Full Text

Введение В декабре 2016 г. международное сообщество отметило 10-ю годовщину с момента принятия «Конвенции о правах инвалидов», цель которой состоит «в поощрении, защите и обеспечении полного и равного осуществления всеми инвалидами всех прав человека и основных свобод, а также в поощрении уважения присущего им достоинства» [1]. Россия ратифицировала «Конвенцию о правах инвалидов» в 2012 г. [2]. Проблема инвалидности детей является приоритетной во всем мире и в нашей стране. По официальным статистическим данным, на 1 января 2016 г. в Российской Федерации насчитывалось около 600 тыс. детей-инвалидов (около 5% общей численности инвалидов), в Москве на начало 2016 г. проживало около 30 тыс. детей-инвалидов [3]. По данным А. А. Баранова и соавт., в структуре детской инвалидности превалируют психические расстройства и расстройства поведения (25,8%), болезни нервной системы (23,9%) и врожденные аномалии развития (17,7%), которые составляют около 2/3 причин, обусловивших инвалидность детей всех возрастов; на болезни уха и сосцевидного отростка и болезни глаза и его придаточного аппарата приходится 5,6 и 4,8% соответственно [4]. Предоставление квалифицированной медицинской помощи является одним из ключевых направлений социальной защиты детей-инвалидов. Однако в ряде случаев медицинская помощь остается недоступной детям-инвалидам по причине недостаточного финансирования механизма ее оказания, влияния ряда организационных факторов, отсутствия в законодательстве конкретных механизмов реализации важнейших правовых норм по проведению профилактических мероприятий для данной группы граждан [5]. Особая роль отводится проблеме изучения стоматологического здоровья и организации стоматологической помощи детям-инвалидам с нарушениями зрения и детям-инвалидам с нарушениями слуха. В литературе представлены немногочисленные сведения, касающиеся изучения особенностей стоматологического статуса и оказания стоматологической помощи данной категории детей-инвалидов [6, 7]. В исследованиях С. В. Чуйкина и соавт. [6], проведенных в Республике Башкортостан, в санации полости рта нуждались 79,4% школьников, принявших участие в исследовании, зубочелюстные аномалии были выявлены у 66 (97,1%) школьников 12-15 лет. Дети с нарушениями развития, включая условия и факторы, которые влияют на их поведение и образование, часто имеют ограничения в своих способностях выполнять повседневную деятельность. У них также могут быть особые потребности в медицинской помощи. Ряд исследователей подтверждают, что дети с нарушениями развития чаще имеют неудовлетворенные стоматологические потребности, чем обычно развивающиеся дети, и считают, что они подвержены большему риску развития стоматологических заболеваний [8, 9]. Среди причин, которые приводят к рискам возникновения стоматологических заболеваний, выделяют высокую зависимость от лица, осуществляющего уход, для регулярной гигиены полости рта, а также предпочтение пищи, богатой углеводами [10]. Кроме того, препятствием к получению стоматологической помощи для детей с нарушением зрения и для детей с нарушением слуха могут стать трудности с посещением врача-стоматолога и ограниченное число врачей-стоматологов, обладающих необходимым опытом для работы с такими детьми [11]. При составлении программы профилактики и проведении санации полости рта у детей с такими нарушениями требуется учитывать особенности их психофизического развития, а также сложности, которые могут возникнуть у них с обучением, что связано с сенсорными нарушениями их здоровья. Кроме того, совместное изучение и сравнение этих двух групп детей обусловлено их обучением в структурных подразделениях в рамках одной образовательной организации, что позволяет проводить разработку профилактической программы с учетом разных контингентов обучающихся. Таким образом, оценка стоматологического здоровья детей-инвалидов с нарушениями слуха и детей-инвалидов с нарушениями зрения, определение факторов риска стоматологических заболеваний и создания на современном этапе методов профилактической и просветительной работы с детьми-инвалидами и их родителями является чрезвычайно актуальной задачей. Цель исследования - изучение стоматологического здоровья детей-инвалидов с нарушениями слуха и с нарушениями зрения и определение проблем организации им стоматологической помощи. Материалы и методы Проведено одномоментное качественное проспективное исследование методами индивидуального очного анкетирования родителей (законных представителей) учащихся, а также анализа результатов профилактического осмотра учащихся врачом-стоматологом в период с января по май 2017 г. Анкетирование родителей (законных представителей) проводилось среди всех согласившихся с учетом критериев включения, выборка проводилась слепым методом с учетом желания респондента (добровольно). Для проведения исследования была специально разработана анкета, состоящая из вводной части (анамнестической) и основной, из вопросов по аспектам эффективности профилактических мер стоматологического здоровья детей. 1. Вводная анамнестическая, выявляющая возраст, пол ребенка, наличие каких-либо заболеваний различных систем организма, наличие тяжелых заболеваний, приводящих к инвалидизации ребенка, частоту заболеваний, наличие аллергических реакций, количество предыдущих беременностей матери, особенности вскармливания и прикормов, возраст родителей, вредные привычки, полноту семьи. 2. Основная, включающая возраст, в котором начали чистить ребенку зубы, частоту потребления сладостей, список используемых зубных паст, частоту посещения стоматолога, присутствие у ребенка страха перед посещением стоматолога, наличие трудностей при записи на прием, отношение к частным поликлиникам, удовлетворенность работой поликлиник и пожелания по улучшению работы поликлиник. Родителям также задавались дополнительные вопросы: «Как Вы оцениваете свои знания о заболевании ребенка, возникли ли изменения в семье в связи с заболеванием ребенка?», «Хотели бы Вы иметь возможность вызвать детского стоматолога из городской поликлиники на дом?» и прочие. Объектом исследования выступали учащиеся ГБОУ г. Москвы «Гимназия № 1529 имени А. С. Грибоедова» на базе структуры № 3 (I-II вида) и структуры № 2 (III-IV вида). Стороны договорились совместно и согласованно осуществить научно-исследовательскую деятельность по изучению особенностей стоматологической помощи детям-инвалидам с целью ее совершенствования. В специальных (коррекционных) общеобразовательных школах I вида обучаются дети-инвалиды по слуху: глухие и глухонемые. В школах II вида учатся слабослышащие дети. Школы III вида предназначены для слепых, а IV вида - для слабовидящих детей. Кроме гимназии № 1529 имени А. С. Грибоедова, в Москве есть лишь две школы I-II вида: Государственное казенное общеобразовательное учреждение «Специальная (коррекционная) школа-интернат № 65 г. Москвы» и ГБОУ г. Москвы «Курчатовская школа». К III-IV виду принадлежит лишь Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение «Школа-интернат для обучения и реабилитации слепых № 1 г. Москвы», которая передана в Департамент труда и социальной защиты населения. Таким образом, гимназия № 1529 является единственным комплексом в Москве, где обучаются как глухие, так и слепые дети. Поэтому именно она предоставляет уникальную возможность для организации выборки со следующими свойствами: -меж- и внутригрупповая гомогенность по социальным, географическим, средовым и прочим факторам, не относящимся к исследуемым; -недостижимая в иных случаях широта и сбалансированность; -административная и организационная доступность; -сплошная организация выборки (снижает шанс ошибки и смещения выборки). Для оценки уровня стоматологического здоровья в исследование были включены показатели, взятые из медицинской документации после проведения профилактического осмотра детей: внешний осмотр, индекс КПУ (кариозные, пломбированные и удаленные зубы), прикус, уровень гигиены и дополнительные данные о состоянии полости рта. Исследованием были охвачены дети с нарушениями слуха (1-я группа), дети с нарушениями зрения (2-я группа) и их семьи. В 1-ю группу вошла 61 семья с детьми-инвалидами, в числе которых 37 (60,7%) мальчиков и 24 (39,3%) девочки, а во 2-ю - 63 семьи с детьми-инвалидами, в их числе 35 (55,6%) мальчиков и 28 (44,4%) девочек. Материалы, полученные в результате исследования, были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа в соответствии с результатами проверки сравниваемых совокупностей на нормальность распределения. Показатели интенсивности кариеса описывались с помощью среднего арифметического (M), а также 95% доверительного интервала. Результаты исследования Возраст исследуемых детей составил в 1-й группе от 7 до 17 полных лет, в среднем 12,55±3,32 года, а во 2-й группе - от 8 до 17 лет, в среднем 12,84±2,78 года. При сравнении групп по возрасту различия были статистически незначимы (p=0,603). Исходя из полученных данных, была установлена сопоставимая структура сравниваемых групп по возрасту: в обеих преобладали дети 10-14 лет: 39,3 % в 1-й и 57,1% во 2-й группе. Доля детей-инвалидов, являющихся единственным ребенком в семье, была практически равной в обеих группах, составляя 67,2% в 1-й и 66,7% во 2-й. При этом дети-инвалиды, имеющие нарушения слуха, воспитывались в условиях неполной семьи в 23% случаев, имеющие нарушения зрения - почти в 27%. В результате проведенного с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни сравнения исследуемых групп были установлены статистически значимые различия возраста матери и отца (p=0,002 и p=0,018 соответственно). Оба родителя были старше в группе пациентов с нарушениями зрения. Медиана возраста матери в 1-й группе составила 24 года, возраста отца - 27 лет, во 2-й группе показатели были равны 29 и 32 годам соответственно. Среди пациентов с нарушениями слуха не наблюдалось ни одного случая недоношенности в анамнезе, тогда как 12 (19%) пациентов с нарушениями зрения были недоношенными. Различия частоты недоношенности в сравниваемых группах, оцененные с помощью точного критерия Фишера, были статистически значимы (p<0,001). Сравнение стоматологического статуса детей-инвалидов с различными нарушениями органов чувств было проведено по ряду стоматологических показателей: активности кариеса, уровню гигиены, нуждаемости в консультации врача стоматолога-ортодонта (табл. 1). Согласно представленным данным, обе группы имели существенные различия по уровню гигиены (p<0,001). Среди детей с нарушениями зрения статистически значимо чаще встречались пациенты с плохим уровнем гигиены (38,1%) по сравнению с детьми с нарушениями слуха (3,3%). Хороший уровень гигиены полости рта во 2-й группе отмечался существенно реже (17,5%), тогда как в 1-й группе - в 31,1% случаев. Согласно представленным данным, в структуре пациентов с нарушениями слуха наибольшую долю составляли пациенты с компенсированной степенью активности кариеса (82%), субкомпенсированная и декомпенсированная степени встречались существенно реже (14,8 и 3,3% соответственно). Распространенность кариеса составила 72,1% (44 пациента). Среднее значение КПУ в данной группе составило 2,77 (минимум 0, максимум 11), что соответствовало среднему уровню активности кариеса (при использовании норматива для 12-летних детей). В структуре 2-й группы наибольшую долю (85,7%) также составляли пациенты с компенсированной степенью активности кариеса; субкомпенсированная и декомпенсированная степени встречались в 11,1 и 3,2% случаев соответственно. Распространенность кариеса составила 74,6%. Среднее значение КПУ в данной группе составило 2,7 (минимум 0, максимум 11), что соответствовало среднему (умеренному) уровню активности кариеса. В консультации ортодонта нуждались 77% пациентов с нарушениями слуха и 79,4% пациентов с нарушениями зрения. На момент исследования ортодонтическое лечение проходили лишь 2 (3,3%) пациента из 1-й группы и 7 (11,1%) из 2-й (p=0,165). В прошлом проходили ортодонтическое лечение 1 (1,6%) пациент из 1-й группы и 2 (3,2%) из 2-й (p=1,00). Такие данные заметно ниже наблюдаемых в популяции в среднем. ps202101.4htm00059.jpg Далее исследуемые группы были сопоставлены по показателям обращаемости за амбулаторной стоматологической помощью. Группы были сопоставимы по показателям обращаемости за стоматологической помощью (p>0,05). Исследование показало, что в большинстве случаев стоматологическая помощь детям оказывалась в условиях городских детских стоматологических поликлиник за счет средств ОМС (71,2% ps202101.4htm00061.jpg в 1-й и 61,9% во 2-й группе), к платным стоматологическим услугам прибегали 28,8 и 38,1% пациентов сравниваемых групп соответственно. Половина (50%) респондентов 1-й группы, ответивших на вопрос о кратности посещений стоматолога, указывали периодичность 1 раз в год, в 31,5% случаев отмечалась частота посещений 2 раза в год и более, реже 1 раза в год посещали стоматолога с профилактической целью 18,5% исследуемых. Во 2-й группе доля ответов о посещении стоматолога 1 раз в год была также наибольшей (65,6%). Два раза в год стоматолога посещали 23% пациентов с нарушениями зрения, а реже 1 раза в год - 11,5% респондентов этой группы. Проведение профессиональной гигиены полости рта хотя бы раз в жизни отметили только 26,2% пациентов с нарушениями слуха и 25,4% пациентов с нарушениями зрения. В 1-й группе наличие постоянного или периодического страха ребенка перед стоматологом отметили в 30,4% случаев, во 2-й доля таких случаев была выше (45,9%). Проведенный статистический анализ показал, что в случае наличия дентофобии у ребенка с нарушениями слуха родители прибегали к платным услугам в частных стоматологических организациях чаще, чем при ее отсутствии (29,4 и 10,3% соответственно). В случае отсутствия страха перед посещением стоматолога пациенты с нарушениями зрения чаще получали стоматологическую помощь на платной основе - в 48,5% случаев против 25% при наличии страха. Различия частоты обращения пациентов как 1-й, так и 2-й группы за платными медицинскими услугами в зависимости от наличия дентофобии, оцененные с помощью точного критерия Фишера, были статистически незначимыми (p=0,112 и p=0,059 соответственно). Однако, учитывая близость уровня значимости к критическому, считаем возможным предположить, что наличие страха перед стоматологом - один из существенных факторов, вынуждающих пациентов обращаться за платными стоматологическими услугами. Также было проведено сравнение исследуемых групп по удовлетворенности стоматологической помощью, оказываемой в детских стоматологических медицинских организациях за счет средств ОМС: среди группы с нарушениями зрения была несколько увеличена доля недовольных оказанной помощью (10,5%), по сравнению с 1-й группой (3,4%). При оценке различий распределения респондентов по вариантам ответов о составляющих стоматологической помощи, требующих улучшения, были получены следующие данные (табл. 2). Анализ показал, что 1-я группа отличалась существенно более высокой неудовлетворенностью качеством лечения и профилактики, составившей 59%, тогда как во 2-й группе показатель был равен 38,1% (p=0,02). Для 2-й группы была характерна неудовлетворенность отношением врачей к пациентам и их родителям, отмечавшаяся в 28,6% (в 1-й группе - 16,4%), а также интерьером и оборудованием, указанными в 11,1% случаев (в 1-й группе - 4,9%). Обсуждение Проведенный опрос родителей (законных представителей) детей-инвалидов с нарушением слуха и детей-инвалидов с нарушением зрения, а также результаты профилактического стоматологического осмотра показали, что в данных категориях семей отмечались статистически значимые различия в возрасте отца и матери: оба родителя были старше в группе детей с нарушениями зрения. Доступность стоматологической помощи для детей обеих групп серьезно ограничена, более 2/3 этих пациентов нуждаются в купировании развития кариеса и услугах ортодонта, до половины испытывают страх перед визитами к стоматологу. При этом около половины визитов оцениваются родителями или опекунами как неудовлетворительные по качеству лечения и профилактики и около 1/4 - как проблемные в контексте коммуникации. Исследуемые группы были охарактеризованы и аналитически сопоставлены по ряду параметров, включая социологические, анамнестические, биографические, субъективные оценочные категории: пол и возраст ребенка, полноту семьи, возраст отца и матери, недоношенность, оценку родителями собственных знаний об основном заболевании ребенка и изменений, связанных с основным заболеванием ребенка. Различия по полу и возрасту между группами детей-инвалидов с нарушениями слуха и детей-инвалидов с нарушениями зрения не достигали уровня статистической значимости. При этом в обеих группах ожидаемо наблюдалась тенденция к преобладанию лиц мужского пола и возрастной категории 10-14 лет. Получены данные об ассоциации недоношенности именно с нарушениями зрения. Это указывает на значимую роль профилактики преждевременных родов и инфекционных заболеваний беременных. Доля родителей, отмечавших недостаточные знания об основном заболевании ребенка и необходимость дополнительных знаний, была сильно (и статистически значимо) повышена в группе детей с нарушениями зрения. Кроме того, была отмечена тенденция к увеличению частоты изменений во взаимоотношениях с супругом, указанных матерями детей с нарушениями зрения. Эти два фактора также косвенно поддерживают предположение о повышенном уровне стресса родителей вследствие сравнительно более высокого порога адаптации детей с нарушениями зрения. Были обнаружены существенные отклонения в распределении детей с нарушениями зрения по уровню гигиены по сравнению с данными литературы. Так, в данном исследовании хороший уровень гигиены имели 17,5% детей, удовлетворительный - 44,4%, плохой - 38,1%. А в сопоставимых по социально-экономическим условиям развивающихся странах эти пропорции составляли 33; 42; 25% и 91,8; 5,9; 2,3% соответственно [12]. При сравнении пациентов с нарушениями зрения и нарушениями слуха по другим параметрам стоматологического статуса различия были статистически незначимы. Это касалось нуждаемости в консультации ортодонта, частоты профилактических посещений стоматолога, использования платных стоматологических услуг, профессиональной гигиены и страха перед посещением стоматолога. Общей характеристикой обеих групп стала неудовлетворенная острая необходимость в стоматологических услугах, тем более что проблема стоматологического здоровья в целом и проблема доступа к стоматологической помощи в частности имеют значительные масштабы, особенно среди людей с ограниченными возможностями. Еще одним важным наблюдением данного исследования стала идентификация дентофобии в качестве фактора, ассоциированного с обращением к платной стоматологической помощи. При этом среди пациентов с нарушениями зрения была показана явная тенденция к увеличению доли недовольных оказанной помощью, предоставляемой в рамках ОМС (10,5%), по сравнению с 1-й группой, где данный показатель был равен 3,4%. К тому же более половины респондентов каждой группы имели существенные замечания по удовлетворенности стоматологической помощью. Первая группа отличалась статистически значимо более высоким процентом неудовлетворенности качеством лечения и профилактики, составившим 59%, тогда как во 2-й группе показатель был равен 38,1%. Второй по важности оказалась проблема неудовлетворенности отношением врачей к пациентам и их родителям, отмечавшаяся в 16,4 и 28,6% случаев соответственно. Заключение Проблемы, связанные со стоматологическим здоровьем, являются весьма актуальными для детей с ограниченными возможностями, которые чаще имеют заболевания ротовой полости и испытывают трудности доступа к качественной стоматологической помощи. В исследовании нами было показано, что распространенность кариеса, особенно суб- и декомпенсированного, у детей-инвалидов с нарушениями зрения и детей-инвалидов с нарушениями слуха существенно выше, чем в детской популяции в целом. Значимой причиной развития заболеваний полости рта для данных категорий детей-инвалидов можно считать дентофобию, особенно при оказании стоматологических услуг в рамках ОМС. Доступность стоматологической помощи для детей обеих групп серьезно ограничена, более половины пациентов нуждались в купировании развития кариеса и наблюдении ортодонта, при этом около половины визитов оценивались родителями как неудовлетворительные по качеству оказываемых медицинских услуг и коммуникации с персоналом. Таким образом, в целях укрепления здоровья и повышения качества жизни детей с нарушениями со стороны органов чувств необходима разработка группоспецифичных организационных подходов к повышению качества и эффективности стоматологической помощи. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. V. Fomina

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The Peoples' Friendship University of Russia» (RUDN University)

Email: fomina-av@rudn.ru

N. V. Shovkun

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The Peoples' Friendship University of Russia» (RUDN University)

References

Statistics