Именно этот фактор является ключевым в профессиональной деформации и эмоциональном выгорании медицинских работников. И третий ключевой вопрос - это профессиональная компетентность медицинских работников. В период развертывания первой пандемической волны (первое полугодие 2020 г.) ни одна национальная система здравоохранения не была готова к такой нагрузке, и медицинские работники не обладали необходимыми знаниями, умениями и навыками в области лечения COVID-19. Поэтому имели место те негативные исходы в лечении пациентов (чрезмерно высокая и избыточная смертность), которых можно было бы избежать. Но для того, чтобы профессиональная компетентность медицинских работников увеличивалась, необходимы благоприятные социально-психологические условия [5-7], которые однозначно не могут быть созданы при столь высокой трудовой нагрузке вследствие распространения COVID-19 и высоких темпов прироста заболеваемости населения. Обобщая вышесказанное, следует отметить, что решение проблемы - повышение качества труда медицинских работников и повышение качества медицинской помощи для снижения уровня смертности населения от COVID-19 - следует искать в области современных технологий [8]. Современные информационно-коммуникационные технологии однозначно могут быть использованы для: 1) повышения уровня профессиональной компетентности медицинских работников и быстрой актуализации их знаний, умений и навыков в области лечения COVID-19; 2) снижения уровня профессиональной деформации и эмоционального выгорания за счет высокой доступности удаленной психологической поддержки медицинских работников, осуществляющих свою трудовую деятельность в так называемых красных зонах. Материалы и методы Методической базой для данной статьи послужили аналитико-синтетические методы контентных и сравнительных исследований, а также методы статистического анализа и прогнозирования открытых данных. В качестве эмпирической базы исследования использованы материалы, размещенные на профильных научных ресурсах, а также на ресурсах различных организаций, в том числе международных (Федеральная служба государственной статистики, Всемирная организация здравоохранения, Всемирный банк и т. п.). На основе материалов и методов, положенных в основу данной статьи, авторами были определены ключевые причины снижения качества труда медицинских работников и качества медицинской помощи населению в условиях пандемии COVID-19. Кроме этого, представленные в работе данные и материалы позволили выработать рекомендации по устранению ряда проблем в российском здравоохранении, что, в свою очередь, будет способствовать снижению смертности населения от COVID-19. Результаты Рост летальных исходов от COVID-19 в России начался с середины апреля 2020 г., пик летальных исходов был достигнут 24.12.2020 г., когда в один день умерли 624 человека от подтвержденного диагноза COVID-19 54. Если принять во внимание страны со сходным климатом либо с сопоставимыми территориями, то можно отметить, что российская динамика летальных исходов примерно в 2,5-3,0 раза выше, чем в Канаде, но в среднем в 4,5-5,5 раза ниже, чем в США. На рис. 1 представлена динамика летальных исходов в России на середину каждого месяца 2020 г. Как следует из представленных данных, первый пик летальных исходов приходится на май 2020 г., а второй - на сентябрь и октябрь 2020 г. При этом если в начале эпидемии медицинские работники имели слабые представления о лечении COVID-19, то в середине 2020 г. стали появляться научно обоснованные протоколы лечения, однако количество смертей увеличилось. В увеличении числа летальных исходов во втором полугодии 2020 г. значительную роль сыграли следующие факторы: 1) отпускной сезон в летние месяцы, в которые население активно мигрировало; 2) проведение референдума по поправкам в Конституцию Российской Федерации, когда большие группы населения приходили одновременно на избирательные участки; 3) присоединение к COVID-19 привычных сезонных инфекций. Если применить к данным, представленным на рис. 1, эконометрическую модель экспоненциального сглаживания, то можно отметить, что, например, в последнем квартале 2020 г. в среднем фактический уровень летальных исходов был на 70% выше прогнозных значений (рис. 2). Одновременно с вышеуказанными факторами свою роль сыграли и факторы, связанные с недостаточными, фрагментированными знаниями медицинских работников о методах и подходах к лечению COVID-19. Кроме этого, национальные рекомендации по ведению и лечению COVID-19 весьма часто содержали ошибочные позиции (в частности, о необходимости включения в лекарственную терапию противомалярийных препаратов, которые не показали эффективности в лечении COVID-19, но продемонстрировали наличие значимых побочных эффектов в виде проблем с сердечно-сосудистой системой у пациентов). Немаловажным фактором, свидетельствующим о проблемах организации медицинской помощи населению в период пандемии, является рост количества жалоб пациентов и на чрезмерно грубое обращение медицинских работников (прямое следствие профессиональной деформации и эмоционального выгорания), и на нехватку мест, и на нехватку необходимых лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Таким образом, очевидно, что тема, связанная с повышением качества труда медицинских работников и медицинской помощи населению в период пандемии и в целях снижения уровня смертности от COVID-19, является весьма актуальной и требует нетривиальных решений. Обсуждение Проблема избыточной смертности вследствие распространения COVID-19 среди населения России стала предметом обсуждения на всех уровнях, включая федеральные законодательные и исполнительные институты. Как было показано выше, решение этой проблемы можно ассоциировать с повышением качества труда медицинских работников и повышением качества медицинской помощи населению, в том числе с использованием современных информационно-коммуникационных и цифровых технологий. На рис. 3 представлена схема решения указанной проблемы. По нашему мнению, на данный момент федеральной исполнительной власти необходимо решить две взаимосвязанные задачи: 1) обеспечить постоянную, эффективную и высококвалифицированную психологическую поддержку тех медицинских работников, которые демонстрируют профессиональную деформацию и эмоциональное выгорание вследствие избыточной трудовой нагрузки и вследствие высокой смертности пациентов от COVID-19; 2) обеспечить научную поддержку трудовой деятельности медицинских работников, которые заняты в ведении и лечении пациентов с COVID-19. Здесь следует особо акцентировать внимание на том, что такая научная поддержка должна быть актуальной, т. е. быстро обновляемой базой данных, доступной для всех медицинских работников. Кроме этого, медицинские работники должны иметь возможность быстрого обмена опытом и быстрого получения консультаций от коллег, которые имеют больший опыт либо более актуальные знания. Это особенно важно для научной и эмпирической поддержки медицинских работников в удаленных регионах. Безусловно, предложенные выше мероприятия требуют финансирования, и это финансирование не может быть осуществлено за счет средств системы обязательного медицинского страхования или за счет внебюджетных государственных фондов, которые обеспечивают страхование иных социальных рисков. По нашему мнению, такое финансирование может осуществляться за счет сокращения бюджетных расходов на оборону и охрану правопорядка, тем более что в период эпидемии количество тяжелых преступлений в России не показало никакой положительной динамики. Либо финансирование мероприятий по повышению качества труда медицинских работников и медицинской помощи для минимизации смертности населения от COVID-19 может осуществляться за счет сокращения государственной бюджетной поддержки так называемых естественных монополий в нефтяной, газодобывающей и транспортной отрасли. Абсолютно важно, чтобы все медицинские работники во всех российских регионах получили доступ к квалифицированной психологической и актуальной научной поддержке, поскольку национальная система здравоохранения не обладает высоким запасом прочности, а следовательно, ее трудовые ресурсы в сложившейся ситуации принимают на себя основную нагрузку. Заключение В рамках представленной статьи нами были рассмотрены ключевые факторы, негативно влияющие на качество труда медицинских работников и качество медицинской помощи в целом, что приводит в том числе и к росту смертности населения в условиях пандемии COVID-19. Проведенное исследование установило, что избыточность летальных исходов в результате COVID-19 в России весьма высокая. Так, например, в последнем квартале 2020 г. количество фактических летальных исходов в среднем на 70% превышало количество прогнозируемых летальных исходов. Есть две основных причины, которые, среди прочих, также способствуют тому, что в России наблюдается высокая избыточная смертность от COVID-19: 1) слабая научная поддержка медицинских работников, не позволяющая им быстро обновлять свои профессиональные компетенции в области ведения и лечения пациентов с COVID-19; 2) отсутствие высококвалифицированной психологической поддержки медицинских работников, осуществляющих свою деятельность в «красных зонах» и испытывающих профессиональную деформацию, эмоциональное выгорание на фоне чрезмерной трудовой нагрузки. Для решения проблемы предложено использовать современные информационно-коммуникационные и цифровые технологии в двух основных направлениях: 1) создание быстро обновляемой и актуальной базы данных для научной поддержки медицинских работников в области лечения COVID-19; обеспечение быстрого удаленного обмена опытом между центром и регионами, чтобы обеспечить актуализацию знаний медицинских работников по ведению пациентов с COVID-19. Это особенно важно для медицинских работников из наиболее удаленных регионов, в которых во второй волне пандемии стали регистрироваться случаи заболевания COVID-19; 2) создание системы удаленной психологической поддержки для всех медицинских работников, работающих во всех «красных зонах» в российском центре и регионах. Психологическая поддержка позволит снизить выраженность профессиональной деформации и эмоционального выгорания, что создаст условия для роста профессиональной компетентности медицинских работников, а значит, в том числе приведет к снижению избыточной смертности населения в условиях пандемии COVID-19. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

O. V. Sertakova

Ministry of Health of the Moscow Region

M. N. Dudin

Institute of Market Problems of the Russian Academy of Sciences

Email: dudinmn@mail.ru

M. M. Krekova

Moscow Polytechnic University

References

Statistics