Аннотация

Аннотация

Представлена правовая характеристика законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья несовершеннолетних беременных. Описаны правовые основы оказания медицинской помощи несовершеннолетним во время беременности и родов в женских консультациях, родильных домах и перинатальных центрах. Сделан вывод о юридической правомочности оказания медицинской помощи данной категории пациентов в медицинских учреждениях второго уровня, за исключением случаев наличия у пациентки соматической патологии, требующей оказания медицинской помощи на основании лицензии по отдельным профилям, что требует направления в учреждение третьего уровня.

Полный текст

Несовершеннолетние беременные относятся к наименее защищенным категориям граждан. Врачи женских консультаций и родильных домов, как и организаторы здравоохранения, сталкиваясь с ведением беременности и родов у несовершеннолетних не так часто в своей практике, неверно трактуют законодательство РФ, тем самым нарушая права самих девочек и их новорожденных детей. В Санкт-Петербурге с 2012 г. работает единственный в России специализированный Центр по ведению беременности и родов у несовершеннолетних «Маленькая мама». Наш опыт по полному медицинскому сопровождению беременности и родов у несовершеннолетних, а также оказанию им комплексной медико-социальной, психологической и юридической помощи представляется интересным. Согласно ст. 52, 54 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», несовершеннолетним во время беременности, родов и в послеродовом периоде оказывается медицинская помощь в учреждениях здравоохранения на равных основаниях с совершеннолетними, если иные правила не установлены для особой защиты здоровья несовершеннолетних. В связи с этим на несовершеннолетних беременных женщин распространяется Порядок оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), утвержденный Приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (далее - Приказ № 572н). И поскольку в Приказе № 572н специальных изъятий для оказания медицинской помощи несовершеннолетним беременным, роженицам и родильницам не предусмотрено, то можно считать, что аналогичные положения применимы и к ним, но с учетом ряда особенностей. При этом в Приказе № 572н не раскрыта и специальная регламентация медицинской помощи несовершеннолетним во время беременности или родов. В п. 95 Приказа установлено, что при наличии беременности любого срока у девочки в возрасте до 17 лет включительно наблюдение ее осуществляется врачом акушером-гинекологом медицинской организации. При отсутствии врача акушера-гинеколога девочки с беременностью любого срока наблюдаются врачом общей практики (семейным врачом), врачом-терапевтом, врачом-педиатром, фельдшером, акушеркой или медицинской сестрой фельдшерско-акушерского пункта в соответствии с разделами I-VI утвержденного Порядка. В указанных разделах есть пункты, устанавливающие, что при определенных заболеваниях беременные женщины, роженицы и родильницы направляются в медицинские организации, имеющие лицензию на осуществление определенных видов медицинской деятельности, в том числе во время родов и в послеродовом периоде. Во исполнение ст. 33, 34 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в предоставлении доступной и качественной медицинской помощи, эффективном использовании ресурсов в России существует трехуровневая система медицинских организаций. Медицинские организации первого уровня - это медицинские организации, оказывающие населению муниципального образования, на территории которого расположены, первичную медико-санитарную помощь, и/или паллиативную медицинскую помощь, и/или скорую, в том числе скорую специализированную, медицинскую помощь, и/или специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь, как правило, терапевтического, хирургического и педиатрического профилей медицинской помощи. Медицинские организации второго уровня - это медицинские организации, имеющие в своей структуре отделения и/или центры, оказывающие преимущественно специализированную (за исключением высокотехнологичной) медицинскую помощь населению нескольких муниципальных образований по расширенному перечню профилей медицинской помощи, и/или диспансеры (противотуберкулезные, психоневрологические, наркологические и иные). Медицинские организации третьего уровня - это медицинские организации, имеющие в своей структуре подразделения, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь. Каждую медицинскую организацию относят лишь к одному из указанных уровней. В настоящее время в законодательстве отсутствуют четкие критерии различий между первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощью, так же как между специализированной и высокотехнологичной медицинской помощью, поскольку нет законодательного определения понятий «специальные методы диагностики и лечения» и «сложные медицинские технологии». Разграничения по уровням помощи устанавливаются исключительно по перечню медицинских показаний (заболеваний) в соответствии с приказами Министерства здравоохранения РФ. Поэтому необходимо обратиться к соответствующему правовому акту, определяющему возможности (на основе листов маршрутизации) оказывать медицинскую помощь всем беременным. Необходимо гарантировать дифференцированный объем медицинского обследования и лечения в зависимости от степени риска возникновения осложнений с учетом структуры, коечной мощности, уровня оснащения и обеспеченности квалифицированными кадрами медицинских организаций. Трехуровневая система оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» установлена указанным выше Порядком (Приказ № 572н). Данным правовым актом определяется два порядка оказания медицинской помощи женщинам в период беременности (I раздел) и женщинам в период родов и в послеродовой период (II раздел). В I разделе Порядка (п. 3) говорится, что медицинская помощь женщинам в период беременности оказывается в рамках первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Согласно п. 18 Порядка несовершеннолетние беременные отнесены к беременным женщинам с отягощенным акушерским анамнезом (наряду со многими другими категориями беременных), которые могут направляться в консультативно-диагностические отделения перинатальных центров как медицинские организации третьего уровня. Такая возможность не является обязанностью маршрутизации беременных несовершеннолетних, а предоставляет дополнительные гарантии медицинским организациям первого и второго уровня, ведущим беременность несовершеннолетних, официально направлять таких женщин для получения необходимых высокопрофессиональных консультаций по акушерской тактике, тактике наблюдения и подготовки к родам, а также месту и способу родоразрешения. Во II разделе Порядка (п. 28) сказано, что медицинская помощь женщинам в период родов и в послеродовой период оказывается в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной, и скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи. При этом не существует отдельного критерия - несовершеннолетние беременные - для определения этапности оказания медицинской помощи и направления беременных женщин в период родов и в послеродовой период в акушерский стационар первой, второй или третьей группы (п. 29.1-29.3). Все определяется степенью риска периода родов и послеродового периода у роженицы и ребенка. Тем самым государство при гарантированности качества и доступности оказания медицинской помощи старается эффективным образом распределить свои ресурсы. Таким образом, Порядок не устанавливает обязательности направления врачом несовершеннолетних беременных в медицинские организации только третьего уровня во время беременности или на роды. Возможно возникновение ситуаций, когда несовершеннолетней в послеродовом периоде потребуется медицинская помощь по направлениям «детская кардиология», «детская онкология», «детская урология-андрология», «детская хирургия», «детская эндокринология», «педиатрия» и др. Согласно Положению о лицензировании медицинской деятельности (Постановление Правительства РФ от 16.04.2012 № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра „Сколково“)», а также квалификационным требованиям к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «здравоохранение и медицинские науки» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки „Здравоохранение и медицинские науки“»), для оказания несовершеннолетним специализированной помощи медицинскому учреждению необходима соответствующая лицензия по определенным направлениям медицинской деятельности, связанным с оказанием помощи таким пациентам. Предполагается, что при возникновении в акушерском учреждении второй группы ситуации, когда несовершеннолетним родильницам потребуется медицинская помощь именно по указанным ранее направлениям, законодательно предусмотрена необходимость перенаправления их в иные учреждения здравоохранения, у которых есть лицензия на оказание соответствующих медицинских услуг. Таким образом, сами по себе обстоятельства, которые заключаются в возможности возникновения у несовершеннолетних заболеваний/состояний, лечение которых не охватывается содержанием лицензии родовспомогательного учреждения, не являются препятствием для оказания данным пациенткам помощи во время беременности, в период родов, в послеродовом периоде в данных учреждениях в соответствии с имеющейся у них лицензией. Данный вывод подтверждается также содержанием п. 26 Приказа № 572н, который определяет зависимость возможности оказывать медицинскую помощь во время беременности, в родах и в послеродовом периоде непосредственно от имеющейся лицензии на осуществление медицинской деятельности, включая работы (услуги) по «акушерству и гинекологии» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) и/или «акушерскому делу». Положения указанного нормативного документа распространяются и на несовершеннолетних рожениц/родильниц. Также следует отметить, что в соответствии с п. 5 и п. 6 части 1 ст. 16 ФЗ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» полномочиями органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья являются: -организация первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи и паллиативной медицинской помощи в медицинских организациях, которые подведомственны исполнительным органам государственной власти субъекта Российской Федерации; -создание условий для развития, а также для обеспечения качества и доступности медицинской помощи. Необходимо отметить и то, что согласно п. 14 Приказа № 572н обязанность планово направлять в стационар беременных женщин на родоразрешение с учетом степени риска возникновения осложнений в родах возложена на женские консультации. При этом в соответствии с п. 9 Правил организации деятельности женской консультации (Приложение № l к Приказу № 572н) названная организация проводит диспансерное наблюдение беременных, в том числе выделение женщин «групп риска» в целях предупреждения и раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода. Изучая полученные во время диспансерного наблюдения данные о беременных, в зависимости от установленной степени риска врач женской консультации направляет беременную несовершеннолетнюю пациентку на родоразрешение в соответствующий степени риска акушерский стационар. Согласно п. 28 и п. 29.2 Приказа № 572н, если речь идет о средней степени риска, акушерскими стационарами второй группы на равной основе являются: -акушерские стационары (родильные дома, отделения, имеющие в своей структуре палаты интенсивной терапии, отделение анестезиологии-реаниматологии) для женщин и палаты реанимации и интенсивной терапии для новорожденных; -межрайонные перинатальные центры, имеющие в своем составе отделение анестезиологии-реаниматологии (палаты интенсивной терапии) для женщин и отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных. Иными словами, направление рожениц, в том числе несовершеннолетних, в перинатальные центры не определено в законе не только в качестве единственно возможного, но и в качестве приоритетного варианта. В Санкт-Петербурге действуют распоряжение Комитета по здравоохранению от 27.12.2019 № 722-р «Лист маршрутизации беременных группы высокого акушерского и перинатального риска при оказании медицинской помощи в женской консультации с целью получения консультативно-диагностической помощи» и информационные письма Комитета по здравоохранению от 24.03.2015 № 04/19-147/15-0-0 и от 25.12.2018 № 04/16-383/18-1-0 о маршрутизации несовершеннолетних во время беременности и в родах в Родильный дом № 10 (учреждение второй группы), учитывая, что на его базе много лет функционирует Центр «Маленькая мама», где существуют все возможности для оказания не только медицинской, но и медико-социальной, психологической и юридической помощи этим пациенткам. При наличии же серьезных соматических заболеваний несовершеннолетние в период беременности, на роды и послеродовой период направляются в акушерские учреждения третьей группы, где им оказывается медицинская помощь не только по профилю «акушерство и гинекология», но и по профилям имеющихся у них заболеваний. Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.