Full Text

Введение Концепция факторов риска, существующая в медицине, служит прежде всего задачам эпидемиологии, в частности изучению закономерностей возникновения болезней, распространения и создания основ их первичной профилактики. Вместе с тем в последние годы теория факторов риска стала использоваться для оценки причин, приводящих не только к развитию болезней, но и к возникновению неблагоприятных исходов при них [1]. Региональные аспекты проблемы инвалидности детей в России можно считать недостаточно изученными. Фактически ни в одной из работ не ставилась самостоятельная задача их изучения. Имеющиеся данные в основном представляют статистический анализ распространенности (уровня) инвалидности и структуры по обусловившим ее заболеваниям. В отдельных работах присутствуют указания на региональные особенности инвалидности детей, связанные с окружающими факторами [2-4]. Для обоснованного распределения средств, направляемых на охрану здоровья детского населения, необходимы сведения не только об уровне инвалидности детей и отдельных ее параметрах в субъектах Российской Федерации, но и о ведущих факторах окружающей среды, влияющих на нее: социально-экономической и социально-гигиенической ситуации, качества и доступности медицинской помощи и реабилитации и др. В докладе ВОЗ «Целевые ориентиры и более широкая перспектива - новые рубежи в работе с фактическими данными» обозначены новые рубежи в работе с информацией здравоохранения и фактическими данными на предстоящие годы в целях оптимизации мониторинга показателей здоровья, акцентируется связь понятий благополучия и здоровья населения и наряду с субъективными показателями благополучия выделяют объективные популяционные показатели, такие как «образование, доход и жилищные условия» [5]. В Программе развития инновационной деятельности РАН в качестве мирового технологического тренда в области информационных технологий указаны масштабные обработки данных 4. Однако анализ имеющихся баз медицинских данных не признается масштабным и управленческие решения принимаются без результатов такого анализа. Значение обработки больших баз данных возрастает ввиду чрезвычайного многообразия условий среды обитания и характеристик населения нашей страны, изучение которых нужно вести в ходе межрегиональных исследований. Сами же базы статистических данных с учетом регионов страны сейчас общедоступны. Создание на сайте Федеральной службы государственной статистики Единой межведомственной информационно-статистической системы (ЕМИСС) обеспечило предоставление государственной услуги на получение в электронном виде официальной статистической информации из ведомственных хранилищ данных 5. Цель исследования - установить взаимосвязь уровня детской инвалидности и основных медико-социальных и социально-экономических показателей в субъектах Российской Федерации. Материалы и методы Объект исследования - детское население Российской Федерации в возрасте 0-17 лет. Проведен анализ официальных данных о распространенности инвалидности у детей и подростков и основных медико-социальных и социально-экономических показателей в разрезе 83 субъектов Федерации за 2017-2019 гг. (сайт Федеральной службы государственной статистики - Росстата 6). В качестве медико-социальных показателей использовались демографо-эпидемиологические данные и данные обеспечения медицинской помощью детского населения, социально-экономических показателей - уровня безработицы, денежных доходов, жилищных условий и потребления основных продуктов питания. Демографо-эпидемиологическую ситуацию в субъектах Российской Федерации оценивали по плотности населения, уровню рождаемости, детской смертности в различные возрастные периоды (до 1 года жизни, до 5 лет, 0-14 и 0-17 лет), первичной и общей заболеваемости (до 1 года жизни, в возрасте 0-14 и 15-17 лет). В качестве показателей обеспеченности медицинской помощью детского населения использовались обеспеченность врачами-педиатрами, в том числе участковыми, и неонатологами, уровень их квалификации, обеспеченность педиатрическими койками, в том числе специализированными, и койками патологии новорожденных и недоношенных на 10 тыс. населения соответствующего возраста. Среди показателей денежных доходов населения были среднедушевые денежные доходы (в рублях в месяц), величина прожиточного минимума, установленная в субъектах (в рублях), доля населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума (в %). Оценивали также величину прожиточного минимума на ребенка в возрасте до 16 лет (в рублях) и удовлетворенность домашних хозяйств, имеющих детей в возрасте до 18 лет, своим финансовым положением (в %). Уровень детской инвалидности сопоставлялся с показателями жилищных условий: общая площадь жилых помещений, приходящаяся в среднем на одного жителя (на конец года, в квадратных метрах), и доля молодых семей, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, от общего числа семейных ячеек, имеющих детей моложе 18 лет (на конец года, в %). Оценивалось потребление продуктов питания (хлебные, молочные, мясные, рыбные продукты, овощи, фрукты, сахар и кондитерские изделия) как в целом на душу населения (в год, кг), так и в домашних хозяйствах, имеющих детей в возрасте до 16 лет (в расчете на члена домашнего хозяйства в год, кг; по итогам Выборочного обследования бюджетов домашних хозяйств). Картографические данные о распространенности детской инвалидности в 2019 г. представлены в соответствии с принципом деления совокупности территорий на квинтели, т. е. на 5 групп в зависимости от величины показателя. Проводились расчеты уровня инвалидности детей в регионах на 10 тыс. населения соответствующего возраста с последующим расчетом средних величин и их ранжированием. Ранговое распределение территорий по величине полученных показателей осуществляли путем построения гистограмм. При определении связей использовали метод ранговой корреляции Спирмена. Для оценки достоверности различий применен параметрический критерий Стьюдента. Результаты считались статистически значимыми при р<0,05. Обработку полученных результатов производили с помощью пакета статистических программ Statistica v.6.1 и программы Microsoft Office Excel 2010. Результаты исследования По данным Пенсионного фонда Российской Федерации, в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи 7, на 01.01.2020 г. в России было зарегистрировано 687,7 тыс. детей-инвалидов в возрасте до 18 лет, что составило 221,7 на 10 тыс. соответствующего населения, или более 2% всего детского населения. Следует отметить, что по-прежнему сохраняются значительные региональные колебания уровня детской инвалидности по федеральным округам и по субъектам Федерации. Самые высокие показатели распространенности инвалидности детей в возрасте 0-17 лет, превышающие российский уровень в 2,6 раза, традиционно регистрируются в Северо-Кавказском федеральном округе. В связи с тем, что данный регион определяет средние значения показателя детской инвалидности в Российской Федерации, в других округах они существенно ниже последнего (табл. 1). ps202103.4htm00057.jpg Еще больший региональный разброс указанных показателей отмечается по субъектам Федерации. Так, в 2019 г. высокая распространенность детской инвалидности регистрировалась в Чеченской Республике (1216,9 на 10 тыс. соответствующего населения), низкая - в Ханты-Мансийском автономном округе (151,9), т. е. имел место 8-кратный градиент. Наибольшие региональные различия по субъектам Федерации отмечены по показателю плотности населения. Так, в 2019 г. они колебались от 0,1 человека на 1 км2 в Чукотском автономном округе до 4950,4 на 1 км2 в г. Москве. Можно предположить, что плотность населения влияет на состояние здоровья человека как фактор, определяющий доступность медицинской помощи. Однако в данном исследовании не установлено корреляции (р>0,05) между этим показателем и распространенностью детской инвалидности в территориях (табл. 2). Вместе с тем были выявлены статистически значимые зависимости с демографо-эпидемиологическими показателями, которые не имели столь большого размаха по регионам. Межрегиональные различия рождаемости не превышали 2,5 раза: максимальные ее значения регистрировались в Чеченской Республике (в среднем более 20 на 1 тыс. населения), минимальные - в Ленинградской области (в среднем менее 8 на 1 тыс. населения). Однако отмечалась высокая степень прямой корреляции ее уровня с распространенностью инвалидности у детей (р<0,05). Разброс показателей детской смертности по регионам с возрастом уменьшался. Так, если в возрасте до 1 года жизни он составлял 3,5 раза (в Чукотском автономном округе - более 11, в Липецкой области - около 3 на 1 тыс. родившихся), то в возрасте до 5 лет - 3 раза (по тем же регионам в среднем 14 и 4,7 на 1 тыс. родившихся соответственно), в возрасте до 15 лет - 2,7 раза (по тем же регионам в среднем 126 и 47 на 100 тыс. населения соответствующего возраста). При этом во всех случаях отмечена статистически значимая прямая корреляция с частотой инвалидности у детей, степень которой уменьшалась с возрастом (р<0,05). Смертность детей в возрасте 0-17 лет также коррелировала с показателями детской инвалидности, однако эта зависимость не была статистически значимой (р>0,05). ps202103.4htm00059.jpg Межрегиональные различия показателей первичной и общей заболеваемости детей в разных возрастных группах были более значительными. Так, общая заболеваемость на первом году жизни в Республике Коми была в 7 раз выше, чем в Чеченской Республике (5655 против 822 на 1 тыс. населения), среди детей в возрасте 0-14 лет в Республике Карелия - в 6 раз выше, чем в Чеченской Республике (335 975 против 57 399 на 100 тыс. населения), у подростков в возрасте 15-17 лет в Санкт-Петербурге - в 4 раза выше, чем в Чеченской Республике (356 593 против 85 073 на 100 тыс. населения). Следует обратить внимание, что при сопоставлении частоты детской инвалидности с уровнем первичной и общей заболеваемости детей всех возрастных групп была получена обратная корреляция, имеющая статистически значимый характер (р<0,05), т. е. имела место парадоксальная взаимосвязь: в регионах с низкой заболеваемостью отмечалась высокая инвалидность. По нашему мнению, это свидетельствует о неблагополучной ситуации в данных территориях в отношении диагностики и лечения хронических заболеваний. Степень взаимосвязи указанных показателей была наибольшей в возрастной группе 0-14 лет. Результаты сравнительного анализа показали, что если уровень обеспеченности детского населения врачами-педиатрами, педиатрами участковыми, неонатологами, педиатрическими (всего) и специализированными койками по регионам имеет 3-3,5-кратный разброс, то обеспеченность педиатрическими соматическими койками и койками патологии новорожденных и недоношенных детей - 10- и 7-кратный градиент. Межрегиональные различия по уровню квалификации врачей-педиатров, педиатров участковых составляют 5-кратный разброс, а неонатологов - 14-кратный. Наиболее неблагополучными регионами по обеспеченности медицинской помощью детского населения являются субъекты Северо-Кавказского федерального округа, в частности Чеченская Республика. ps202103.4htm00061.jpg Проведенный корреляционный анализ распространенности инвалидности среди детского населения с показателями обеспеченности медицинской помощью (врачебными кадрами и педиатрическими койками) детского населения в субъектах Российской Федерации свидетельствуют об их значении в формировании инвалидности у детей. Следует обратить внимание на прямую корреляцию уровня детской инвалидности с обеспеченностью врачебными кадрами (врачами-педиатрами, педиатрами участковыми и неонатологами) и обратную - с уровнем их квалификации. При этом отмечена статистически значимая зависимость данных показателей (р<0,05). Исключение составляли педиатры участковые, квалификация которых не была связана с частотой инвалидности у детей (р>0,05; табл. 3). Наибольшая степень обратной корреляции распространенности детской инвалидности установлена с обеспеченностью педиатрическими койками (р<0,05) и меньшая (также статистически значимая; р<0,05) - специализированными койками и койками патологии новорожденных и недоношенных детей. ps202103.4htm00063.jpg Считается, что среди социально-экономических факторов, влияющих на формирование инвалидности у детей, наиболее значимым является безработица [4]. По по данным выборочных обследований рабочей силы и по данным Федеральной службы по труду и занятости, отмечено 22-кратное различие между максимальными показателями в Республике Ингушетия (26,3 и 8,8% соответственно) и минимальными в г. Москве (1,2 и 0,4% соответственно). При корреляционном анализе выявлена высокая степень прямой зависимости (р<0,05) распространенности инвалидности у детей в возрасте 0-17 лет от уровня безработицы (табл. 4). Фактор безработицы тесно связан с денежными доходами населения. Самые низкие доходы были в Республиках Калмыкия и Ингушетия (около 16 тыс. руб.), а самые высокие - в Ямало-Ненецком и Чукотском автономных округах (около 79 тыс. руб.). Региональный градиент составил 4,9 раза. Корреляция с уровнем детской инвалидности была обратной, т. е. ее уровень был выше в территориях с более низкими денежными доходами, она была статистически значимой (р<0,05), однако не столь высокой степени, как при сравнении с безработицей. В соответствии со среднедушевыми денежными доходами в субъектах устанавливалась величина прожиточного минимума в целом и на ребенка в возрасте до 16 лет. Низкий уровень величины прожиточного минимума в целом был в Белгородской области (8,4 тыс. руб.), высокий - в Ямало-Ненецком и Чукотском автономных округах (около 21 тыс. руб.; 2,5-кратный градиент). Аналогичная ситуация отмечена в отношении величины прожиточного уровня на ребенка в возрасте до 16 лет: в Белгородской и Воронежской областях - 8 тыс. руб., в Ямало-Ненецком и Чукотском автономных округах - около 22 тыс. руб. (2,7-кратный градиент). Корреляция с показателями детской инвалидности была также обратной, но ее степень не достигала статистической значимости (р>0,05). Уровень детской инвалидности был более значимо прямо пропорционально (р<0,05) связан с долей населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума. По территориям доля населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума колебалась от 34,4% в Республике Тыва до 5,8% в Ямало-Ненецком автономном округе (6-кратный градиент). Распределение домашних хозяйств, имеющих детей в возрасте до 18 лет, по степени удовлетворенности своим финансовым положением проводилось на основании данных выборочного обследования бюджетов домашних хозяйств. При этом к домашним хозяйствам, высказавшим неудовлетворение своим финансовым положением, были отнесены те, которые сообщили о том, что им не хватает денег даже на еду, что денег хватает на еду, но покупать одежду и оплачивать жилищно-коммунальные услуги затруднительно, что денег хватает на еду и одежду, но не могут позволить себе покупку товаров длительного пользования. В Орловской области, Удмуртской Республике и Республике Алтай были зарегистрированы более 90% таких домашних хозяйств, а в Ямало-Ненецком автономном округе - 35% (2,6-кратный градиент). Однако установленная обратная корреляция данного показателя с уровнем детской инвалидности не была статистически значимой (р>0,05), что, скорее всего, связано с субъективным характером оценки удовлетворенности. ps202103.4htm00065.jpg Выявлена обратная корреляция распространенности детской инвалидности с общей площадью жилых помещений, приходившихся в среднем на одного жителя. Наиболее благоприятные жилищные условия отмечались в субъектах Центрального и Северо-Западного федеральных округов, в которых на одного жителя приходилось свыше 30 м2. Более чем в 2 раза меньшая площадь на одного человека была в Республиках Тыва (14 м2) и Ингушетия (15 м2). При сопоставлении изучаемых показателей установлены статистически значимые (р<0,05), довольно высокие коэффициенты корреляции (табл. 5). Взаимосвязь жилищных условий и частоты инвалидности среди детей подтверждалась также при сопоставлении последней с таким показателем, как доля молодых семей, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, от общего числа семейных ячеек, имеющих детей моложе 18 лет (р<0,05). Наиболее неблагополучными в этом отношении оказались Ненецкий автономный округ - доля таких семей составляла около 20%, Карачаево-Черкесская Республика, Республика Мордовия и Оренбургская область (около 11%). Колебания данного показателя по субъектам Федерации были значительными: в Краснодарском крае доля молодых семей, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, составляла всего не более 0,1%. ps202103.4htm00067.jpg Результаты корреляционного анализа показателей инвалидности у детей в возрасте 0-17 лет с потреблением различных видов продуктов питания в субъектах Российской Федерации в расчете на члена домашнего хозяйства (килограммов в год) показали более высокие уровни детской инвалидности при потреблении более дешевых продуктов, например хлеба и хлебных продуктов, картофеля, молока и молочных продуктов. При этом коэффициенты корреляции не только были статистически значимыми (р<0,05), но и имели высокий уровень (табл. 6). Таким образом, установлена взаимосвязь различной степени выраженности распространенности детской инвалидности в субъектах Российской Федерации со многими медико-социальными и социально-экономическими факторами: демографо-эпидемиологическими показателями, обеспеченностью медицинской помощью детского населения, уровнем безработицы, денежными доходами населения, их жилищными условиями и потреблением основных продуктов питания. Обсуждение Работы, посвященные влиянию медико-социальных и социально-экономических факторов на частоту инвалидности у детей, малочисленны [2-4], однако позволили оценить результаты, полученные в настоящем исследовании. По данным Ж. В. Гудиновой [2], регионы с высоким уровнем инвалидности детей имеют весьма специфический демографический «портрет». Аналогично результатам нашего исследования, они характеризовались высокими показателями рождаемости и младенческой смертности, однако не подтвердилась взаимосвязь показателей инвалидности с плотностью населения. В других исследованиях [3] уровень и тенденции показателей инвалидности детского населения объяснялись качественно различными подходами к развитию здравоохранения в регионах страны. Рост инвалидности отмечался в регионах с экстенсивной направленностью развития здравоохранения, которое характеризовалось низкой обеспеченностью населения врачами и сокращением пребывания больных в стационаре. Исследования, посвященные системе «инвалидность детей - общественное здоровье - окружающая среда» подтвердили вклад показателей экономического благополучия в формирование инвалидности детей на территории России, достигающий 60% [2]. Важным считался факт высоких показателей инвалидности детей в регионах с низкими характеристиками фактического потребления домашних хозяйств на душу населения - среднедушевыми денежными доходами и расходами населения, среднемесячной номинальной начисленной заработной платой работающих в экономике. Выявлено влияние жилищных условий населения на формирование инвалидности у детей, которые расценивались авторами как индикатор социально-экономического неблагополучия регионов. Установлена связь показателей инвалидности детей и потребления продуктов питания, а именно - несбалансированного питания, с относительным избытком малоценных в биологическом отношении хлебопродуктов и недостатком источников пластических веществ. В регионах с высокими показателями инвалидности отмечен рост потребления более дешевых продуктов, например хлеба, что также было отнесено к индикаторам социально-экономического неблагополучия. В недавнем исследовании Ж. В. Гудиновой и соавт. [4] выявлено существенное влияние на формирование инвалидности детей показателей безработицы в сравнении с удельным весом численности населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума, что объяснялось автором асоциальными формами поведения, сопряженными с безработицей. В работах других авторов [3] было установлено, что наибольший (около 23%) вклад в вариабельность социально-экономической ситуации вносился фактором дифференцировки населения по уровню доходов (среднедушевые денежные доходы, доходы наиболее состоятельной и самой бедной групп населения, социальные выплаты, оборот торговли; расходы на питание, валовой региональный продукт), очевидно, они в большей степени определяли региональные различия и уровень инвалидности в целом в России. Был сделан вывод, что социально-экономическая ситуация на популяционном уровне действительно влияет на переход заболеваний в такие формы, которые сопровождаются нарушениями здоровья и ограничениями жизненных функций, являющимися показаниями для установления ребенку инвалидности. В целом все выделенные факторы социально-экономического положения регионов влияют на формирование инвалидности у 29-30% больных детей. Заключение Данные официальной статистики свидетельствуют о продолжающимся росте численности детей-инвалидов и сохранении межрегиональной вариабельности показателей распространенности детской инвалидности. Исследования о влиянии различных медицинских, социальных и экономических факторов на формирование инвалидности у детей малочисленны. В настоящем исследовании показана взаимосвязь различной степени выраженности распространенности детской инвалидности в субъектах Российской Федерации со многими медико-социальными и социально-экономическими факторами. Установлена статистически значимая прямая корреляционная связь распространенности инвалидности среди детского населения с демографическими показателями (рождаемость, смертность) и обратная корреляция с уровнем первичной и общей заболеваемости детей всех возрастных групп. На формирование детской инвалидности существенное влияние оказывает обеспеченность медицинской помощью (врачебными кадрами и педиатрическими койками): определена прямая корреляция с обеспеченностью врачами-педиатрами, педиатрами участковыми, неонатологами и обратная - с уровнем их квалификации, а также с обеспеченностью специализированными койками и койками патологии новорожденных и недоношенных детей. Выявлена взаимосвязь с социально-экономическими факторами: уровнем безработицы, среднедушевыми денежными доходами населения, долей населения с денежными доходами ниже величины прожиточного минимума, общей площадью жилых помещений, приходящейся в среднем на одного жителя, долей молодых семей, состоящих на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях, от общего числа семейных ячеек, имеющих детей моложе 18 лет, потреблением более дешевых продуктов питания. Полученные результаты следует учитывать при разработке программ, в том числе региональных, по профилактике детской инвалидности и не возлагать всю ответственность на систему здравоохранения, что согласуется с позицией Всемирной организации здравоохранения по данному вопросу [5]. Исследование выполнено в рамках темы НИР государственного задания «Медико-социальные аспекты детской инвалидности в Российской Федерации и качество жизни детей-инвалидов» (рег. номер АААА-А19-119012590157-9). Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. P. Fisenko

The Federal State Self-Contained Institution “The National Medical Research Center of Children Health” of Minzdrav of Russia

R. N. Terletskaya

The Federal State Self-Contained Institution “The National Medical Research Center of Children Health” of Minzdrav of Russia

Email: rterletskaya@mail.ru

I. V. Vinyarskaya

The Federal State Self-Contained Institution “The National Medical Research Center of Children Health” of Minzdrav of Russia

E. V. Antonova

The Federal State Self-Contained Institution “The National Medical Research Center of Children Health” of Minzdrav of Russia

References

Statistics