Full Text

Россия По последним опубликованным данным Росстата, в последние 10 лет наблюдается снижение заболеваемости инфекциями, передаваемых половым путем (ИППП). Так, за 2013-2017 гг. показатель заболеваемости гонореей снизился на 62,8% (с 29,8 на 100 тыс. населения в 2013 г. до 11,1 на 100 тыс. в 2017 г.), а в 2018 г. заболеваемость гонококковой инфекцией в России составила 8,7 на 100 тыс. населения [1, 2]. Однако обращает на себя внимание существенное гендерное различие заболеваемости гонореей. В 2016 г. в возрастной группе 18-29 лет соотношение интенсивных показателей заболеваемости гонореей мужчин и женщин составило 4:1, а в некоторых субъектах федерации - 6:1 (по данным Росстата «Здравоохранение в России» за 2017 г.). Среди детей возрастной группы 0-14 лет заболеваемость за 2018 г. составила 0,1 на 100 тыс. населения, а среди детей 15-17 лет - 8,5 на 100 тыс. населения [1]. Среди городских жителей заболеваемость в среднем выше, чем среди сельских (9,6 против 6,2 на 100 тыс. населения соответственно). Обращает на себя внимание низкий уровень выявления половых контактов, сохраняющийся на протяжении 10 лет. Так, в 2005 г. данный показатель составил 0,55 на 1 больного, а в 2018 г. - 0,66 на 1 больного [2]. Выявленные особенности эпидемиологии гонореи в России побудили нас провести анализ заболеваемости гонореей в разных странах мира по данным зарубежной литературы. США По данным Centers for Disease Control and Prevention (CDC), за период 2017-2018 гг. показатель заболеваемости гонореей в США увеличился на 5%, при этом доля больных гонококковой инфекцией мужчин выросла на 78,7% и составила 212,8 на 100 тыс. мужчин, а доля больных гонореей женщин - на 45,2% (145,8 на 100 тыс. женщин) [3]. Исследователи отмечают, что высокие показатели заболеваемости гонореей среди мужчин обусловлены улучшением диагностики - внедрением в США скринингового обследования на гонорею методами ПЦР и NASBA экстрагенитальных локализаций у мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ), к которым отнесены как гомо-, так и бисексуальные мужчины [4-6]. Так, отмечено, что в период 2010-2018 гг. количество случаев гонореи у МСМ увеличилось почти в 4 раза (1368,6 в 2010 г. и 6508 на 100 тыс. всего населения в 2018 г.). Кроме того, авторы указывают, что заболеваемость среди МСМ не может быть отражена в полной мере, поскольку не все медицинские организации сообщают пол полового партнера или экстрагенитальную локализацию выявления гонококка [7, 8]. Необходимо отметить, что данные CDC охватывают статистическим учетом возрастные группы населения по 5-летним периодам до 45 лет: 10-14 лет, 15-19 лет, 20-24 года, 25-29 лет, 30-34 года, 35-39 лет, 40-44 года. В 2018 г. среди женщин наиболее часто гонорея встречалась в возрастных группах 20-24 лет (интенсивный показатель - ИП - составил 702,6 на 100 тыс. женщин) и 15-19 лет (ИП - 548,1 на 100 тыс. женщин). Среди мужчин самый высокий уровень заболеваемости гонореей зарегистрирован в возрастных группах 20-24 года (ИП - 720,9 на 100 тыс. мужчин) и 25-29 лет (ИП - 674 на 100 тыс. мужчин) [3, 9]. Согласно данным ежегодного скрининга на урогенитальные инфекции, среди пациенток кожно-венерологических клиник, входящих в группу высокого риска по ИППП, 38% случаев выявленной гонококковой инфекции пришлось на экстрагенитальную локализацию возбудителя (глотка, прямая кишка), 36% - только на урогенитальную гонорею и 26% - на комбинацию урогенитальной и экстрагенитальной локализации инфекции [10]. Европа По данным Ежегодного эпидемиологического отчета (Annual epidemiological reportfor 2017. Stockholm: ECDC), за 2017 г. 27 европейских стран сообщили о 89 239 случаях гонореи при среднем ИП 22,2 на 100 тыс. населения. В 2008 г. показатель заболеваемости составлял 8,2 на 100 тыс. населения (увеличение в 2,7 раза). ИП заболеваемости гонореей на 100 тыс. населения в Великобритании составил 75, в Ирландии - 46,9, в Дании - 33,3, в Исландии - 29,3, в Норвегии - 26,6, в Швеции - 25,2, в Болгарии, Хорватии, Польше и Румынии регистрировался показатель менее 1 на 100 тыс. населения [10]. Соотношение больных гонореей мужчин и женщин в 2017 г. в Европе составило 3,2:1 соответственно. ИП заболеваемости мужчин достиг 35 на 100 тыс. мужчин (61 390 случаев) и 11 на 100 тыс. женщин (19 320 случаев). Соотношение больных гонореей мужчин и женщин <2 зарегистрировано в Дании (1,6), Эстонии (0,6) и Латвии (1,7). Преобладание заболеваемости гонореей мужчин отмечено в Польше (в 14 раз), в Хорватии (в 14 раз) и в Румынии (в 12 раз), что, по-видимому, связано с малым количеством случаев гонореи в указанных странах. Информацию по заболеваемости в Ежегодном эпидемиологическом отчете в возрастных группах в 2017 г. предоставили все страны, кроме Бельгии, Болгарии и Испании (12% всех случаев). Наибольшее количество случаев отмечено в группе 20-24-летних: среди мужчин ИП равен 124 на 100 тыс. мужчин, у женщин - 70 на 100 тыс. женщин. Интересно, что в возрастной группе 15-19 лет больных женщин больше, чем мужчин (60 против 41 на 100 тыс. соответственно). Из 27 европейских стран лишь 17 сообщили о видах сексуальной практики больных гонореей - более чем в 60% зарегистрированных случаев [11]. В число стран вошли Чехия, Дания, Финляндия, Венгрия, Исландия, Ирландия, Латвия, Литва, Мальта, Нидерланды, Норвегия, Португалия, Румыния, Словакия, Словения, Швеция, Великобритания. В отчетах указано, что 47% случаев пришлось на долю МСМ, 45% - на гетеросексуальных лиц (доля женщин и мужчин оказалась одинаковой), в 9% случаев путь передачи был указан как «неизвестный» [10, 12]. Гонорея в европейских странах преимущественно регистрировалась в кожно-венерологических клиниках. Авторы отмечают, что статистика выявления в общей медицинской сети или на приеме у других специалистов неизвестна. Можно предположить, что настоящая заболеваемость гонореей не отражает в полной мере всю картину [13, 14]. Повышение заболеваемости частично связано с повышением уровня выявляемости инфекции, а именно - переходом на ПЦР-диагностику, внедрением программ скрининга, высокой информированностью населения о состоянии собственного здоровья и политикой толерантности в отношении гомосексуальных лиц [15]. Канада На основании данных ежегодного статистического сборника заболеваемости в Онтарио, заболеваемость гонореей за 2010-2017 гг. увеличилась почти вдвое (с 33,5 до 79,5 на 100 тыс. населения), преимущественно гонорея выявляется у мужчин (103,3 на 100 тыс. мужчин по сравнению с 55,6 на 100 тыс. женщин) [16, 17]. В Канаде основной вклад в заболеваемость вносят лица молодого возраста (263,7; 272 и 150,5 на 100 тыс. населения среди возрастных групп 20-24 года, 25-29 лет и 15-19 лет соответственно). Впрочем, среди населения старше 40 лет количество зарегистрированных случаев гонореи за 10 лет (2008-2017) выросло вдвое [18, 19]. Интерес представляют и географические особенности распространения инфекции: заболеваемость в территориях выше, чем в провинциях, в десятки раз. Так, в северо-западных территориях Канады интенсивный показатель составил 1061,5 на 100 тыс. населения, в территории Нунавут - 1451,3 на 100 тыс. населения, а в ближайших к ним провинциях Саскачеван и Альберта - 193,1 и 112,1 на 100 тыс. населения соответственно. Можно предположить, что такая значительная разница в заболеваемости зависит от социально-экономических (82,5% населения живут в городах) и демографических (плотность населения, которая в северных территориях Канады <0,1 человека на 1 км², а в южных субъектах - от 1 до 50 на 1 км²) факторов, что подтверждается заболеваемостью в центральных регионах (Квебек - 74 на 100 тыс. населения, Онтарио - 55,8 на 100 тыс. населения) [10]. Австралия Данные по австралийскому региону были взяты на основании ежегодного отчета по ИППП, ВИЧ и вирусным гепатитам за 2018 г. [13]. Заболеваемость гонореей за 2008-2017 гг. выросла с 36 до 118 на 100 тыс. населения. Кроме того, среди ВИЧ-положительных МСМ случаев гонококковой инфекции зарегистрировано на 60% больше, чем среди ВИЧ-отрицательных лиц (35 против 21,9 на 100 тыс. населения). В период 2013-2017 гг. среди всех MСM заболеваемость увеличилась на 30% [20]. В 2017 г. количество мужчин с зарегистрированной гонококковой инфекцией составило около ¾ всех случаев (21 010 случаев; 74%), делая соотношение мужчин и женщин равным 3:1 соответственно [21]. Относительно возрастных групп самая высокая распространенность была в когорте 15-29 лет (14 934 случая; 53%) [22]. Можно выделить высокую заболеваемость в крупных городах региона (74% всех случаев). Интересной является и следующая особенность: у австралийских аборигенов и населения Торресова пролива соотношение больных гонореей мужчин и женщин составляет 0,9 : 1, в отличие от 3 : 1 у некоренного населения [23]. Характерным тяжелым осложнением своевременно недиагностированной гонококковой инфекции является бесплодие [24, 25]. До сих пор эпидемиология ИППП бесплодных пар остается плохо изученной, поскольку выявление прямой причинно-следственной связи между гонореей и бесплодием затруднено, учитывая быстрое микробиологическое излечение и длительно сохраняющееся субъективно бессимптомное фиброзное изменение тканей после специфического воспаления, диагностируемое в отдаленном периоде как спаечный процесс малого таза [26-28]. Несмотря на социальные и экономические последствия, вопросу ИППП и бесплодия долгое время не уделялось должного внимания в программах здравоохранения. Недавно в рамках программы ООН «Еnsuring healthy live sand promoting the well-being for all» ВОЗ разработала «Глобальную стратегию сектора здравоохранения по ИППП на 2016-2021 годы» [29]. Цель стратегии - положить конец эпидемиям ИППП как проблеме общественного здравоохранения к 2030 г. Ключевой задачей является достижение к 2030 г. снижения заболеваемости Neisseria gonorrhoeae на 90%. Предлагаются пять стратегических направлений/действий, чтобы реализовать прогресс стран на пути к поставленным целям: понимание эпидемиологии и последствий ИППП, включая бесплодие; обоснование мероприятий по контролю за инфекцией; политической приверженности; национального планирования; мобилизации и распределения ресурсов; реализации и совершенствования программ [30]. Выводы 1. Заболеваемость гонореей во всем мире неуклонно растет, на что влияют улучшение выявляемости инфекции с помощью современных методов лабораторной диагностики, особенности клинической картины инфекции (большое количество хронически протекающих и бессимптомных форм среди женщин), особенности эпидемиологии (локализации возбудителя). 2. Во всех рассмотренных регионах основной вклад в заболеваемость вносят МСМ и население возрастной группы 15-29 лет. 3. Равное 1 : 1 или близкое к нему соотношение больных гонореей мужчин и женщин наблюдается в наиболее экономически развитых регионах: США, Канаде и некоторых странах Европы (Дании, Великобритании). В подавляющем большинстве стран данное соотношение редко составляет менее 3:1. 4. Несмотря на то что ИППП являются одной из наиболее социально значимых причин развития бесплодия, на сегодняшний день нет глобальных исследований эпидемиологии ИППП в бесплодных популяциях. Приверженность глобальной стратегии сектора здравоохранения по ИППП, предложенной ВОЗ, может улучшить эпидемиологическую ситуацию, а также значительно снизить демографические и экономические потери в новом десятилетии. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

M. A. Ufimtseva

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Ural State Medical University” of Minzdrav of Russia

E. S. Voroshilina

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Ural State Medical University” of Minzdrav of Russia

A. A. Komarov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Ural State Medical University” of Minzdrav of Russia

Email: komarov94-5@mail.ru

E. P. Gurkovskaya

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Ural State Medical University” of Minzdrav of Russia

Yu. M. Bochkarev

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Ural State Medical University” of Minzdrav of Russia

I. F. Vishnevskaya

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Ural State Medical University” of Minzdrav of Russia

References

Statistics