Full Text

Введение Пандемия и ее последствия стали тяжелым проверочным испытанием для систем здравоохранения всех без исключения стран. Масштабность и продолжительность исключительного уровня нагрузки на работу медицинских учреждений, осложненная условиями неопределенности и неизвестности COVID-19, показали системность проблем развития и функционирования системы здравоохранения, связанных в первую очередь с организационными и экономическими факторами работы с персоналом. Разные по организационному устройству национальные системы здравоохранения столкнулись со сложностями кадрового обеспечения как в количественном, так и в качественном отношении, с проблемами асимметричности в территориальной обеспеченности, дефицитностью по отдельным профессионально-квалификационным группам, степенью обеспеченности населения врачами и медицинским персоналом, качеством услуг. В России в целях модернизации системы здравоохранения на государственном уровне принимаются и реализуются соответствующие государственные программы. Федеральная программа «Развитие здравоохранения» продлена до 2024 г. И одновременно с 2019 г. утвержден национальный проект «Здравоохранение», включающий 8 федеральных проектов 51. В их числе предусмотрен проект «Обеспечение медицинских организаций системы здравоохранения квалифицированными кадрами», нацеленный на пересмотр кадровой политики в отрасли. Однако общий исследовательский вопрос состоит не столько в предусмотренных мерах, сколько в их способности реального решения проблем с кадровым обеспечением здравоохранения, накопленных за последние годы на уровне регионов. Регионы в более острой форме сталкиваются с проблемами здравоохранения, что требует соответствующего изучения специалистами. Обзор литературы Процессы модернизации и оптимизации функционирования системы здравоохранения и ее кадровой обеспеченности в последние годы стали предметом активных исследований как отечественной, так и зарубежной науки. Однако фокусы исследований кадровых проблем и результаты разработок имеют как схожие темы, так и принципиальные различия. Изучение кадрового состава отрасли российскими учеными и практиками преимущественно ориентировано на выявление количественных и уровневых показателей кадровой обеспеченности и соответствующих механизмов их развития, методов контроля и администрирования процессов на уровне государства [1, С. 47], а также выявления региональных особенностей функционирования системы здравоохранения на основе ее обеспеченности врачебными кадрами и средним медицинским персоналом [2, С. 281]. В зарубежных исследованиях проблемы подобного рода также исследуются, однако исследовательская активность нацелена на обеспечение устойчивости системы здравоохранения к внешним вызовам, интеграцию в концепцию устойчивости кадровых и социальных факторов развития, обоснования механизмов прогнозирования, реагирования, мониторинга профессионального уровня медицинского персонала и их обучения, содействие развитию условий для здоровьесоздающего общества [3]. Проводятся системные исследования зависимости качества медицинской помощи и уровня удовлетворенности пациентов от методов управления персоналом [4] как факторов конкурентности больниц, методов и вариантов организации стратегического управления человеческими ресурсами для врачей и медсестер [5]. Важным направлением изучения кадрового обеспечения в здравоохранении в зарубежной науке является модельный подход. Применение методов моделирования имеет весьма широкий спектр исследуемых кадровых проблем. Разрабатываются модели системной динамики [6], позволяющие эффективно управлять ограниченными ресурсами здравоохранения: врачами, медсестрами, койками, мощностями. Исследуются зависимости длительности лечения пациентов от степени укомплектованности медицинских учреждений кадрами [5]. Также создаются подходы по организации совместной командной работы, ролевом моделировании, применении инструментов для оценки командных процессов, функций или эффективности [7]. Материалы и методы Недостаток региональных исследований системы здравоохранения в России, посвященных проблемам комплексной оценки кадровой обеспеченности и ее связи с качеством медицинского обслуживания населения и уровнем заболеваний, делает необходимым проведение подобного рода оценок. Требуется получение картины региональной кадровой дифференциации в отрасли в территориальном разрезе как на макро-, так и на мезоуровне. Сравнительная оценка кадрового потенциала здравоохранения по регионам Северо-Кавказского федерального округа (СКФО) проводилась на базе официальных данных Федеральной службы государственной статистики РФ [8]. Анализ проводился по республикам Дагестан (РД), Ингушетия (РИ), Северная Осетия - Алания (РСО-А), Кабардино-Балкарской (КБР) и Чеченской (ЧР), по Ставропольскому краю (СК) в сравнении со среднероссийскими показателями. Методология исследования основана на методах экспертных оценок, количественного и структурного анализа, методах экономико-статистического анализа и моделирования. Использованы официальные результаты социологических опросов. Результаты Одним из ключевых вопросов модернизации системы здравоохранения с целью повышения ее эффективности становится формирование, развитие и воспроизводство кадрового потенциала. До сих пор остаются дискуссионными вопросы нормативов и их соответствия реальным запросам территорий и медицинских учреждений, соотношения по квалификационным и профессиональным группам, соотношение врачебного и среднего медицинского персонала, дефицит по многим категориям работников. Но все-таки глобальной проблемой в текущем и стратегическом отношении является обеспечение соответствия проводимой государственной кадровой политики глобальным вызовам и системным сбоям в сфере здравоохранения. Дисфункции в системном формате проявляются на всех уровнях: макро-, мезо-, микро-. Однако исследования чаще ориентированы на макропроблемы, которые проецируются на мезоуровень и проявляются уже с большей степенью напряженности. В целях оценки разрывов и диспропорций в кадровом обеспечении системы здравоохранения в СКФО по субъектам округа проведена сравнительная оценка по количественным (табл. 1) и уровневым показателям обеспеченности кадрами. С учетом комплексной оценки за 2015-2019 гг. получилась неоднозначная картина: прирост общей численности населения в СКФО (102,19%) превосходит в среднем по РФ (100,14%), но в округе в двух субъектах (КЧР и РСО-А) произошло снижение численности населения (99,57 и 99,01% соответственно), часть республик (РИ и ЧР) получила довольно существенный прирост населения по сравнению с другими регионами (107,19 и 106,0% соответственно), в остальных субъектах (РД, КБР и СК) можно говорить об умеренном росте. Ниже среднеокружного значения прироста расположились КБР, КЧР, РСО-А и СК, выше данного уровня - РД, РИ и ЧР. Такая динамика населения, конечно, меняет потребности в отношении врачебных кадров и среднего медицинского персонала (СМП). Теперь же в распределении врачей всех специальностей видна иная картина. Почти все регионы округа (за исключением КЧР) и среднее значение по СКФО в целом показывают за анализируемый период более высокие темпы роста численности врачей в сравнении со среднероссийским темпом роста. В сравнении со средним значением по округу ниже его уровня также остались КБР, КЧР, РСО-А и СК, а выше - РД, РИ и ЧР. Динамика численности СМП характеризуется тем, что в РФ происходит некоторое снижение этого показателя - темп роста составил 96,23%. Теперь уже все регионы СКФО превосходят среднероссийский темп роста. Однако к числу регионов, имеющих значения ниже среднего по округу, добавилась РИ. Соответственно ниже среднеокружного значения находятся РИ, КБР, КЧР, РСО-А и СК, а выше - РД и ЧР. СКФО среди всех регионов РФ по показателям обеспеченности в расчете на 10 тыс. человек населения на текущий момент имеет худшие позиции. По обеспеченности больничными койками СКФО находится на 8-м месте из 8 федеральных округов, по обеспеченности врачами - на 8-м месте, по обеспеченности СМП - на 6-м месте. Более сопоставимая оценка степени кадровой обеспеченности за 2015-2019 гг., проведенная на базе уровневых показателей, представлена на рис. 1 и 2. Сравнительная оценка по уровню обеспеченностями врачами демонстрирует, что округ и почти все его регионы, за исключением РСО-А, имеют показатели ниже среднероссийского уровня. Таким образом, относительно интенсивное количественное наращивание, выявленное ранее, не переломило ситуацию, и по-прежнему округ и его регионы испытывают высокую дефицитность во врачебном персонале. При этом ниже среднеокружного значения находятся РД, КЧР и ЧР, а выше - РИ, КБР, РСО-А и СК. Уровень обеспеченности СМП характеризуется более оптимистичным состоянием. Показатели выше среднероссийского уровня имеют КБР, РСО-А. Однако, как видно из данных табл. 1, в КЧР численность СМП не изменилась за 5-летний период, но за счет снижения численности населения получена такая характеристика по данному показателю. В РСО-А численность СМП вообще снизилась, что не может рассматриваться как положительный фактор обеспеченности. В КБР наблюдался определенный прирост численного состава по СМП, но за счет отсутствия прироста населения получен соответствующий результат. Как видно, существует определенная противоречивость уровневых показателей обеспеченности, которая требует более детального изучения их динамики. Более реалистичную картину в кадровом обеспечении можно получить исходя из анализа показателей нагрузки в расчете на одного работника медицинских организаций (табл. 2). В процессе оценки получена неблагоприятная характеристика по степени нагрузки врачей в целом в округе, за исключением только одного субъекта - РСО-А. Это свидетельствует о достаточно высоком напряжении в кадровой ситуации с врачами, увеличении степени интенсивности их работы и соответствующем нарастании факторов неудовлетворенности работой. Причем среди субъектов сильно выделяется ЧР, в которой уровень нагрузки в сравнении со средним по РФ значением выше на 65,46%. Также высокие значения сложились в ДР, РИ, КЧР и СК. Чуть менее острое положение сформировалось по нагрузке СМП, поскольку в КБР, КЧР и РСО-А уровень ниже существующего в среднем по России. Однако настораживает опять довольно критичное положение в ЧР и РИ, а также более высокие показатели в РД и СК. Кроме того, можно видеть неудовлетворительное соотношение количества врачей и СМП, что также является сложной проблемой всей системы здравоохранения в РФ. Расчеты позволяют сгруппировать регионы округа с учетом достигнутых значений и их соотношения со средними данными по РФ и СКФО с соответствующим выделением зон положительного и негативного состояния кадрового потенциала (табл. 3). Таким образом, можно уже более предметно говорить о серьезных региональных диспропорциях распределения кадрового потенциала в зависимости от его текущего состояния. Несомненно, такая высокая степень неравномерности кадрового обеспечения проявляется в соответствующей динамике показателей качества медицинского обслуживания и уровня заболеваемости населения. Установление кадровых дисбалансов на мезоуровне только на примере одного федерального округа показывает, насколько неоднородна, специфична и сложна ситуация в регионах в отношении кадровой обеспеченности и соответствующей ей кадровой политики. Обсуждение Региональные диспропорции, структурные дисбалансы в кадровом обеспечении неизбежно отражаются на структуре и качестве медицинской помощи населению. Отечественные ученые отмечают сложившиеся устойчивые тенденции в кадровой политике, имеющие отрицательные последствия. Негативные процессы распространились на мотивационные потребности и уровень удовлетворенности медицинских работников, которые становятся главным барьером внедрения и распространения изменений в отрасли. Так, в соответствии с опросом медицинских работников около 33% врачей столичных больниц и 38,2% медсестер считают, что оплата труда ниже их реальных трудозатрат, а перегрузку уже отмечают 63,7% опрошенных врачей и 75,5% медсестер. Неудовлетворенность часто становится причиной увольнений как ответной реакции на эти проблемы. Кадровые процессы и их администрирование являются проводниками программ модернизации и реорганизации на первичном уровне - поликлинической и больничной сети. Министерством здравоохранения РФ сформирована система показателей по оценке качества и доступности медицинских услуг, основанная на выборочном опросе получателей услуг. Например, независимая оценка услуг медицинских организаций Ставропольского края как за 2018 г., так и за 2019 г. показала примерно одинаковый результат, несмотря на определенный рост числа опрошенных по медучреждениям. Значит, существенных изменений в качестве обслуживания население не отметило. Однако в существующей оценке удовлетворенности не совсем четко прослеживается главный вопрос для любого пациента и простого жителя страны - улучшение состояния здоровья населения и отдельной личности. Очевидно, что решение этой стратегической задачи - комплексная проблема, которая не может быть решена просто увеличением объемов финансирования. Продолжающееся масштабное обновление оборудования и технического оснащения, реконструкция многих медицинских учреждений, ввод в действие новых медицинских организаций пока не позволяют радикально изменить картину по обновлению изношенных основных средств отрасли. Такие же количественные критерии, слабо коррелирующие с эффективностью и качеством использования кадрового потенциала, выведены на уровень целевых показателей по национальному проекту. Иллюстрацией могут служить контрольные показатели сетевого ресурса системы непрерывного медицинского образования - количество вовлеченных в систему и количество предлагаемых электронных модулей, размещенных на портале. Возможно ли с их помощью получить реальную оценку уровня овладения новыми компетенциями или развития уже имеющихся у врачей - вопрос весьма дискуссионный, но он остался за рамками предусмотренной в проекте системы измерения достигнутых результатов. Конечно, кадровые проблемы сложились на фоне недостаточного внимания к системным сбоям в отрасли, нечеткости методологии оценки состояния кадрового потенциала с учетом региональных факторов, отсутствия практики моделирования в оценке зависимости ключевых результативных параметров системы здравоохранения от качества кадрового обеспечения. Заключение Критически важно в реализации государственных мер не терять главный целевой ориентир - здоровье населения страны и создание системы здоровьеобразующего общества. Отметим, что нарастание асимметричности кадрового потенциала, существенные региональные диспропорции, разнонаправленность сложившихся тенденций развития регионального комплекса здравоохранения, несовершенство методических подходов к определению эффективности и качества его функционирования, несогласованность кадровой политики с существующими в регионах кадровыми проблемами должны быть учтены в стратегических программах развития системы здравоохранения. Источник финансирования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

Yu. N. Krivokora

Technological Institute of Service (branch) of Don State Technical University in Stavropol

Email: krivokora_stis@inbox.ru

I. A. Zaichenko

Technological Institute of Service (branch) of Don State Technical University in Stavropol

A. Ch. Ionova

Technological Institute of Service (branch) of Don State Technical University in Stavropol

A. Yu. Kalnaya

North Caucasus Federal University

E. I. Krivokora

North Caucasus Federal University

References

Statistics