Full Text

Введение Необходимость изменения неудовлетворительной ситуации с оказанием медицинской помощи населению, сложившейся в первичном звене здравоохранения, неоднократно подчеркиваемая в выступлениях Президента Российской Федерации В. В. Путина, требует критической оценки действующих в системе первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) организационных форм. В качестве наиболее перспективной из них для повышения доступности и качества медицинской помощи населению, согласно стратегии развития здравоохранения Российской Федерации до 2025 г., признается общая врачебная практика (ОВП) [1], на основе которой в течение более 30 последних лет осуществлялось развитие ПМСП. ОВП, или семейная медицина (СМ), в современном ее виде зародилась в Великобритании и Канаде в 60-х годах XX в. [2]. В России она начала развиваться в конце 80-х годов XX в., сначала в экспериментальном порядке. Затем Приказом МЗ РФ от 26.08.1992 № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)» были введены соответствующая специальность и должность [3]. Основными предпосылками для внедрения ОВП в РФ были следующие [4]. 1. Участковая система амбулаторно-поликлинической помощи, заложенная Н. А. Семашко и предполагавшая, что участковый врач должен обеспечивать доступность медицинской помощи, осуществлять наблюдение за здоровьем пациента в течение всей его жизни, во время болезни и вне ее; проводить профилактические мероприятия среди населения и координировать работу всех служб здравоохранения, на практике не была реализована в необходимом объеме. 2. Миграция медицинских кадров и формирование дефицита медицинских работников в сельской местности. 3. Нарушение баланса врачебного и сестринского персонала, чрезмерная специализация врачей первичного звена в области терапии. 4. Утрата преемственности в работе врачей в амбулаторных условиях и между амбулаторным и стационарным уровнями. 5. Позитивный опыт зарубежных стран в развитии ОВП и признание роли этой организационной формы в повышении медицинской и экономической эффективности здравоохранения, что соответствовало проводимой в то время структурной реорганизации медицинской помощи с целью сокращения затрат на ее оказание. В результате сверхспециализации амбулаторно-поликлинической помощи произошло ограничение перечня заболеваний, курируемых непосредственно врачом-терапевтом участковым, и переход к осуществлению им преимущественно распределительной функции (диспетчеризации), что не могло не отразиться на его квалификации. Недостаточный уровень оснащения рабочих мест, высокая рабочая нагрузка, неадекватная оплата труда, отсутствие критериев эффективности способствовали снижению мотивации участковых врачей к сохранению и восстановлению здоровья пациентов, отмечался рост хронизации патологии, обусловленный недообследованностью и недолеченностью пациентов. Резко снизились престиж специальности и ее привлекательность для выпускников медицинских вузов [4, 5]. Необходимость преобразований в организации ПМСП не вызывала сомнений. Дискуссионным оставался вопрос о глубине реорганизации. По мнению одного из основоположников ОВП в России, академика И. Н. Денисова, «если бы мы не ушли от традиционного участкового врача, который по многим параметрам очень близок к врачу общей практики, нам бы не потребовалась столь мучительная и длительная реформа» [4]. К сожалению, до настоящего времени полноценного реформирования ПМСП в России и перехода к работе на принципах врача общей практики (ВОП) так и не произошло. Несмотря на положительные результаты, продемонстрированные в отдельных областях (Тульская, Самарская, Псковская и ряд других), этот специалист так и не стал центральной фигурой отечественного здравоохранения, а ОВП остается относительно востребованной преимущественно на селе [6]. В последнее время ОВП уже не рассматривается в качестве одного из стратегических направлений развития здравоохранения РФ. Более того, основные нормативные документы предполагают возможность сосуществования трех моделей ПМСП: с ВОП, с терапевтом участковым, с врачом-терапевтом участковым, формально переименованным в ВОП, но не имеющим достаточной подготовки и оснащения для оказания помощи по широкому профилю заболеваний. Таким образом, в течение 30 лет ОВП не стала основой отечественной системы здравоохранения. Скорее всего, это обусловлено отсутствием у практического здравоохранения возможностей для становления и укрепления этой службы. Любое новшество, в перспективе способное проявить даже высокую эффективность, на первом этапе нуждается в целевых длительных инвестициях. Цель данного исследования заключается в оценке состояния ОВП в Российской Федерации, выявлении ее сильных и слабых сторон, определении дальнейших путей развития. Задачи исследования состоят в количественном анализе объемов и темпов развития ОВП, выявлении влияния ОВП на ключевые демографические, медицинские и социальные показатели общественного развития, оценке зарубежного опыта функционирования ОВП, разработке предложений по интенсификации процесса развития ПМСП в Российской Федерации на принципах ВОП. Материалы и методы В исследовании использованы аналитический, социологический и статистический методы. Были изучены отечественные и зарубежные научные публикации по теме исследования преимущественно за последние 5 лет. В качестве основных источников статистической информации использованы официальные статистические сборники по медико-демографическим показателям, заболеваемости населения, ресурсам и деятельности учреждения здравоохранения РФ, подготовленные Центральным научно-исследовательским институтом организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОИЗ) Минздрава России и Департаментом мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации, размещенные в открытом доступе [7]. Период анализа - с 2007 по 2018 г. При оценке корреляционной связи обеспеченности населения ВОП с основными медико-демографическими показателями, заболеваемостью и смертностью населения был рассчитан параметрический коэффициент корреляции Пирсона (r). Также были использованы результаты социологических исследований, проведенных ЦНИИОИЗ по вопросам отношения населения к работе ВОП и врачей-терапевтов участковых и оценке перемен, происходивших в ходе реформы ПМСП. Объем выборочной совокупности лиц, прикрепленных к общим врачебным практикам, составил 776 опрошенных, жителей терапевтических участков - 797. Результаты исследования Численность и обеспеченность населения врачами общей практики В 2018 г. общая численность ВОП в РФ составила 11 584 физических лица (2,1% общего числа врачей), а обеспеченность ими - 1,3 на 10 тыс. населения. Динамика показателя в 2007-2018 гг. была неравномерной: с 2007 по 2011 г. отмечался устойчивый рост, в 2012-2016 гг. он существенно замедлился и даже наметилась отрицательная тенденция, в 2017 г. он возобновился. За 11 лет численность данной категории специалистов увеличилась на 65,1%, а среднегодовой прирост составил 5,4%. Основные тенденции в динамике медико-демографических показателей и в уровне здоровья населения С 2007 по 2018 г. численность населения РФ имела положительную динамику: увеличилась на 3,3% (среднегодовая динамика - 0,3%) и составила в 2018 г. 146 880 тыс. Коэффициент рождаемости за это время увеличился на 1,8% и достиг в 2017 г. 11,5 на 100 тыс. населения, ежегодный рост составил 0,3%. За это же время была отмечена положительная динамика в смертности населения. Смертность от всех причин в 2008-2017 гг. снизилась на 21,8%, для городского населения снижение составило 13,8%, для сельского - 17,2%. Смертность населения трудоспособного возраста от всех причин за 9 лет уменьшилась на 24,3%. За эти же годы изменения в показателях общей заболеваемости населения не были столь оптимистичны. Если с 2009 г. было зарегистрировано снижение общей заболеваемости туберкулезом на 47,8%, а смертности на 61,3%, то общая заболеваемость эссенциальной гипертензией уменьшилась только на 15,8%. Рост показателя при ишемической болезни сердца (с 2010 г.) составил 2,8%, при цереброваскулярных болезнях - 1%. На фоне роста общей заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями показатель смертности от них с 2008 по 2017 г. снизился на 18,6%. Существенное увеличение общей заболеваемости имело место при сахарном диабете 2-го типа (показатель за 9 лет вырос на 51%), а заболеваемость ожирением достигла 1379,8 на 100 тыс. населения. С 2012 по 2018 г. выросла общая заболеваемость глаукомой на 13,9% при снижении распространенности катаракты на 0,3%. Наиболее значительный рост общей заболеваемости наблюдался при злокачественных новообразованиях, который с 2007 по 2018 г. составил 180,4%, а число зарегистрированных больных превысило 5000 на 100 тыс. населения. При этом было зафиксировано незначительное (на 2%) уменьшение смертности населения от этих заболеваний. Наверное, сложно соотнести динамику заболеваемости с происходящими в эти годы развитием ОВП и деятельностью ВОП. Вместе с тем проведенный факторный анализ по широкому кругу показателей позволил установить сильную положительную корреляционную связь обеспеченности населения ВОП с общей заболеваемостью злокачественными новообразованиями (r=0,726), что указывает на низкую роль ВОП в борьбе с онкологическими заболеваниями. Сильная отрицательная связь обеспеченности населения ВОП (чем выше обеспеченность, тем ниже показатель) имела место только в отношении смертности от всех причин городского населения (r = -0,854), смертности от всех причин всего населения (r = -0,846); заболеваемости туберкулезом легких (r = -0,799) и смертности от всех причин сельского населения (r = -0,790). Удовлетворенность населения Результаты опроса населения показали достоверно более высокую удовлетворенность работой ВОП по сравнению с терапевтом участковым по следующим параметрам: оказание медицинской помощи на дому (4,06 балла против 3,93 балла по 5-балльной шкале; p=0,01), четкость работы персонала (3,91 против 3,66; р=0,0001), отношение к пациентам (4,08 против 3,83; р=0,0001), санитарно-просветительная работа (3,61 против 3,42; р=0,02), контроль за ходом обследования и лечения (3,81 против 3,67; р=0,02), личная заинтересованность в решении проблем пациентов (3,86 против 3,58; р=0,001). Вместе с тем не было выявлено статистически значимых различий в отношении организации консультаций, профилактической работы, результатов лечения, рекомендаций по планированию семьи. На повышение доступности первичной врачебной медико-санитарной помощи указали 28% городских и 32% сельских жителей. Обсуждение Становлению службы ВОП в России еще на первом этапе многими исследователями был определен срок в 30-50 лет [4, 5]. Первый рубеж пройден. В результате достигнуто следующее. Обеспеченность населения страны ВОП остается недостаточной. Несмотря на отмечающуюся в последние годы положительную тенденцию, прирост и абсолютные значения еще очень низкие. Запланированная к 2010 г. численность в 20 тыс. специалистов [4] не достигнута. Удельный вес ВОП среди врачей всех специальностей остается на уровне 2% против 35-55% в экономически развитых странах [2, 4]. В целом на фоне проведения реформы ПМСП отмечается положительная динамика численности населения, рождаемости и смертности. В то же время общая заболеваемость болезнями, составляющими значительный удельный вес в структуре заболеваемости, смертности и инвалидности, продолжает расти. Статистического подтверждения влияния обеспеченности населения ВОП на большинство из этих показателей получено не было; это указывает на то, что данный специалист пока не управляет здоровьем населения. Повышение удовлетворенности населения рядом ключевых параметров, характеризующих работу ВОП, свидетельствует о наличии у него потенциала для управления здоровьем населения. Это также подтверждают результаты исследований, выполненных ранее, согласно которым до начала реформы по внедрению ОВП работой участкового терапевта были удовлетворены лишь 30% населения [4], после внедрения ОВП удовлетворенность превысила 60% [8]. Выстраивание всей системы здравоохранения вокруг фигуры ВОП демонстрирует опыт экономически развитых стран [2]. Но российская модель ОВП является уникальной, так как опирается на лучший опыт советской системы здравоохранения, учитывает специфику населения и его реальные потребности в медицинской помощи. В соответствии с Приказом МЗиСР РФ от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» [9] и Приказом МЗ РФ от 07.03.2018 № 92н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям» [10] в РФ ПМСП взрослому населению оказывается ВОП и врачом-терапевтом участковым, детскому - ВОП и педиатром участковым. В рамках ПМСП совместно с ВОП работают врачи-специалисты: терапевт, хирург, оториноларинголог, офтальмолог, акушер-гинеколог, уролог, стоматолог, специалисты педиатрического профиля. Сопоставление объемов посещений ВОП и участковых терапевтов показало, что в структуре посещений ВОП на долю причин, обусловленных патологией нетерапевтического профиля, приходится 44,8%, участковых терапевтов - 33,4%. Подобный подход способствует сохранению традиционных для России форм оказания медицинской помощи, но не стимулирует масштабного внедрения новой организационной формы - ОВП (СМ). Предложения по дальнейшему развитию ПМСП на принципах ОВП При сохранении участкового принципа обслуживания в России целесообразно развивать две модели ОВП - для города и для сельской местности. Для города с хорошо развитыми службами первичной специализированной медицинской и педиатрической помощи больше подходят принципы работы ВОП, свойственные европейским странам, где он не оказывает медицинскую помощь всему населению. В сельской местности с ограниченной доступностью врачей-специалистов в большей степени может быть использован опыт США и Канады, где ВОП предоставляет медицинскую помощь максимального объема пациентам независимо от пола и возраста и по широкому профилю специальностей [2]. В городе предназначение ВОП прежде всего состоит в оказании квалифицированной медицинской помощи по специальности «терапия» и в необходимом объеме первой врачебной помощи по смежным специальностям взрослому населению в соответствующем отделении многопрофильной поликлиники. Он не должен, с одной стороны, заменять врачей-специалистов, а с другой - формально выполнять распределительную функцию. Его задача - обеспечивать рациональную маршрутизацию пациентов в зависимости от профиля, объема и уровня сложности необходимой медицинской помощи, поддерживать преемственность на амбулаторном этапе и между стационарным и амбулаторным этапами. Для эффективного функционирования подобной модели ВОП поликлиники следует обеспечить оборудованием с учетом реального объема оказываемой ПМСП и повышения диагностического уровня ВОП. Штат городских поликлиник необходимо укомплектовать врачами - специалистами основных профилей (неврологического, кардиологического, онкологического, инфекционного, геронтологического и др.), выполняющих функцию консультантов ВОП, разработать порядки взаимодействия ВОП и врачей-специалистов, определить границы ответственности. В сельской местности ВОП должен оказывать ПМСП в условиях центра ОВП пациентам всех возрастных категорий, как мужскому, так и женскому населению. Для обеспечения работоспособности модели также необходимо пересмотреть стандарт оснащения, разработать порядки взаимодействия с врачами-специалистами, оказывающими медицинскую помощь в поликлинических центрах, стационарных условиях. В штат медицинской организации следует ввести медицинскую сестру общей практики (МСОП) и помощника ВОП (фельдшера) в предпочтительном соотношении с врачебным персоналом 1:1. МСОП может взять на себя обязанности по ведению медицинской документации и выполнению несложных медицинских манипуляций. Помощник ВОП должен осуществлять прием повторных пациентов с целью динамического наблюдения, назначение рутинных обследований, выписку рецептов, а также прием первичных пациентов с несложными случаями острых заболеваний и оказание медицинской помощи на дому, во время приема собирать и фиксировать анамнез пациента. Так, например, в Австралии, где модель ОВП является одной из оптимальных, более 60% ОВП имеют МСОП в своем штате [11]. Численность обслуживаемого населения может остаться без изменения на уровне, регламентированном Приказом № 543н, - 1,5 тыс. взрослого населения или 1,2 тыс. смешанного населения. Это соответствует опыту европейских стран, где данный показатель варьирует от 600 человек в Бельгии до 3,5 тыс. в Турции [12]. То же самое касается и продолжительности приема ВОП. В России она составляет 15-20 мин, в развитых европейских странах продолжительность приема в среднем не менее 15 мин [13]. При оптимизации работы ВОП необходимо обратить внимание на необходимость усиления профилактического компонента в его деятельности, включающего первичную профилактику в семье, помощь в формировании здорового образа жизни ее членов, когда врач становится не только на словах ответственным за здоровье всех членов семьи, но и осуществляет контроль за состоянием здоровья лиц с хроническими заболеваниями, проводимым лечением, реабилитационными мероприятиями и медико-социальной помощью. Подобная форма работы имела распространение в ведомственной медицине советского периода. Отдельного внимания заслуживают вопросы профессиональной подготовки и непрерывного медицинского образования (НМО) ВОП. Опираясь на опыт Европы, США и Канады, где обучение по специальности варьирует в среднем от 3 до 5 лет [2], следует утверждать, что последипломная подготовка по ОВП в РФ должна осуществляться в клинической ординатуре продолжительностью не менее 2 лет для городской модели и не менее 3 лет для сельской. При составлении образовательных программ необходимо учитывать условия оказания медицинской помощи (город, село) и, по возможности, особенности обслуживаемого контингента на будущем месте работы. Для городского ВОП более значимы знания, умения и навыки в области дифференциальной диагностики, коморбидной патологии, медицинского консультирования, планирования семьи, медицинской психологии. Для сельского больший акцент следует делать на подготовке по педиатрии, акушерству и гинекологии, хирургии, офтальмологии, оториноларингологии, неврологии, уделяя значительное время обучению практическим навыкам. Все образовательные программы должны учитывать современные факторы риска развития заболеваний и патологических состояний, тенденции к постарению населения и включать модули по медицинской профилактике и гериатрии. Как показал опыт пандемии новой коронавирусной инфекции, ВОП следует быть готовым к изменению режима работы в кризисной для системы здравоохранения ситуации, уметь проводить первичную диагностику неотложных состояний и опасных заболеваний, осуществлять сортировку пациентов и оказывать неотложную медицинскую помощь [14]. В клинической ординатуре и в случае профессиональной переподготовки по ОВП обучающиеся должны получать базовый объем знаний, умений и навыков. Обучение большему объему компетенций следует осуществлять на этапе НМО. В ходе НМО необходимо широко применять дистанционное и электронное обучение, интерактивные формы, практико-ориентированный и компетентностный подходы, предпочтительно реализовывать обучение в формате краткосрочных узкотематических циклов [15]. Допуск к практической деятельности должен быть индивидуальным и осуществляться строго в соответствии с имеющимися знаниями, умениями и навыками, определенными при аккредитации. С целью методического сопровождения работы ВОП необходимы разработка ведущими профильными экспертами, утверждение на федеральном уровне и регулярное обновление клинических рекомендаций, предназначенных для данного специалиста. Научной основной ОВП должны стать исследования в области общественного здоровья и здравоохранения и клинических специальностей. Заключение Повышение доступности и качества ПМСП невозможно без основного специалиста, ответственного за их обеспечение. Пока наиболее перспективной моделью организации ПМСП остается специалист в области ОВП. Затягивание процесса развития службы ОВП не способствует формированию врача, непосредственно являющегося лечащим доктором для каждого из членов прикрепленных семей и сопровождающего его на протяжении всей жизни. Тридцатилетний опыт преобразований в ПМСП показал, что ОВП не получила должного системного обеспечения и ее дальнейшее развитие находится под угрозой. На сегодняшний день российскому здравоохранению требуется проведение комплекса мероприятий, направленных на укрепление позиций ОВП на территории всей страны, связанных с совершенствованием и адаптацией ее организационных моделей, координацией их деятельности с другими службами здравоохранения и социальными службами, модернизацией оснащения рабочих мест ВОП, совершенствованием подготовки; обеспечением надлежащим методическим и научным сопровождением. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. V. Volnuhin

I. M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University) of Minzdrav of Russia

Email: volnuhin81@gmail.com

T. A. Siburina

Central Research Institute of Health Organization and Informatization of Minzdrav of Russia

A. A. Knyazev

Central Research Institute of Health Organization and Informatization of Minzdrav of Russia

References

Statistics