Полный текст

Введение В декабре 2016 г. международное сообщество отметило 10-ю годовщину с момента принятия «Конвенции о правах инвалидов», цель которой состоит «в поощрении, защите и обеспечении полного и равного осуществления всеми инвалидами всех прав человека и основных свобод, а также в поощрении уважения присущего им достоинства» [1]. Россия ратифицировала «Конвенцию о правах инвалидов» в 2012 г. [2]. Проблема инвалидности детей является приоритетной во всем мире и в нашей стране. По официальным статистическим данным, на 1 января 2016 г. в Российской Федерации насчитывалось около 600 тыс. детей-инвалидов (около 5% общей численности инвалидов), в Москве на начало 2016 г. проживало около 30 тыс. детей-инвалидов [3]. По данным А. А. Баранова и соавт., в структуре детской инвалидности превалируют психические расстройства и расстройства поведения (25,8%), болезни нервной системы (23,9%) и врожденные аномалии развития (17,7%), которые составляют около 2/3 причин, обусловивших инвалидность детей всех возрастов; на болезни уха и сосцевидного отростка и болезни глаза и его придаточного аппарата приходится 5,6 и 4,8% соответственно [4]. Предоставление квалифицированной медицинской помощи является одним из ключевых направлений социальной защиты детей-инвалидов. Однако в ряде случаев медицинская помощь остается недоступной детям-инвалидам по причине недостаточного финансирования механизма ее оказания, влияния ряда организационных факторов, отсутствия в законодательстве конкретных механизмов реализации важнейших правовых норм по проведению профилактических мероприятий для данной группы граждан [5]. Особая роль отводится проблеме изучения стоматологического здоровья и организации стоматологической помощи детям-инвалидам с нарушениями зрения и детям-инвалидам с нарушениями слуха. В литературе представлены немногочисленные сведения, касающиеся изучения особенностей стоматологического статуса и оказания стоматологической помощи данной категории детей-инвалидов [6, 7]. В исследованиях С. В. Чуйкина и соавт. [6], проведенных в Республике Башкортостан, в санации полости рта нуждались 79,4% школьников, принявших участие в исследовании, зубочелюстные аномалии были выявлены у 66 (97,1%) школьников 12-15 лет. Дети с нарушениями развития, включая условия и факторы, которые влияют на их поведение и образование, часто имеют ограничения в своих способностях выполнять повседневную деятельность. У них также могут быть особые потребности в медицинской помощи. Ряд исследователей подтверждают, что дети с нарушениями развития чаще имеют неудовлетворенные стоматологические потребности, чем обычно развивающиеся дети, и считают, что они подвержены большему риску развития стоматологических заболеваний [8, 9]. Среди причин, которые приводят к рискам возникновения стоматологических заболеваний, выделяют высокую зависимость от лица, осуществляющего уход, для регулярной гигиены полости рта, а также предпочтение пищи, богатой углеводами [10]. Кроме того, препятствием к получению стоматологической помощи для детей с нарушением зрения и для детей с нарушением слуха могут стать трудности с посещением врача-стоматолога и ограниченное число врачей-стоматологов, обладающих необходимым опытом для работы с такими детьми [11]. При составлении программы профилактики и проведении санации полости рта у детей с такими нарушениями требуется учитывать особенности их психофизического развития, а также сложности, которые могут возникнуть у них с обучением, что связано с сенсорными нарушениями их здоровья. Кроме того, совместное изучение и сравнение этих двух групп детей обусловлено их обучением в структурных подразделениях в рамках одной образовательной организации, что позволяет проводить разработку профилактической программы с учетом разных контингентов обучающихся. Таким образом, оценка стоматологического здоровья детей-инвалидов с нарушениями слуха и детей-инвалидов с нарушениями зрения, определение факторов риска стоматологических заболеваний и создания на современном этапе методов профилактической и просветительной работы с детьми-инвалидами и их родителями является чрезвычайно актуальной задачей. Цель исследования - изучение стоматологического здоровья детей-инвалидов с нарушениями слуха и с нарушениями зрения и определение проблем организации им стоматологической помощи. Материалы и методы Проведено одномоментное качественное проспективное исследование методами индивидуального очного анкетирования родителей (законных представителей) учащихся, а также анализа результатов профилактического осмотра учащихся врачом-стоматологом в период с января по май 2017 г. Анкетирование родителей (законных представителей) проводилось среди всех согласившихся с учетом критериев включения, выборка проводилась слепым методом с учетом желания респондента (добровольно). Для проведения исследования была специально разработана анкета, состоящая из вводной части (анамнестической) и основной, из вопросов по аспектам эффективности профилактических мер стоматологического здоровья детей. 1. Вводная анамнестическая, выявляющая возраст, пол ребенка, наличие каких-либо заболеваний различных систем организма, наличие тяжелых заболеваний, приводящих к инвалидизации ребенка, частоту заболеваний, наличие аллергических реакций, количество предыдущих беременностей матери, особенности вскармливания и прикормов, возраст родителей, вредные привычки, полноту семьи. 2. Основная, включающая возраст, в котором начали чистить ребенку зубы, частоту потребления сладостей, список используемых зубных паст, частоту посещения стоматолога, присутствие у ребенка страха перед посещением стоматолога, наличие трудностей при записи на прием, отношение к частным поликлиникам, удовлетворенность работой поликлиник и пожелания по улучшению работы поликлиник. Родителям также задавались дополнительные вопросы: «Как Вы оцениваете свои знания о заболевании ребенка, возникли ли изменения в семье в связи с заболеванием ребенка?», «Хотели бы Вы иметь возможность вызвать детского стоматолога из городской поликлиники на дом?» и прочие. Объектом исследования выступали учащиеся ГБОУ г. Москвы «Гимназия № 1529 имени А. С. Грибоедова» на базе структуры № 3 (I-II вида) и структуры № 2 (III-IV вида). Стороны договорились совместно и согласованно осуществить научно-исследовательскую деятельность по изучению особенностей стоматологической помощи детям-инвалидам с целью ее совершенствования. В специальных (коррекционных) общеобразовательных школах I вида обучаются дети-инвалиды по слуху: глухие и глухонемые. В школах II вида учатся слабослышащие дети. Школы III вида предназначены для слепых, а IV вида - для слабовидящих детей. Кроме гимназии № 1529 имени А. С. Грибоедова, в Москве есть лишь две школы I-II вида: Государственное казенное общеобразовательное учреждение «Специальная (коррекционная) школа-интернат № 65 г. Москвы» и ГБОУ г. Москвы «Курчатовская школа». К III-IV виду принадлежит лишь Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение «Школа-интернат для обучения и реабилитации слепых № 1 г. Москвы», которая передана в Департамент труда и социальной защиты населения. Таким образом, гимназия № 1529 является единственным комплексом в Москве, где обучаются как глухие, так и слепые дети. Поэтому именно она предоставляет уникальную возможность для организации выборки со следующими свойствами: -меж- и внутригрупповая гомогенность по социальным, географическим, средовым и прочим факторам, не относящимся к исследуемым; -недостижимая в иных случаях широта и сбалансированность; -административная и организационная доступность; -сплошная организация выборки (снижает шанс ошибки и смещения выборки). Для оценки уровня стоматологического здоровья в исследование были включены показатели, взятые из медицинской документации после проведения профилактического осмотра детей: внешний осмотр, индекс КПУ (кариозные, пломбированные и удаленные зубы), прикус, уровень гигиены и дополнительные данные о состоянии полости рта. Исследованием были охвачены дети с нарушениями слуха (1-я группа), дети с нарушениями зрения (2-я группа) и их семьи. В 1-ю группу вошла 61 семья с детьми-инвалидами, в числе которых 37 (60,7%) мальчиков и 24 (39,3%) девочки, а во 2-ю - 63 семьи с детьми-инвалидами, в их числе 35 (55,6%) мальчиков и 28 (44,4%) девочек. Материалы, полученные в результате исследования, были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа в соответствии с результатами проверки сравниваемых совокупностей на нормальность распределения. Показатели интенсивности кариеса описывались с помощью среднего арифметического (M), а также 95% доверительного интервала. Результаты исследования Возраст исследуемых детей составил в 1-й группе от 7 до 17 полных лет, в среднем 12,55±3,32 года, а во 2-й группе - от 8 до 17 лет, в среднем 12,84±2,78 года. При сравнении групп по возрасту различия были статистически незначимы (p=0,603). Исходя из полученных данных, была установлена сопоставимая структура сравниваемых групп по возрасту: в обеих преобладали дети 10-14 лет: 39,3 % в 1-й и 57,1% во 2-й группе. Доля детей-инвалидов, являющихся единственным ребенком в семье, была практически равной в обеих группах, составляя 67,2% в 1-й и 66,7% во 2-й. При этом дети-инвалиды, имеющие нарушения слуха, воспитывались в условиях неполной семьи в 23% случаев, имеющие нарушения зрения - почти в 27%. В результате проведенного с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни сравнения исследуемых групп были установлены статистически значимые различия возраста матери и отца (p=0,002 и p=0,018 соответственно). Оба родителя были старше в группе пациентов с нарушениями зрения. Медиана возраста матери в 1-й группе составила 24 года, возраста отца - 27 лет, во 2-й группе показатели были равны 29 и 32 годам соответственно. Среди пациентов с нарушениями слуха не наблюдалось ни одного случая недоношенности в анамнезе, тогда как 12 (19%) пациентов с нарушениями зрения были недоношенными. Различия частоты недоношенности в сравниваемых группах, оцененные с помощью точного критерия Фишера, были статистически значимы (p<0,001). Сравнение стоматологического статуса детей-инвалидов с различными нарушениями органов чувств было проведено по ряду стоматологических показателей: активности кариеса, уровню гигиены, нуждаемости в консультации врача стоматолога-ортодонта (табл. 1). Согласно представленным данным, обе группы имели существенные различия по уровню гигиены (p<0,001). Среди детей с нарушениями зрения статистически значимо чаще встречались пациенты с плохим уровнем гигиены (38,1%) по сравнению с детьми с нарушениями слуха (3,3%). Хороший уровень гигиены полости рта во 2-й группе отмечался существенно реже (17,5%), тогда как в 1-й группе - в 31,1% случаев. Согласно представленным данным, в структуре пациентов с нарушениями слуха наибольшую долю составляли пациенты с компенсированной степенью активности кариеса (82%), субкомпенсированная и декомпенсированная степени встречались существенно реже (14,8 и 3,3% соответственно). Распространенность кариеса составила 72,1% (44 пациента). Среднее значение КПУ в данной группе составило 2,77 (минимум 0, максимум 11), что соответствовало среднему уровню активности кариеса (при использовании норматива для 12-летних детей). В структуре 2-й группы наибольшую долю (85,7%) также составляли пациенты с компенсированной степенью активности кариеса; субкомпенсированная и декомпенсированная степени встречались в 11,1 и 3,2% случаев соответственно. Распространенность кариеса составила 74,6%. Среднее значение КПУ в данной группе составило 2,7 (минимум 0, максимум 11), что соответствовало среднему (умеренному) уровню активности кариеса. В консультации ортодонта нуждались 77% пациентов с нарушениями слуха и 79,4% пациентов с нарушениями зрения. На момент исследования ортодонтическое лечение проходили лишь 2 (3,3%) пациента из 1-й группы и 7 (11,1%) из 2-й (p=0,165). В прошлом проходили ортодонтическое лечение 1 (1,6%) пациент из 1-й группы и 2 (3,2%) из 2-й (p=1,00). Такие данные заметно ниже наблюдаемых в популяции в среднем. ps202101.4htm00059.jpg Далее исследуемые группы были сопоставлены по показателям обращаемости за амбулаторной стоматологической помощью. Группы были сопоставимы по показателям обращаемости за стоматологической помощью (p>0,05). Исследование показало, что в большинстве случаев стоматологическая помощь детям оказывалась в условиях городских детских стоматологических поликлиник за счет средств ОМС (71,2% ps202101.4htm00061.jpg в 1-й и 61,9% во 2-й группе), к платным стоматологическим услугам прибегали 28,8 и 38,1% пациентов сравниваемых групп соответственно. Половина (50%) респондентов 1-й группы, ответивших на вопрос о кратности посещений стоматолога, указывали периодичность 1 раз в год, в 31,5% случаев отмечалась частота посещений 2 раза в год и более, реже 1 раза в год посещали стоматолога с профилактической целью 18,5% исследуемых. Во 2-й группе доля ответов о посещении стоматолога 1 раз в год была также наибольшей (65,6%). Два раза в год стоматолога посещали 23% пациентов с нарушениями зрения, а реже 1 раза в год - 11,5% респондентов этой группы. Проведение профессиональной гигиены полости рта хотя бы раз в жизни отметили только 26,2% пациентов с нарушениями слуха и 25,4% пациентов с нарушениями зрения. В 1-й группе наличие постоянного или периодического страха ребенка перед стоматологом отметили в 30,4% случаев, во 2-й доля таких случаев была выше (45,9%). Проведенный статистический анализ показал, что в случае наличия дентофобии у ребенка с нарушениями слуха родители прибегали к платным услугам в частных стоматологических организациях чаще, чем при ее отсутствии (29,4 и 10,3% соответственно). В случае отсутствия страха перед посещением стоматолога пациенты с нарушениями зрения чаще получали стоматологическую помощь на платной основе - в 48,5% случаев против 25% при наличии страха. Различия частоты обращения пациентов как 1-й, так и 2-й группы за платными медицинскими услугами в зависимости от наличия дентофобии, оцененные с помощью точного критерия Фишера, были статистически незначимыми (p=0,112 и p=0,059 соответственно). Однако, учитывая близость уровня значимости к критическому, считаем возможным предположить, что наличие страха перед стоматологом - один из существенных факторов, вынуждающих пациентов обращаться за платными стоматологическими услугами. Также было проведено сравнение исследуемых групп по удовлетворенности стоматологической помощью, оказываемой в детских стоматологических медицинских организациях за счет средств ОМС: среди группы с нарушениями зрения была несколько увеличена доля недовольных оказанной помощью (10,5%), по сравнению с 1-й группой (3,4%). При оценке различий распределения респондентов по вариантам ответов о составляющих стоматологической помощи, требующих улучшения, были получены следующие данные (табл. 2). Анализ показал, что 1-я группа отличалась существенно более высокой неудовлетворенностью качеством лечения и профилактики, составившей 59%, тогда как во 2-й группе показатель был равен 38,1% (p=0,02). Для 2-й группы была характерна неудовлетворенность отношением врачей к пациентам и их родителям, отмечавшаяся в 28,6% (в 1-й группе - 16,4%), а также интерьером и оборудованием, указанными в 11,1% случаев (в 1-й группе - 4,9%). Обсуждение Проведенный опрос родителей (законных представителей) детей-инвалидов с нарушением слуха и детей-инвалидов с нарушением зрения, а также результаты профилактического стоматологического осмотра показали, что в данных категориях семей отмечались статистически значимые различия в возрасте отца и матери: оба родителя были старше в группе детей с нарушениями зрения. Доступность стоматологической помощи для детей обеих групп серьезно ограничена, более 2/3 этих пациентов нуждаются в купировании развития кариеса и услугах ортодонта, до половины испытывают страх перед визитами к стоматологу. При этом около половины визитов оцениваются родителями или опекунами как неудовлетворительные по качеству лечения и профилактики и около 1/4 - как проблемные в контексте коммуникации. Исследуемые группы были охарактеризованы и аналитически сопоставлены по ряду параметров, включая социологические, анамнестические, биографические, субъективные оценочные категории: пол и возраст ребенка, полноту семьи, возраст отца и матери, недоношенность, оценку родителями собственных знаний об основном заболевании ребенка и изменений, связанных с основным заболеванием ребенка. Различия по полу и возрасту между группами детей-инвалидов с нарушениями слуха и детей-инвалидов с нарушениями зрения не достигали уровня статистической значимости. При этом в обеих группах ожидаемо наблюдалась тенденция к преобладанию лиц мужского пола и возрастной категории 10-14 лет. Получены данные об ассоциации недоношенности именно с нарушениями зрения. Это указывает на значимую роль профилактики преждевременных родов и инфекционных заболеваний беременных. Доля родителей, отмечавших недостаточные знания об основном заболевании ребенка и необходимость дополнительных знаний, была сильно (и статистически значимо) повышена в группе детей с нарушениями зрения. Кроме того, была отмечена тенденция к увеличению частоты изменений во взаимоотношениях с супругом, указанных матерями детей с нарушениями зрения. Эти два фактора также косвенно поддерживают предположение о повышенном уровне стресса родителей вследствие сравнительно более высокого порога адаптации детей с нарушениями зрения. Были обнаружены существенные отклонения в распределении детей с нарушениями зрения по уровню гигиены по сравнению с данными литературы. Так, в данном исследовании хороший уровень гигиены имели 17,5% детей, удовлетворительный - 44,4%, плохой - 38,1%. А в сопоставимых по социально-экономическим условиям развивающихся странах эти пропорции составляли 33; 42; 25% и 91,8; 5,9; 2,3% соответственно [12]. При сравнении пациентов с нарушениями зрения и нарушениями слуха по другим параметрам стоматологического статуса различия были статистически незначимы. Это касалось нуждаемости в консультации ортодонта, частоты профилактических посещений стоматолога, использования платных стоматологических услуг, профессиональной гигиены и страха перед посещением стоматолога. Общей характеристикой обеих групп стала неудовлетворенная острая необходимость в стоматологических услугах, тем более что проблема стоматологического здоровья в целом и проблема доступа к стоматологической помощи в частности имеют значительные масштабы, особенно среди людей с ограниченными возможностями. Еще одним важным наблюдением данного исследования стала идентификация дентофобии в качестве фактора, ассоциированного с обращением к платной стоматологической помощи. При этом среди пациентов с нарушениями зрения была показана явная тенденция к увеличению доли недовольных оказанной помощью, предоставляемой в рамках ОМС (10,5%), по сравнению с 1-й группой, где данный показатель был равен 3,4%. К тому же более половины респондентов каждой группы имели существенные замечания по удовлетворенности стоматологической помощью. Первая группа отличалась статистически значимо более высоким процентом неудовлетворенности качеством лечения и профилактики, составившим 59%, тогда как во 2-й группе показатель был равен 38,1%. Второй по важности оказалась проблема неудовлетворенности отношением врачей к пациентам и их родителям, отмечавшаяся в 16,4 и 28,6% случаев соответственно. Заключение Проблемы, связанные со стоматологическим здоровьем, являются весьма актуальными для детей с ограниченными возможностями, которые чаще имеют заболевания ротовой полости и испытывают трудности доступа к качественной стоматологической помощи. В исследовании нами было показано, что распространенность кариеса, особенно суб- и декомпенсированного, у детей-инвалидов с нарушениями зрения и детей-инвалидов с нарушениями слуха существенно выше, чем в детской популяции в целом. Значимой причиной развития заболеваний полости рта для данных категорий детей-инвалидов можно считать дентофобию, особенно при оказании стоматологических услуг в рамках ОМС. Доступность стоматологической помощи для детей обеих групп серьезно ограничена, более половины пациентов нуждались в купировании развития кариеса и наблюдении ортодонта, при этом около половины визитов оценивались родителями как неудовлетворительные по качеству оказываемых медицинских услуг и коммуникации с персоналом. Таким образом, в целях укрепления здоровья и повышения качества жизни детей с нарушениями со стороны органов чувств необходима разработка группоспецифичных организационных подходов к повышению качества и эффективности стоматологической помощи. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

А. В. Фомина

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Email: fomina-av@rudn.ru

Н. В. Шовкун

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»

Список литературы

Статистика