Full Text

Введение Безусловным лидером в структуре злокачественных новообразований (ЗНО) у женщин во всем мире является рак молочной железы (РМЖ) [1, 2]. Несмотря на сопоставимые показатели РМЖ в мире и в Российской Федерации, уровень смертности от данного заболевания в нашей стране превышает аналогичные показатели за рубежом [3, 4], что определяется высокой частотой выявления заболевания в запущенных стадиях (25,8%) [5, 6]. Целью исследования явились обоснование и разработка комплексного подхода к обследованию репродуктивной системы у женщин при диагностике доброкачественных заболеваний и РМЖ. Материалы и методы Объектом исследования были женщины с разным состоянием молочных желез (МЖ) (n=900). Программа исследования включала ретроспективное и проспективное наблюдение с использованием комплекса методов сбора и обработки материала. На первом этапе дан ретроспективный анализ 600 пациенток с диффузными и узловыми заболеваниями МЖ и РМЖ за 2017-2018 гг. в субъекте РФ (Ивановская область). Сбор информации осуществлен методом выкопировки данных из первичной медицинской документации женщин о перенесенных заболеваниях, в том числе репродуктивной системы, репродуктивном и генеалогическом анамнезе, объеме выполненных диагностических мероприятий, а также экспертным методом о нарушениях качества медицинского наблюдения. На втором этапе проспективно наблюдалось 305 женщин, в том числе 75 пациенток с РМЖ, 130 женщин с диффузными и узловыми заболеваниями МЖ, 100 женщин, не имевших патологии МЖ. Программа сбора информации включала получение данных о характеристиках женщин, их производственной и семейной микросреды методом социологического опроса по анкете, о перенесенных заболеваниях, предыдущих обследованиях методом выкопировки данных из первичной медицинской документации, о состоянии органов репродуктивной системы методом клинико-лабораторно-инструментального обследования. Математическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики. Доверительный интервал для относительных величин вычислялся с заданным уровнем достоверности 0,95. Для оценки достоверности различий применялся параметрический критерий Стьюдента, для оценки рисков - методика определения относительных, добавочных рисков. Обработку полученных результатов производили с помощью пакета статистических программ Statistica v.6.1. и программы Microsoft Office Excel 2010. Результаты исследования По данным официальной статистики, заболеваемость РМЖ на территории Ивановской области в 2017 г. составила 112,21, в 2018 г. - 105,1 случая на 100 тыс. населения. У 26,6% женщин РМЖ выявлен в III и IV стадиях. Доброкачественные дисплазии МЖ у женщин, обратившихся в специализированный диагностический центр «Белая Роза», выявлены в каждом четвертом случае, чаще в диффузной форме (80,1%), чем в узловой (17,7%), что согласуется с данными отечественных и зарубежных исследователей [2-6]. Важность данной информации определяется установленным исследователями фактом, что при диффузных формах мастопатии риск РМЖ увеличивается в 3 раза, а при узловых - в 30-40 раз [3, 7, 8]. Это согласуется с нашими данными о наличии у пациенток с РМЖ доброкачественных диффузных и узловых заболеваний МЖ достоверно чаще, чем у не имевших РМЖ (р<0,01). С позиций профилактики контингент женщин с заболеваниями МЖ в практике акушера-гинеколога можно разделить на несколько категорий: -первая формируется из женщин, обратившихся в рамках ежегодного профилактического или диспансерного осмотра и не имеющих жалоб со стороны МЖ, т. е. соответствующих критериям «скрининговой группы»; -вторая формируется из женщин, обратившихся на прием по поводу различных симптомов, связанных с МЖ; -отдельную группу формируют пациентки, у которых заболевания МЖ выявлены в ходе обследования при обращении по поводу жалоб со стороны половых органов. Согласно данным мировой статистики, у женщин, находящихся на постоянном скрининговом наблюдении, чаще диагностируются предраковые состояния, а РМЖ, выявленный в результате скрининга, характеризуется меньшими размерами, более низкой частотой метастазирования в лимфатические узлы, более высокой степенью дифференцировки и положительным гормональным статусом, что обусловливает лучшие показатели выживаемости [5, 9-11]. В связи с этим актуальной задачей является своевременное включение женщины в группу риска и определение его степени [4, 6, 9, 10]. Для выявления поведенческих факторов риска возникновения РМЖ и выявления его в запущенной стадии изучено влияние медицинской и физической активности, привычки к курению, репродуктивного, контрацептивного поведения. По данным анкетирования отмечено, что частота низкой медицинской активности (отказ от регулярных профилактических явок и выполнения рекомендаций) у женщин с выявлением патологии МЖ на уровне доброкачественных гиперпластических процессов составила 34%, с выявлением РМЖ на I-II стадиях - 39,5%, на III-IV - 84,5%, без патологии МЖ - 8%, что подтверждает данные других исследователей о значимости недостаточной медицинской активности населения в низких показателях активного выявления новообразований в РФ [9, 12-14]. Обращает на себя внимание высокая проблемность данной ситуации, так как только 29,62% пациенток, по данным региональной статистики за 2018 г., обратились активно к акушерам-гинекологам женских консультаций для прохождения ежегодного профилактического осмотра. На основе данных сравнения поведенческих характеристик доказана также значимость низкой физической активности женщин (р<0,001), что согласуется с данными об увеличении частоты возраст-ассоциированных заболеваний (в том числе онкологических) среди лиц молодого возраста с низкой физической активностью [3, 5, 16], c фактором «курение» (р<0,01), что согласуется с данными метаанализа 53 эпидемиологических исследований [6, 17]. Анализ репродуктивного поведения женщин показал достоверные различия. Так, более двух абортов в анамнезе допущено 72% женщин с РМЖ против 46% с доброкачественными процессами (р<0,05) и 16% с отсутствием патологии МЖ (р<0,05), что согласуется с данными других авторов [8, 9, 13]. Более трех родов имели 20% женщин с РМЖ против 12% с узловыми и диффузными заболеваниями МЖ (р>0,05) и 7% с отсутствием патологии МЖ (р<0,05). Доля нерожавших среди респонденток с РМЖ, узловыми образованиями и доброкачественной дисплазией МЖ (ДДМЖ) и с отсутствием данной патологии МЖ составила 16,3; 10 и 8% соответственно (р<0,05), что согласуется с указаниями других авторов [3, 8, 19]. Отказ от кормления ребенка грудью чаще отмечен у женщин с РМЖ (56%), чем у пациенток с доброкачественными узловыми и диффузными заболеваниями МЖ (16%; р<0,001) и с отсутствием патологии МЖ (22%; р<0,001). Проживание и работа в условиях экологических факторов риска МЖ отмечена у 33,4% женщин при РМЖ и доброкачественных процессах МЖ. Выявлены достоверные различия частоты генетической онкопредрасположенности: злокачественные опухоли МЖ диагностированы у 24% респонденток, имевших родственников, больных РМЖ, против 16% с доброкачественными диффузными и узловыми заболеваниями и 1% с отсутствием патологии МЖ, что согласуется с данными других авторов [7-9]. Анализ данных опроса и клинико-лабораторно-функционального обследования женщин показал высокую частоту сочетания заболеваний МЖ с гинекологическими и соматическими эндокринными заболеваниями, что подтверждается рядом исследований [2, 3, 6, 7, 8, 12, 18-21]. Так, в группе с верифицированным РМЖ жалобы на циклическую масталгию в анамнезе предявляли 58% женщин, при доброкачественных заболеваниях МЖ - 36% (рm0,001), при отсутствии патологии - 16% (рm0,001), на ациклическую масталгию - 16; 8 и 6% соответственно (рm0,001 по сравнению с РМЖ). Воспалительные заболевания органов малого таза (цервициты, аднекситы, эндометриты) отмечены у 6% респонденток, не имевших патологии МЖ, что достоверно меньше по отношению к РМЖ и доброкачественной патологии МЖ (р<0,05). Миома матки диагностирована чаще у женщин при РМЖ и доброкачественных процессах (52 и 36% соответственно), чем у не имевших заболеваний МЖ (2%; р<0,05). Нарушения менструальной функции (НМФ) у женщин до 40 лет отмечены в 38% случаев при РМЖ, в 30% при доброкачественных диффузных и узловых заболеваниях МЖ и в 3% при отсутствии патологии МЖ (р<0,05). Эндометриоз диагностирован у 44% больных РМЖ против 28% с ДДМЖ (р<0,01) и 4% без заболеваний МЖ (р<0,01). Сочетание выявленной патологии МЖ с патологией эндометрия имелось у 49,7% пациенток против 4% женщин без патологии МЖ (р<0,05). Заболевания щитовидной железы диагностировали у пациенток с РМЖ чаще, чем при доброкачественных диффузных заболеваниях МЖ (ДДЗМЖ) и при отсутствии патологии МЖ (56,8; 24 и 7% соответственно; рm0,01), ожирение - у 42; 18 и 6% соответственно (рm0,01), сахарный диабет - у 18; 6 и 4% соответственно; (рm0,01). Отмечены достоверные различия в частоте патологии МЖ у женщин разных возрастных групп (р<0,001), что подтверждается данными отечественной и зарубежной литературы [3, 8, 9]. Выявлено, что средний возраст женщин при РМЖ достоверно выше, чем при доброкачественных заболеваниях МЖ (57,75±7,2 и 44,6±5,4 года; р<0,001). Отнесение возрастного фактора «50+» к факторам риска РМЖ обосновывается данными его биомеханизма преждевременного старения организма по этому фактору риска, когда гормональные изменения, ассоциированные с нарушением функции яичников, способствуют нарушению молекулярной сигнализации в клетках, приводят к вазоспазму, воспалению, аномальной клеточной миграции и пролиферации. Довольно часто (у 66,7% женщин 40-50 лет) [16] этот фактор проявляется преждевременно в связи с появлением признаков преждевременного старения. Проведен анализ влияния медицинских факторов на формирование риска запущенных форм РМЖ. Частота фактора «низкая онконастороженность врачей первичного звена здравоохранения», которая определена на основании отсутствия рекомендаций врача о ежегодном профилактическом осмотре МЖ, о консультации маммолога, пропуска клинических проявлений, недооценки жалоб, данных анамнеза, инструментального обследования, составила 77,6% в группе женщин с запущенными формами РМЖ, 31% при доброкачественных процессах и I-II стадиях РМЖ, 20% при отсутствии патологии МЖ, что подтверждает значимость онконастороженности врачей [2-5, 7, 9, 10, 13, 14]. Анкетирование показало, что индивидуальное и групповое информирование пациенток по вопросам онкопатологии МЖ проведено при РМЖ у 38,6%, при предраке МЖ у 69,2%, при не выявленной патологии у 70%. По данным оценки информированности женщин, уровень качества информирования был низким у 51,1%. Многие женщины не показали знания визуальных симптомов РМЖ: деформации железы (60%), изменения кожных покровов (70%), выделений из сосков (10%). Низкий уровень информирования выявлен у 84% женщин при РМЖ против 41,6% в группе с предраком и 27% при отсутствии патологии. Экспертный анализ первичной медицинской документации женщин показал, что в группе риска не состояли 65,5% женщин, особенно в группе РМЖ. Для выявления ранних симптомов онкопатологии МЖ использован метод пальпации, который некоторые исследователи считают малоинформативным [1, 4, 13, 22], но другие отмечают, что скрининг с клиническим обследованием МЖ внес значительный вклад в снижение смертности больных женщин, особенно в старших возрастных группах [9, 11, 12]. Экспертный анализ данных первичной медицинской документации показал, что информативность пальпации низка: на ранних стадиях РМЖ опухоль пальпаторно не определялась, но даже при III-IV стадиях имелся пропуск патологии, причиной которого, по данным экспертизы амбулаторных карт, определен отказ врачей от точного следования методике выполнения процедуры [4, 5, 9, 19]. Частота данного медицинского фактора была достоверно выше при РМЖ, чем при ДДМЖ и без патологии МЖ (р<0,05). Указана информативность инструментальных методов при РМЖ I-II стадии [7, 9, 12, 14, 20, 23], которая, по нашим данным, составила 64,7% при рентгеновской маммографии и 36,3% при сонографическом исследовании (рm0,001) и 96 и 22% соответственно (р<0,001) при ДДМЖ. Экспертный анализ данных первичной документации показал, что диагностика с одним инструментальным методом (УЗИ, рентгеновская маммография) была в 7,2 раза достоверно чаще при РМЖ и доброкачественных диффузных и узловых заболеваниях МЖ, чем частота комплексного обследования (р<0,01). Отмечен пропуск фактора «высокая рентгенологическая плотность ткани молочной железы», который достоверно чаще имел место при РМЖ, чем при отсутствии патологии. Это согласуется с данными других исследователей о том, что риск РМЖ в 4 раза превышает таковой у женщин с низкой плотностью ткани МЖ [24]. Группировка выявленных поведенческих, медико-биологических, генетических и медицинских факторов риска онкопатологии МЖ по уровню рассчитанного относительного риска представлена в таблице. ps202006.4htm00075.jpg Факторы сгруппированы по трем блокам, исходя из индикативного коридора относительного риска. При наличии этих факторов женщина включается в группу риска с последующим динамическим наблюдением и повторным комплексным обследованием. При наличии хотя бы одного фактора риска, относящегося к категории «высокорисковые», женщина включается в группу повышенного риска. С учетом полученных данных о факторной обусловленности развития онкопатологии МЖ и ее запущенных форм предложена технология комплексного обследования женщин старше 35 лет при оценке состояния МЖ, которая включает: -прогнозирование риска развития РМЖ и его запущенных форм по разработанной шкале; -уточнение преждевременного появления возрастного фактора «50+» у женщин в возрасте 40-50 лет по шкале преждевременного старения [24] и определение биовозраста; -выявление клинических симптомов с использованием протокольной скрининг-пальпации МЖ по утвержденной методике; -выявление клинико-инструментальных симптомов на основе комплексного инструментального обследования МЖ (сочетание УЗИ МЖ с маммографией и сонографией с оформлением заключения на основании стандартизированной рентгенологической шкалы BI-RADS и ее сонографического аналога (US-BIRADS); -последующее динамическое наблюдение не менее 6 мес, особенно пациенток с рентгенологическим заключением BIRADS 3 [4, 9, 11, 21, 22], для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения; -дообследование всех женщин с выявленными доброкачественными диффузными и узловыми заболеваниями МЖ и РМЖ на гиперплазию и рак эндометрия, поражения цервикального эпителия, включение в группу повышенного риска, так как почти у половины из них отмечено наличие сочетания с этой патологией. Значимость технологии комплексного подхода подтверждается данными о повышении точности диагностики патологии МЖ, в том числе выявления предраковых состояний, а именно: у 79,4% пациенток с заключением BI-RADS 0 по маммографии после сонографии диагностирована ДДМЖ, у 11,8% - фиброаденомы, у 5,8% - фибромы, и 3% направлены на дообследование для верификации диагноза. Выводы На основании проведенного ретроспективного и проспективного комплексного социально-гигиенического исследования женщин с патологией МЖ можно сделать следующие выводы: 1. Факторная обусловленность риска РМЖ определена преобладанием факторов с высокой и средней рисковой значимостью (69,7%), среди которых генетические и медико-биологические составили 48,3%, медицинские - 29,1%, поведенческие - 19,3%, экологические - 3,2%. 2. Наибольшую значимость среди медико-биологических факторов риска РМЖ имели отягощенный генеалогический анамнез, наличие опухолевых процессов в матке, доброкачественных процессов в МЖ, эндометриоза, сочетанной эндокринопатии, возраста «50+», заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение. Среди медицинских факторов риска снижения качества профилактики и ранней диагностики РМЖ наибольшую рисковую значимость имели моноинструментальная диагностика без сочетания с маммографией и соноэластографией, недостаточная онконастороженность врачей первичного звена, выражающаяся в пропуске симптомов РМЖ и факторов риска, отсутствии рекомендаций по прохождению ежегодного профилактического обследования МЖ, отказа от сбора онкоанамнеза, от прогнозирования риска, от взятия в группу скрининг-наблюдения, низкий уровень онкоинформирования женщины и нарушение техники пальпации МЖ. Поведенческими факторами были низкая медицинская ответственность, абортное поведение, низкая физическая активность, курение. 3. Высокая частота сочетания РМЖ и доброкачественных диффузных и узловых заболеваний МЖ и гиперплазии эндометрия, аномальных состояний шейки матки свидетельствует о кофакторности риска со стороны органов репродуктивной системы и обусловливает необходимость комплексного подхода к диагностике рака этих органов. 4. В профилактике РМЖ наиболее целесообразно применение комплексного подхода, основой которого является проведение одновременно комплекса мероприятий: выявление высоко- и среднерисковых медико-биологических, медицинских и поведенческих факторов, оценка риска по шкале, уточнение преждевременного появления возрастного фактора риска «50+» по шкале преждевременного старения и состоянию биовозраста, обследование МЖ комплексом инструментальных методов (УЗИ, маммография, соноэластография), а при выявлении их патологии - реализация комплексного подхода к выявлению риска опухолевых заболеваний органов репродуктивной системы. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I. P. Aminodova

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health; The Autonomous Nonprofit Organization “The Medical Center ‘Belaya Rosa’ ”

Email: aminodovsi@mail.ru

M. D. Vasilev

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

E. V. Perminova

The Autonomous Nonprofit Organization “The Medical Center ‘Belaya Rosa’ ”

A. S. Garaeva

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University» (Sechenov University) of Minzdrav of Russia

O. E. Konovalov

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health; The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The Peoples' Friendship University of Russia» (RUDN University)

O. Yu. Arseenkova

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

References

Statistics