Full Text

В условиях современной России проблемы здравоохранения имеют высокий приоритет [1]. В мире существуют разные системы здравоохранения: либеральная в США, корпоративная в Японии, социал-демократическая в Скандинавских странах. Однако все они не лишены тех или иных недостатков [2]. Общедоступность, бесплатность и приемлемое качество медицинской помощи позволяли считать советскую систему здравоохранения одной из лучших [3]. Постсоветская Россия унаследовала эту систему, однако в новых экономических условиях ее развитие приобрело экстенсивный характер. Эффективность управления здравоохранением постепенно снижалась, его ресурсы использовались нерационально, организационные технологии устаревали [3]. Внедрение обязательного медицинского страхования граждан, стандартов оказания медицинской помощи, контроль деятельности медицинских организаций со стороны страховых компаний не решили имеющиеся проблемы [4-5]. Для отечественного здравоохранения была выбрана бюджетно-страховая модель системы здравоохранения. Однако такого рода модели являются одними из наиболее затратных, а страховые взносы в России заметно ниже среднеевропейского уровня [6]. Поскольку качество медицинских услуг зависит не только от уровня финансирования, но и от ряда других факторов [7], эффективная организация системы здравоохранения способна улучшить ситуацию в системе здравоохранения без дополнительного увеличения расходов. Материалы и методы Опыт реформирования системы здравоохранения был получен в ходе реализации регионального проекта «Управление здоровьем» на территории города Белгорода и Белгородской области в 2016-2019 гг. Целью проекта было снижение смертности населения Белгородской области, увеличение ожидаемой продолжительности качественной жизни, а также формирование механизма управления здоровьем посредством создания новой организационной формы взаимодействия гражданина, государства и системы здравоохранения [8]. В проекте участвовали медицинские организации 804 медицинских округов из 22 муниципальных образований города Белгорода и Белгородской области. Объектом исследования была система оказания первичной медико-санитарной помощи региона в условиях ее реформирования. В работе использовались исторический, проектный и статистический методы, а также метод экспертных оценок. Результаты исследования Региональный проект «Управление здоровьем» был инициирован губернатором Белгородской области Е. С. Савченко. В поисках путей модернизации и повышения эффективности системы здравоохранения было решено направить усилия на возрождение и развитие в регионе семейной медицины, которая, по мнению авторитетных отечественных специалистов в области организации здравоохранения, имеет большой потенциал [9]. В результате реализации указанного проекта удалось создать новую региональную модель управления первичной медико-санитарной помощью. Для укрепления материально-технической базы системы здравоохранения было выделено 1811,7 млн руб. из средств консолидированного бюджета. За 3 года было построено 52 офиса семейного врача (ОСВ) и 79 фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП), проведен капитальный ремонт в 74 ОСВ и 332 ФАП. Передислоцировали с территории центральных районных больниц к местам проживания пациентов 118 врачей общей практики, что увеличило шаговую доступность первичной медико-санитарной помощи. Для оснащения ОСВ было закуплено оборудования на сумму более 1 млрд руб. В перечень оснащения ОСВ включили аппаратуру для проведения физиотерапии, что позволило реализовывать на местах многие реабилитационные программы. В ходе обсуждений на стратегических сессиях медицинским сообществом региона была сформулирована миссия семейного врача, а также обозначены основные принципы взаимодействия между врачами и пациентами. Директивный стиль консультирования было предложено заменить партнерскими взаимоотношениями в рамках модели адресного взаимодействия «семейный врач - пациент - члены одной семьи». Плановые консультации врачей-специалистов стали возможны только по направлению семейного врача, что увеличило количество случаев лечения, полностью законченных семейными врачами, а также сократило потребность в специализированной амбулаторно-поликлинической помощи. Особое внимание в работе первичного звена здравоохранения было обращено на ее превентивность и ориентированность на пациентов. При этом роль семейных врачей не ограничивалась диагностикой и лечением заболеваний, врачи общей практики были вовлечены в работу органов местного самоуправления, активно участвовали в организации мероприятий по охране здоровья. Для повышения качества диагностики и лечения пациентов была организована работа выездных бригад специалистов-консультантов из центральных районных больниц и областных медицинских организаций. ОСВ были выделены в самостоятельные структурные подразделения - Центры семейной медицины, которые совместно с диагностическими подразделениями специалистов узкого профиля были объединены в единый клинико-диагностический центр. Все это позволило оптимизировать движение потоков пациентов и улучшить преемственность на всех этапах оказания медицинской помощи. Помимо 22 территориальных центров семейной медицины, были созданы Региональный центр семейной медицины и Наблюдательные советы при администрациях муниципальных районов и городских округов. Эти структуры тесно взаимодействовали с общественными советами соответствующих территориальных образований из числа наиболее активных местных жителей. За каждым врачом общей практики были закреплены две койки дневного стационара, что сделало данный вид медицинской помощи доступнее для населения. На базе ОСВ и ФАП была организована выдача лекарственных препаратов для льготной категории граждан, а семейные врачи за счет средств областного бюджета получили право направлять пациентов своего медицинского округа в санатории Белгородской области. Большое внимание было уделено информатизации первичного звена здравоохранения. С этой целью разработана и внедрена единая региональная медицинская информационная система, благодаря которой во всех государственных медицинских организациях были созданы условия для ведения электронных медицинских документов, выписки электронных рецептов, внедрения технологий дистанционного консультирования и обеспечения возможности удаленной записи на прием к врачу. Информационно-технологическое оснащение рабочих мест врачей проводилось по принципу один кабинет - один врач. Для жителей Белгородской области была открыта возможность доступа в «Личный кабинет», где они могли оставлять замечания и пожелания медицинской организации и конкретному врачу. Это улучшило обратную связь с потребителями медицинских услуг, необходимую для функционирования системы менеджмента качества. С целью повышения эффективности коммуникации между медицинскими работниками области была задействована существующая корпоративная система конференц-связи, что позволило оперативно проводить разбор сложных клинических ситуаций, упростило процесс обсуждения плана действий на следующий месяц. В результате повысились оперативность обмена информацией, скорость принятия решений, а также профессиональная культура общения. Внутри медицинской информационной системы был создан блок «Бюджетирование», позволяющий семейному врачу использовать управленческие навыки в своей зоне ответственности. Врач общей практики получил возможность отслеживать логистику оказания медицинской помощи по каждому пациенту, выявлять имеющиеся проблемы и вносить необходимые коррективы. Благодаря этому посещение пациентами врачей-специалистов сократилось, уменьшилось количество вызовов бригады скорой медицинской помощи, снизился уровень госпитализации в круглосуточные стационары. В ходе реформы первичного звена здравоохранения, большое внимание было уделено укреплению его кадрового потенциала. Заметную роль в этом сыграла федеральная программа «Земский доктор», в которой приняли участие 114 врачей и 6 фельдшеров. Профессиональную переподготовку в области семейной медицины прошли 590 врачей и 616 средних медицинских работников. В дополнение к федеральным программам с целью привлечения врачебных кадров в первичное звено здравоохранения органы самоуправления области использовали также собственные меры социальной поддержки. В результате количество семейных врачей в регионе увеличилось в 2,7 раза, а укомплектованность первичного звена здравоохранения врачебными кадрами достигла 87,5%. В ходе реформирования системы здравоохранения области удалось выстроить систему непрерывного обучения, обеспечивающую повышение качества профессиональной подготовки медицинских кадров. В данной работе принял активное участие медицинский институт Белгородского государственного национального исследовательского университета. Помимо этого была создана система наставничества, обеспечивающая непрерывное обучение семейных врачей на рабочем месте усилиями главных внештатных специалистов и врачей медицинских учреждений третьего уровня. Был создан и активно использовался портал непрерывного медицинского и фармацевтического образования, способствующий более эффективной координации работы в этом направлении. Оперативное управление работой специалистов первичного звена здравоохранения осуществлялось посредством ежедневных оперативных совещаний на базе Регионального центра семейной медицины. Совещания проводились с использованием технологий видеоконференц-связи, в них участвовали руководители территориальных центров семейной медицины, заместители глав администраций районов области, работники департамента здравоохранения и социальной защиты, сотрудники Белгородского медицинского информационно-аналитического центра, а также при необходимости главные внештатные специалисты, включая гериатра и главного внештатного специалиста по паллиативной помощи. Это позволяло оперативно выявлять имеющиеся проблемы, а также адресно и быстро на них реагировать. В повседневную работу врачей общей практики были внедрены современные технологии организации труда, в частности использовалась канбан-система. В рамках реализации проекта «Управление здоровьем» был внедрен новый, трехэтапный формат работы выездной поликлиники. Первый этап заключался в подготовке на местах к работе бригады выездной поликлиники, которая включала предварительное обучение семейных врачей их наставниками, разбор диагностических алгоритмов и стандартов оказания медицинской помощи. В ходе второго этапа силами ОСВ проводили отбор пациентов, нуждающихся в консультации врачей выездной поликлиники. Третий этап включал совместный осмотр подготовленных к консультации пациентов сотрудниками выездной поликлиники и семейными врачами. Учитывая демографические тенденции увеличения доли лиц пожилого и старческого возраста, в организации первичной медико-санитарной помощи было уделено особое внимание проблемам геронтологии и гериатрии. Каждую последнюю среду месяца главный внештатный специалист гериатр проводил оперативные планерки посредством видеоконференц-связи. Работа в ходе планерок производилась по заранее разработанному «чек-листу», периодически осуществлялись контрольные выезды в муниципальные районы. Новой формой выездной работы стали так называемые «кустовые» совещания по геронтологическому профилю, которые проводились на площадках центральных районных больниц, имеющих в своей структуре кабинеты врачей-гериатров. Для участия в совещаниях приглашались семейные врачи центральной районной больницы и офисов врачей общей практики. В ходе совещаний специалисты Центра семейной медицины разбирали клинические случаи, оценивали оказание помощи на всех ее этапах, анализировали летальные исходы и показатели медицинской статистики. В регионе использовался дифференцированный подход к оплате труда врачей и средних медицинских работников. Для этого были разработаны и внедрены ключевые показатели эффективности (key performance indicators - KPI), позволяющие поставить уровень доходов медицинских работников в зависимость от объема и качества проделанной работы. Внедрение КРI в целом положительно повлияло на уровень зарплаты семейных врачей, которая в среднем в регионе на 15% выше заработной платы врачей-специалистов. В результате реформы первичного звена здравоохранения Белгородской области в рамках регионального проекта «Управление здоровьем» доля лиц, находящихся под диспансерным наблюдением семейного врача, увеличилась на 13%. Количество вызовов бригады скорой медицинской помощи сократилось на 3,3%. За 3 года реформ изменилась структура причин обращения к врачам первичного звена: число обращений по причине заболевания снизились на 17%. Впервые было зафиксировано стабильное снижение показателей смертности лиц старше трудоспособного возраста. К моменту завершения проекта в 2019 г. продолжительность жизни населения достигла 74 лет, в то время как по итогам 2018 г. она составляла 73,67 года. Результаты реализации регионального проекта «Управление здоровьем» получили положительную оценку. С целью дальнейшего развития семейной медицины в регионе понятия «семейный врач» и «семейная медицина» были закреплены в законе Белгородской области от 01.03.2019 № 361 «О развитии семейной медицины Белгородской области». Было издано распоряжение правительства области о мерах по реализации данного закона, утвержден план мероприятий по его реализации. Основные направления работы по дальнейшему совершенствованию системы здравоохранения были закреплены в программе развития Белгородской области, которую утвердили в декабре 2019 г. Реализация данной программы предполагает достижение к 2024 г. национальных целей по увеличению ожидаемых продолжительности жизни и продолжительности здоровой жизни. В 2024 г. эти показатели должны будут достичь 78 и 67 лет соответственно. Программа предусматривает постоянный мониторинг состояния здоровья населения посредством ежегодных профилактических осмотров и диспансерного наблюдения. Особое внимание в ней уделено формированию современной модели организации медико-санитарной помощи гражданам пожилого и старческого возраста, основанной на преемственности различных этапов ее оказания. Обсуждение Первичная медико-санитарная помощь - центральное звено любой системы здравоохранения [10], а ее эффективная организация имеет большое значение [11, 12]. До недавнего времени основным структурным элементом амбулаторного звена системы здравоохранения был терапевтический врачебный участок, работающий в соответствии с основными принципами государственного здравоохранения [13]. В работе данной системы использовался участковый принцип оказания медицинской помощи, были обеспечены длительное наблюдение пациента одним и тем же врачом, профессиональная кооперация, комплексное обслуживание пациента в одном и том же лечебно-профилактическом учреждении, совместное использования врачами лечебно-диагностического оборудования и административно-хозяйственных служб. Однако данная система имела существенные недостатки [14]. Работая в новых экономических условиях, участковые врачи стали терять интерес к профилактике заболеваний, система оказания первичной медико-санитарной помощи стала постепенно терять профилактическую направленность. Самая массовая первичная медико-санитарная помощь оставалась без должного внимания, поликлиники ветшали, падал престиж медицинских работников первичного звена здравоохранения, нарастал дефицит кадров, работники первичного звена действовали в состоянии постоянной перегрузки. Размещение большинства участковых врачей и врачей общей практики на территории центральных районных больниц ограничивало доступность врачебной помощи для пациентов, проживающих отдаленно от этих медицинских организаций. Особенно серьезные проблемы в этой области возникали у жителей области с ограниченной мобильностью в силу возраста и имеющихся сопутствующих заболеваний. В результате модернизации системы здравоохранения в регионе удалось создать логичную, внутренне непротиворечивую и привлекательную модель оказания первичной медико-санитарной помощи. Был сформирован новый образ семейного врача, который: •представлял собой универсального специалиста, обеспечивающего непрерывную медицинскую помощь населению и несущего особую ответственность за здоровье каждого жителя; •способен комплексно решать проблемы пациентов со здоровьем в его физическом, психологическом, социальном, культурном и жизненном аспектах; •являлся своего рода представителем государства в семье пациента. В ходе проведенных реформ удалось превратить семейных врачей в ключевую фигуру первичного звена здравоохранения, обладающую более широким набором компетенций и полномочий, чем участковые врачи-терапевты. Заключение Анализ существующей ситуации в первичном звене здравоохранения показывает, что радикальное улучшение в этой области невозможно без формирования новой модели организации медицинской помощи пожилым людям. Следует изменить так называемую линейную логику постановки медицинского диагноза, реально перейти к формированию биопсихосоциальной модели, позволяющей учитывать все составляющие понятия «здоровье». Реалии сегодняшнего дня заставляют менять форму организации медицинской помощи. Медицинская помощь должна быть способна устранить симптомы заболевания и предупредить развитие инвалидности. Учитывая хронический характер патологии у большинства пациентов пожилого и старческого возраста, основная задача врача заключается не в их излечении, а в повышении качества жизни, в обретении больными возможностей полноценной жизни в привычных условиях. Управление здоровьем, внедрение новых подходов к организации медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста позволяют минимизировать негативное влияние существующей демографической ситуации на состояние здоровье населения. Это позволит сохранить социальную активность пожилых людей на доступном для них уровне и способно положительно повлиять на их качество жизни. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I. V. Nikolaeva

The Department of Health Care and Social Care of Population of the Belgorod Oblast

N. I. Zhernakova

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Belgorod State National Research University”

Email: zhernakova@bsu.edu.ru

E. A. Osmanov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The G. R. Derjavin Tambov State University”

T. Ju. Lebedev

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Belgorod State National Research University”

R. R. Manjakov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The G. R. Derjavin Tambov State University”

References

Statistics