Abstract

Abstract

The article presents legal characteristics of the legislation of the Russian Federation in the field of health protection of pregnant underage females. The legal basis for providing medical care to the underage pregnant females during pregnancy and childbirth in antenatal clinics, maternity hospitals and perinatal centers is discussed. The conclusion is made related to legal eligibility of providing medical care to this category of female patients in second-level medical institutions, except the cases of female patient with somatic pathology requiring medical care on the basis of particular clinical profiles license, THAT requires referral to third-level medical institution.

Full Text

Несовершеннолетние беременные относятся к наименее защищенным категориям граждан. Врачи женских консультаций и родильных домов, как и организаторы здравоохранения, сталкиваясь с ведением беременности и родов у несовершеннолетних не так часто в своей практике, неверно трактуют законодательство РФ, тем самым нарушая права самих девочек и их новорожденных детей. В Санкт-Петербурге с 2012 г. работает единственный в России специализированный Центр по ведению беременности и родов у несовершеннолетних «Маленькая мама». Наш опыт по полному медицинскому сопровождению беременности и родов у несовершеннолетних, а также оказанию им комплексной медико-социальной, психологической и юридической помощи представляется интересным. Согласно ст. 52, 54 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», несовершеннолетним во время беременности, родов и в послеродовом периоде оказывается медицинская помощь в учреждениях здравоохранения на равных основаниях с совершеннолетними, если иные правила не установлены для особой защиты здоровья несовершеннолетних. В связи с этим на несовершеннолетних беременных женщин распространяется Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), утвержденный Приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (далее - Приказ № 572н). И поскольку в Приказе № 572н специальных изъятий для оказания медицинской помощи несовершеннолетним беременным, роженицам и родильницам не предусмотрено, то можно считать, что аналогичные положения применимы и к ним, но с учетом ряда особенностей. При этом в Приказе № 572н не раскрыта и специальная регламентация медицинской помощи несовершеннолетним во время беременности или родов. В п. 95 Приказа установлено, что при наличии беременности любого срока у девочки в возрасте до 17 лет включительно наблюдение ее осуществляется врачом акушером-гинекологом медицинской организации. При отсутствии врача акушера-гинеколога девочки с беременностью любого срока наблюдаются врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом, врачом-педиатром, фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта в соответствии с разделами I-VI утвержденного Порядка. В указанных разделах есть пункты, устанавливающие, что при определенных заболеваниях беременные женщины, роженицы и родильницы направляются в медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление определенных видов медицинской деятельности, в том числе во время родов и в послеродовом периоде. Во исполнение ст. 33, 34 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в предоставлении доступной и качественной медицинской помощи, эффективном использовании ресурсов в России существует трехуровневая система медицинских организаций. Медицинские организации первого уровня - это медицинские организации, оказывающие населению муниципального образования, на территории которого расположены, первичную медико-санитарную помощь, и/или паллиативную медицинскую помощь, и/или скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, и/или специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, как правило, терапевтического, хирургического и педиатрического профилей медицинской помощи. Медицинские организации второго уровня - это медицинские организации, имеющие в своей структуре отделения и/или центры, оказывающие преимущественно специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь населению нескольких муниципальных образований по расширенному перечню профилей медицинской помощи, и/или диспансеры (противотуберкулезные, психоневрологические, наркологические и иные). Медицинские организации третьего уровня - это медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь. Каждую медицинскую организацию относят лишь к одному из указанных уровней. В настоящее время в законодательстве отсутствуют четкие критерии различий между первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощью, так же как между специализированной и высокотехнологичной медицинской помощью, поскольку нет законодательного определения понятий «специальные методы диагностики и лечения» и «сложные медицинские технологии». Разграничения по уровням помощи устанавливаются исключительно по перечню медицинских показаний (заболеваний) в соответствии с приказами Министерства здравоохранения РФ. Поэтому необходимо обратиться к соответствующему правовому акту, определяющему возможности (на основе листов маршрутизации) оказывать медицинскую помощь всем беременным. Необходимо гарантировать дифференцированный объем медицинского обследования и лечения в зависимости от степени риска возникновения осложнений с учетом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами медицинских организаций. Трехуровневая система оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» установлена указанным выше Порядком (Приказ № 572н). Данным правовым актом определяется два порядка оказания медицинской помощи женщинам в период беременности (I раздел) и женщинам в период родов и в послеродовой период (II раздел). В I разделе Порядка (п. 3) говорится, что медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Согласно п. 18 Порядка несовершеннолетние беременные отнесены к беременным женщинам с отягощенным акушерским анамнезом (наряду со многими другими категориями беременных), которые могут направляться в консультативно-диагностические отделения перинатальных центров как медицинские организации третьего уровня. Такая возможность не является обязанностью маршрутизации беременных несовершеннолетних, а предоставляет дополнительные гарантии медицинским организациям первого и второго уровня, ведущим беременность несовершеннолетних, официально направлять таких женщин для получения необходимых высокопрофессиональных консультаций по акушерской тактике, тактике наблюдения и подготовки к родам, а также месту и способу родоразрешения. Во II разделе Порядка (п. 28) сказано, что медицинская помощь женщинам в период родов и в послеродовой период оказывается в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. При этом не существует отдельного критерия - несовершеннолетние беременные - для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в период родов и в послеродовой период в акушерский стационар первой, второй или третьей группы (п. 29.1-29.3). Все определяется степенью риска периода родов и послеродового периода у роженицы и ребенка. Тем самым государство при гарантированности качества и доступности оказания медицинской помощи старается эффективным образом распределить свои ресурсы. Таким образом, Порядок не устанавливает обязательности направления врачом несовершеннолетних беременных в медицинские организации только третьего уровня во время беременности или на роды. Возможно возникновение ситуаций, когда несовершеннолетней в послеродовом периоде потребуется медицинская помощь по направлениям «детская кардиология», «детская онкология», «детская урология-андрология», «детская хирургия», «детская эндокринология», «педиатрия» и др. Согласно Положению о лицензировании медицинской деятельности (Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра „Сколково“)», а также квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «здравоохранение и медицинские науки» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки „Здравоохранение и медицинские науки“»), для оказания несовершеннолетним специализированной помощи медицинскому учреждению необходима соответствующая лицензия по определенным направлениям медицинской деятельности, связанным с оказанием помощи таким пациентам. Предполагается, что при возникновении в акушерском учреждении второй группы ситуации, когда несовершеннолетним родильницам потребуется медицинская помощь именно по указанным ранее направлениям, законодательно предусмотрена необходимость перенаправления их в иные учреждения здравоохранения, у которых есть лицензия на оказание соответствующих медицинских услуг. Таким образом, сами по себе обстоятельства, которые заключаются в возможности возникновения у несовершеннолетних заболеваний/состояний, лечение которых не охватывается содержанием лицензии родовспомогательного учреждения, не являются препятствием для оказания данным пациенткам помощи во время беременности, в период родов, в послеродовом периоде в данных учреждениях в соответствии с имеющейся у них лицензией. Данный вывод подтверждается также содержанием п. 26 Приказа № 572н, который определяет зависимость возможности оказывать медицинскую помощь во время беременности, в родах и в послеродовом периоде непосредственно от имеющейся лицензии на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) и/или «акушерскому делу». Положения указанного нормативного документа распространяются и на несовершеннолетних рожениц/родильниц. Также следует отметить, что в соответствии с п. 5 и п. 6 части 1 ст. 16 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» полномочиями органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья являются: -организация первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях, которые подведомственны исполнительным органам государственной власти субъекта Российской Федерации; -создание условий для развития, а также для обеспечения качества и доступности медицинской помощи. Необходимо отметить и то, что согласно п. 14 Приказа № 572н обязанность планово направлять в стационар беременных женщин на родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в родах возложена на женские консультации. При этом в соответствии с п. 9 Правил организации деятельности женской консультации (Приложение № l к Приказу № 572н) названная организация проводит диспансерное наблюдение беременных, в том числе выделение женщин «групп риска» в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода. Изучая полученные во время диспансерного наблюдения данные о беременных, в зависимости от установленной степени риска врач женской консультации направляет беременную несовершеннолетнюю пациентку на родоразрешение в соответствующий степени риска акушерский стационар. Согласно п. 28 и п. 29.2 Приказа № 572н, если речь идет о средней степени риска, акушерскими стационарами второй группы на равной основе являются: -акушерские стационары (родильные дома, отделения, имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии, отделение анестезиологии-реаниматологии) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных; -межрайонные перинатальные центры, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии (палаты интенсивной терапии) для женщин и отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных. Иными словами, направление рожениц, в том числе несовершеннолетних, в перинатальные центры не определено в законе не только в качестве единственно возможного, но и в качестве приоритетного варианта. В Санкт-Петербурге действуют распоряжение Комитета по здравоохранению от 27.12.2019 № 722-р «Лист маршрутизации беременных группы высокого акушерского и перинатального риска при оказании медицинской помощи в женской консультации с целью получения консультативно-диагностической помощи» и информационные письма Комитета по здравоохранению от 24.03.2015 № 04/19-147/15-0-0 и от 25.12.2018 № 04/16-383/18-1-0 о маршрутизации несовершеннолетних во время беременности и в родах в Родильный дом № 10 (учреждение второй группы), учитывая, что на его базе много лет функционирует Центр «Маленькая мама», где существуют все возможности для оказания не только медицинской, но и медико-социальной, психологической и юридической помощи этим пациенткам. При наличии же серьезных соматических заболеваний несовершеннолетние в период беременности, на роды и послеродовой период направляются в акушерские учреждения третьей группы, где им оказывается медицинская помощь не только по профилю «акушерство и гинекология», но и по профилям имеющихся у них заболеваний. Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.