Full Text

Введение Для медицинских организаций удовлетворенность пациентов оказанными медицинскими услугами является важным критерием качества работы. При оценке качества медицинских услуг используются различные подходы, при которых изучение качества услуг возможно как с позиций процесса их оказания, так и с точки зрения сферы потребления медицинских услуг. Такой взгляд перекликается с тремя аспектами качества медицинских услуг, изложенными в ставших классическими работах А. Donabedian [1] и являющимися в настоящее время общепринятыми: -качество структуры (организационно-техническое качество ресурсов: материально-техническая база, обеспеченность кадрами); -качество процесса (верный диагноз, выбор адекватной технологии лечения, соблюдение норм и стандартов, принятой тактики лечения); -качество результата (эффект от проведенных мероприятий). Кроме того, в сфере здравоохранения описаны следующие методы оценки качества медицинской услуги: -оценка через стандарты - медицинские стандарты, клинические рекомендации, другие нормативные документы; -анализ отчетных данных - отчетные документы о медицинской деятельности; -медицинский аудит - анализ информации, отраженной в медицинской документации; -метод опроса - изучает удовлетворенность пациента медицинской деятельностью; -эвристические методы - метод Дельфи, метод «мозгового штурма». Различные методические подходы к исследованию уровня удовлетворенности пациентов разрабатывают в отечественной научной литературе Л. И. Меньшикова, М. Г. Дьячкова, Э. А. Мордовский [2], Л. С. Леонтьева, Т. В. Халилова, Ж. Ю. Кургаева [3], Р. Т. Таирова, Е. А. Берсенева [4], И. Н. Большов, О. В. Медведева [5], Б. Д. Цыганков, Я. В. Малыгин [6], С. В. Евстигнеев, В. В. Васильев [7], Н. В. Кондратова [8], М. А. Садовой, О. С. Кобякова, И. А. Деев [9] и другие исследователи. В таких работах авторы, как правило, используют разные опросники, зачастую составляя их самостоятельно. Независимая оценка качества оказания медицинских услуг предусмотрена требованиями Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и включает в себя оценку медицинской деятельности по следующим критериям: открытость и доступность информации о медицинской организации, комфортность условий предоставления медицинских услуг и доступность их получения, время ожидания предоставления медицинской услуги, доброжелательность, вежливость, компетентность работников медицинской организации, удовлетворенность пациента оказанными услугами 15. Общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, в отношении которых проводится независимая оценка, утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации 16, однако методы исследования удовлетворенности пациентов качеством оказанных услуг пока являются предметом дискуссий. Министерством здравоохранения Российской Федерации разработаны методические рекомендации по проведению независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, где предложена анкета для оценки качества оказания услуг медицинскими организациями в амбулаторных и стационарных условиях 17, вместе с тем ряд авторов отмечают, что механизм изучения мнения населения о качестве медицинских услуг требует более глубокого подхода [8, 10]. Разработанные Министерством здравоохранения анкеты являются важным шагом к организации исследования удовлетворенности пациентов в медицинских организациях, однако данный подход будет эффективным лишь после отработки методологии сбора, валидации и анализа информации не только в масштабах одной медицинской организации, но и в масштабах региона и страны в целом. В связи с этим разработка и внедрение инновационных методов оценки удовлетворенности пациентов, мониторирование уровня удовлетворенности и его динамики после реализации мероприятий по улучшению качества медицинских услуг являются актуальными задачами современного здравоохранения. Цель настоящей работы заключается в изучении удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг в медицинской организации, оказывающей стационарную медицинскую помощь, с использованием методики SERVQUAL. Материалы и методы При формировании выборочной совокупности произведена стратификация генеральной совокупности по качественным и количественным признакам: полу, возрасту и условию оказания медицинской помощи (в стационарных условиях). Для достижения репрезентативности (точности 95% и погрешности ±5%) объем выборочной совокупности должен составить 339 респондентов. Исследование проведено на базе бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница № 5». Объектом исследования выступали пациенты старше 18 лет, проходившие лечение в круглосуточном стационаре в феврале-апреле 2019 г. и давшие добровольное информированное согласие на участие в исследовании. В анкетировании приняли участие 129 мужчин и 210 женщин. Предметом исследования явилась удовлетворенность пациентов качеством оказанной медицинской помощи. Анкетирование среди пациентов квотной выборки, учитывающей и отражающей структуру генеральной совокупности, проводилось при выписке пациентов. Анкета содержала вопросы о социально-демографическом статусе пациентов, а также две группы вопросов по 22 пункта в каждой, соответствующих методике SERVQUAL [10, 11]. Вопросы первой группы относились к ожиданиям пациентов, вопросы второй касались восприятий пациентов относительно уровня качества получаемых ими услуг. Вопросы анкеты позволяли оценить пять критериев качества: -осязаемость, материальность (Tangibles) - восприятие помещений, оборудования, внешнего вида персонала и других физических свидетельств услуги (1-4-й вопросы); -надежность (Reliability) - способность точно и в срок оказать обещанную услугу (5-9-й вопросы); -отзывчивость (Responsiveness) - готовность персонала помочь пациентам и своевременно оказать услугу (10-13-й вопросы); -убедительность, уверенность (Assurance) - компетентность персонала и его способность внушать доверие пациентам (14-17-й вопросы); -сочувствие, сопереживание (Empathy) - степень индивидуального внимания к пациентам (18-22-й вопросы). Ответы на вопросы оценивались по 5-балльной шкале Лайкерта: 5 баллов означали полное согласие с утверждением, 1 балл - полное несогласие. Значения 2, 3 и 4 отражали степень приближения к той или иной крайней точке зрения. Данные, собранные в ходе анкетирования, анализировались в рамках GAP-модели [12], по которой определялись пять интегральных индикаторов разрывов ожиданий пациентов: «Материальность», «Надежность», «Отзывчивость», «Убедительность» и «Сочувствие». Ответы на вопросы раздела анкеты «Ожидаемое качество медицинских услуг» (от O1 до O22) и ответы на вопросы раздела анкеты «Воспринимаемое качество медицинских услуг» (от В1 до В22) образуют пять критериев качества: «Материальность» (М1-М4), «Надежность» (Н5-Н9), «Отзывчивость» (О10-О13), «Уверенность» (У14-У17) и «Сочувствие» (С18-С22) составляют индекс качества (SQI). Оценки восприятия и ожидания для каждого из критериев получены как среднее арифметическое всех ответов анкетируемых. По каждому критерию рассчитывали коэффициент качества как разность между оценками восприятия и ожидания. Значения каждого из пяти критериев качества определялось как разность между оценками восприятия и ожидания для данного критерия. Порядок применения методики SERVQUAL заключался в вычислении оценок «Ожидание - Восприятие» при оказании медицинской помощи пациентам в медицинской организации путем определения значений коэффициентов качества, частных индексов качества (ЧИК) и индекса качества SQI. ps202103.4htm00087.jpg Ответы пациентов на вопросы анкеты по методике SERVQUAL проверялись на внутреннюю согласованность посредством вычисления коэффициента альфа Кронбаха (табл. 1). Надежность данных определяли при помощи программного обеспечения SPSS Statistics. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistics v22 [13]. Результаты исследования ps202103.4htm00089.jpg Основные результаты работы состоят из двух частей - собственно статистический анализ данных, полученных во время медико-социологического исследования, и GAP-анализ индикаторов разрывов восприятия и ожиданий пациентов, позволяющий определить индекс качества оказанной медицинской помощи. В табл. 2 приведена дескриптивная статистика объектов выборки, полученная в результате анкетирования для пяти критериев, по которым оценивалось качество услуг, с указанием средних оценок ответов на вопросы из групп «Ожидание» и «Восприятие». Как следует из табл. 2, количественный показатель восприятия пациентов составлял от 3,02 до 4,36 по 5-балльной шкале Лайкерта по сравнению со значениями ожидания от 2,41 до 4,89. ps202103.4htm00091.jpg Рассмотрим результаты анкетирования со значениями ожидания и восприятия пациентов относительно пяти вышеперечисленных критериев, составленных из 22 ответов на вопросы анкеты блока «Ожидания» и 22 ответов на вопросы анкеты блока «Восприятие». В интерпретации критериев качества использовались два значения - рейтинг по каждому из пяти критериев, оцениваемый в зависимости от знака ЧИК (табл. 3). Интегральные рейтинги качества по каждому критерию качества, сформированные в результате GAP-анализа, определяются как среднее значение по подкритериям (рис. 1). ps202103.4htm00093.jpg Приведенные в табл. 3 расчеты ЧИК по каждому критерию позволяют интерпретировать их значения в виде результата, на основе которого осуществляется принятие управленческого решения (табл. 4). Из табл. 4 следует, что самый низкий ЧИК был получен по критерию «Уверенность» (-0,69), а самый высокий - по критерию «Сочувствие» (0,61). Положительные и нулевые значения ЧИК по критериям «Сочувствие» и «Отзывчивость» определяют результат по ним как удовлетворительный (удовлетворительное качество выполнения медицинских услуг в рамках этих критериев). Отрицательные значения ЧИК по критериям «Материальность» и «Надежность» близки к нулевому значению, следовательно, пациенты по этим критериям оценивают удовлетворительное качество выполнения медицинских услуг, а значения ЧИК по критерию «Уверенность» близки к -1, что свидетельствует о неудовлетворительном качестве выполнения медицинских услуг. Наличие разрыва между рейтингами ожидания и восприятия (см. табл. 3) показывает, что отрицательные значения какого-либо критерия не могут полностью «компенсировать» другие, положительные критерии. Следовательно, руководство медицинской организации должно организовать мероприятия по повышению качества оказываемых услуг. ps202103.4htm00095.jpg Так, критерий «Уверенность» (рис. 2) свидетельствует о неудовлетворительном качестве оказания услуг и предполагает проведение тщательного анализа. С подкритериями, которые составляют структуру критерия «Уверенность», связаны доверие, безопасность, вежливость и поддержание лидерства. Подкритерии «доверие» (У14), «безопасность» (У15), «вежливость» (У16) и «участие высшего руководства» (У17) при оказании медицинских услуг являются элементами технологии обратной связи между пациентами и руководством медицинской организации, используемой при управлении качеством. Поэтому, оценивая разность значений ожидания и восприятия по подкритериям У14-У17, получаем информацию об уровне качества оказания услуг медицинской организацией. А уровень качества оказания услуг свидетельствует об уровне управления качеством в этой организации. Наихудшее значение, равное -0,84, получено по подкритерию У17 - поддержание лидерства, участие высшего руководства стационара в оказании медицинских услуг. Следовательно, требуется направить усилия медицинской организации на обеспечение качества путем формирования профессиональной компетентности и мотивации человеческих ресурсов. Этот факт приводит к расширению исследования в направлении удовлетворенности персонала и создания мотивационного профиля медицинской организации. Обсуждение Качество медицинской помощи рассматривается как совокупность свойств процесса оказания медицинской помощи, способствующих формированию у пациентов чувства удовлетворенности в ходе взаимодействия с медицинскими работниками, при достаточном ресурсном, квалификационном и технологическом обеспечении [14, 15]. В проводимых разными авторами исследованиях по оценке удовлетворенности предлагаются различные виды опросников пациентов. В опросниках используются как закрытые вопросы с порядковой или дихотомической шкалой, так и открытые вопросы. В опубликованных исследованиях в основном остаются нераскрытыми результаты валидации шкал используемых анкет, не приводятся оценки надежности информации, полученной в ходе медико-социологических исследований. Соответственно, остаются сомнения в достоверности статистических выводов, полученных в ходе анкетирования пациентов по различным видам опросников [16]. Выбор методики SERVQUAL определен высокой точностью результатов измерения, доказанной в мировой практике. Валидность шкал подтверждена путем расчета значения коэффициента надежности (альфа Кронбаха) для шкал восприятия и ожидания, равного значениям в диапазоне 0,80-0,93. В рамках методики SERVQUAL удовлетворенность измеряется как разность между ожиданиями пациентом результата взаимодействия и его восприятием происходящего в действительности, в ходе получения медицинских услуг. Внедренная в управленческую деятельность Воронежской ГКБ № 5 методика выявления несоответствий ожидания и восприятия базируется на проведении медико-социологического исследования пациентов, получивших услуги в медицинской организации. Применяемая методика SERVQUAL не свободна от недостатков, в частности, она не предусматривает взвешивание критериев, которые явно имеют разную важность для пациентов, а также, с точки зрения некоторых респондентов, в анкете присутствует очевидный «повтор вопросов». Полученные по методике SERVQUAL значения удовлетворенности качеством медицинских услуг, оказанных в медицинской организации, позволяют акцентировать внимание управленческого персонала на ряде направлений деятельности, принять решения по выбору корректирующих и предупреждающих действий в системе менеджмента качества оказания медицинских услуг. Заключение Применение методики SERVQUAL позволило подтвердить ее эффективность в качестве одного из инструментов оценки удовлетворенности пациентов. Результаты проведенного медико-социологического исследования с использованием указанной методики выявили достаточно высокий индекс качества оказания медицинской помощи SQI в условиях городской клинической больницы. Значение индекса по 5-балльной шкале составило 4,47 балла. Установлены разрывы (несоответствия) между ожидаемым и реальным качеством полученных медицинских услуг. Самые высокие оценки получены по критерию «Сочувствие» (0,61 балла), «Отзывчивость» (0,20 балла), удовлетворительные результаты - по критериям «Материальность» (-0,38 балла), «Надежность (-0,43 балла), самые низкие оценки - по критерию «Убедительность» (-0,69 балла). Полученные значения индикаторов разрывов в модели GAP-анализа являются источниками информации о проблемах качества медицинских услуг. Результаты измерения удовлетворенности качеством предоставляемых услуг в стационаре городской больницы отражают положительные и отрицательные стороны системы управления качеством оказания медицинской организации и позволяют выявить приоритетные направления по повышению удовлетворенности пациентов. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. V. Danilov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The N. N. Burdenko Voronezh State Medical University” of Minzdrav of Russia

Email: dani1963@yandex.ru

I. M. Son

The Federal State Budget Institution “The Central Research Institute for Health Organization and Informatics” of Minzdrav of Russia

L. I. Menshikova

The Federal State Budget Institution “The Central Research Institute for Health Organization and Informatics” of Minzdrav of Russia

References

Statistics