Full Text

Одной из основных стратегических задач развития здравоохранения в нашей стране является повышение доступности и качества медицинской помощи (КМП), а среди основных направлений развития - развитие паллиативной медицинской помощи и системы управления качеством медицинской помощи 9. Согласно публикациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), базовыми процессами системы здравоохранения должны являться механизмы обеспечения, мониторинга и постоянного повышения качества [1]. Кроме того, практическая реализация обеспечения качества требует определения основных критериев, которые действительно отражают КМП и способствуют мероприятиям по его повышению [2]. К настоящему моменту в литературе [3-5] представлены подходы к разработке системы управления качеством, одним из ключевых моментов которого является создание системы критериев и соответствующих им индикаторов (или показателей). Для каждого из критериев предлагается широкий спектр показателей, характеризующих самые разные аспекты медицинской деятельности (в том числе и оказания медицинской помощи). Однако на практике требуется выбор наиболее значимых показателей для каждого критерия с целью мониторинга и корректной оценки качества с последующим принятием адекватных управленческих решений. Необходимо отметить, что паллиативная медицинская помощь (ПМП) как самостоятельный вид помощи характеризуется тем, что ее оказывают пациентам, страдающим неизлечимым заболеванием, и кроме непосредственно медицинских услуг она включает также психологическую помощь и мероприятия по уходу. Все это обусловливает специфичность данного вида помощи и необходимость особого подхода при разработке системы критериев его качества. В национальном руководстве [6] отмечается, что ПМП надлежащего качества включает в себя, наряду с систематической оценкой состояния пациента и непрерывным оказанием адекватной всесторонней медицинской помощи, внимание к любым аспектам жизни пациента, а также помощь его родственникам. До настоящего момента описание системы управления качеством оказания ПМП в Российской Федерации в диссертационных работах, в публикациях, размещенных в РИНЦ, не встречалось. Цель исследования - разработка системы критериев для оценки качества и безопасности медицинской деятельности с учетом особенностей оказания паллиативной медицинской помощи. Материалы и методы Настоящее исследование осуществлялось в рамках плановой темы НИР «Организационно-экономические основы разработки системы управления качеством и эффективностью медицинской деятельности». Источниками информации являлись нормативные правовые акты Российской Федерации и научные публикации. Использован комплекс методов, включающий изучение и обобщение опыта, группу аналитических методов (контент-анализ, сравнительный анализ), методы монографического описания и моделирования. Результаты исследования Прежде чем рассматривать вопросы качества, остановимся на некоторых особенностях предоставления ПМП (рис. 1). Компонентами этого вида медицинской помощи являются медицинские услуги и немедицинские мероприятия, а сама ПМП в соответствии с 323-ФЗ 10 и Положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи 11 подразделяется на паллиативную первичную (оказывается специалистами медицинских организаций, предоставляющих первичную медико-санитарную и специализированную медицинскую помощь) и паллиативную специализированную (оказывается в специализированных подразделениях или самостоятельных медицинских организациях: кабинете ПМП, отделении ПМП, хосписе, доме/больнице сестринского ухода). Согласно публикациям ВОЗ, КМП «определяется степенью, в которой услуги здравоохранения повышают вероятность достижения желаемых результатов в отношении здоровья и отражают существующие профессиональные знания» [1, 2]. К характеристикам качества отнесены эффективность, безопасность, ориентированность на человека, своевременность, справедливость, интегрированность (комплексность), рациональность (затратоэффективность). Выделены также его составляющие: -медицинские кадры; -обеспечение качества во всех учреждениях здравоохранения (в том числе посредством внедрения оценок качества помощи); -безопасное и эффективное использование лекарств, устройств и других технологий; -информационные системы; -финансирование. В российском законодательстве существует несколько терминов: «медицинское вмешательство», «медицинская услуга», «медицинская помощь» и «медицинская деятельность» (приведены в порядке «укрупнения» категории). Следует учитывать, что качество как обязательное свойство характерно для каждого из них, в связи с чем рекомендуется употребление терминов «надлежащее/ненадлежащее качество» [7]. Однако нормативно определена только дефиниция КМП, которая трактуется как совокупность своевременности, правильности выбора методов и степени достижения запланированного результата. Среди основных критериев, встречающихся в литературе [5, 8, 9], представлены: •Доступность (транспортная, временная, информационная, финансовая). •Своевременность. •Безопасность. •Преемственность и непрерывность. •Ориентированность на пациента и его удовлетворенность. •Удовлетворенность медицинского работника. •Ресурсное обеспечение и эффективность его использования (фондовооруженность, обеспеченность населения врачами, средним медицинским персоналом, койками, использование коечного фонда, обеспеченность лекарственными препаратами, уровень квалификации медицинского персонала). •Научно-технический уровень. •Качество документооборота. •Правильность выбора методов (профилактики, диагностики, лечения, реабилитации). •Соблюдение медицинской технологии. •Результативность. •Эффективность (медицинская, социальная, экономическая). В научных источниках [10, 11] предлагается рассматривать критерии качества в нескольких аспектах: •Критерии качества структуры, качества процесса и качества результата. •Критерии качества медицинской деятельности как совокупности критериев качества непосредственно помощи и критериев ее организации. •Разделение критериев на характеризующие «эффективность» и непосредственно «качество». Один из самых сложных вопросов заключается в соответствии критериев перечисленным выше аспектам. Качество структуры можно оценить при использовании таких критериев, как доступность, ресурсное обеспечение. Критерии этой группы всегда соответствуют критериям качества организации медицинской помощи. Оценка ресурсного обеспечения (в частности, обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом, обеспеченность лекарственными препаратами, например наркотическими анальгетиками) крайне важна при предоставлении данного вида помощи. Доступность (транспортная и временная) зачастую может являться ограничивающим фактором при обращении за данным видом помощи в связи с тяжелым состоянием пациента. Также по результатам проведенного в 2017 г. социологического исследования мнений населения России [12] целесообразно в перечень критериев включить и такой актуальный именно для ПМП критерий, как информированность населения о данном виде помощи, поскольку лишь около 7% респондентов хорошо информированы о данном виде помощи, а почти 70% ответивших не информированы («впервые слышали об этом»). Совершенно очевидно, что вопросы оценки потребности в ПМП, адекватного ее планирования невозможно решить однозначно, используя анализ имеющейся оперативной информации, поскольку нет уверенности в том, что обращаются все нуждающиеся в ней. Качество процесса характеризуется адекватностью выбора методов и соблюдения технологии лечебного процесса [5]. По мнению А. Л. Линденбратена, именно эти критерии и должны использоваться для оценки качества самой медицинской помощи (под медицинской помощью понимается процесс непосредственного взаимодействия медицинских работников и пациента) [13]. В случае предоставления ПМП затруднение возникает с компонентами немедицинского характера - психологической помощью и уходом. Несомненно, это крайне важные составляющие, качество которых необходимо оценивать наравне с медицинскими вмешательствами. Качество результата можно оценить при использовании критериев «результативность» и «экономичность». Данные критерии (результата) являются интегральными. Некоторые авторы [3, 14] отмечают, что сам результат оказания медицинской помощи должен быть правильно запланирован. Это особенно актуально для оказания ПМП, поскольку такая оценочная категория, как «выздоровление», не может встречаться у данных пациентов; может наблюдаться улучшение состояния, но в этом случае требуется уточнить, что именно является критерием (критериями) улучшения. А самым важным результатом оказания данного вида помощи является улучшение качества жизни не только пациентов, нуждающихся в ней, но и их родственников, ухаживающих лиц. Такие критерии, как своевременность, безопасность, преемственность и непрерывность, научно-технический уровень, качество документооборота, можно использовать и при оценке структуры, и при оценке процесса оказания медицинской помощи. Таким образом, приведенные критерии можно использовать как в качестве критериев медицинской помощи, так и в качестве критериев ее организации. Приведем несколько примеров. Несвоевременное оказание медицинской помощи может быть связано как с удлинением временного периода с момента госпитализации пациента до начала выполнения показанных медицинских вмешательств (КМП), так и с отсутствием специалиста требуемого профиля в медицинской организации и длительным сроком ожидания консультации приглашенного специалиста (качество организации медицинской помощи). Непосредственно наличие в медицинской организации оборудования, соответствующего современному научно-техническому уровню, характеризует качество организации медицинской помощи, а вот его непосредственное использование (с целью диагностических мероприятий, хирургических вмешательств) - качество самой медицинской помощи. ps202006.4htm00073.jpg Кроме того, в литературе отмечено, что показатель «непрерывность» является одним из основных принципов ПМП [6]. Критерий «ориентированность на пациента и его удовлетворенность» можно использовать для оценки любого из рассматриваемых компонентов. Однако следует учитывать, что оценка удовлетворенности пациентов, полученная в результате проведения различных социологических опросов, может свидетельствовать или об удовлетворенности организацией медицинской помощи, или о социальной удовлетворенности как результате. Оценка качества непосредственно медицинской помощи пациентами не может считаться достоверной [13]. Необходимо учитывать, что оказание ПМП, особенно в стационарных условиях, характеризуется тяжелым исходным состоянием пациентов, высоким уровнем летальности, очень часто отсутствием возможности контакта с пациентом. Именно поэтому проводить социологические опросы пациентов затруднительно. Более корректный анализ можно проводить при анкетировании родственников или ухаживающих за пациентами лиц. Кроме того, ПМП предполагает и оказание помощи нуждающимся в ней родственникам пациента, т. е. анализировать мнение родственников пациентов можно в направлении оценки удовлетворенности предоставлением помощи пациенту и самим родственникам, часто в ней нуждающимся. Кроме того, важным представляется выбор для каждого критерия показателей, соответствующих определенному иерархическому уровню. В настоящем исследовании рассматриваются уровни, представленные на рис. 2 в соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ и Положением об организации оказания паллиативной медицинской помощи. Иными словами, для каждого из критериев на разных уровнях управления целесообразно выбирать специфичный набор показателей. Заключение Разработка системы критериев с целью оценки качества и безопасности медицинской деятельности при оказании паллиативной медицинской помощи требует учитывать не только разделение самих критериев на группы (качество непосредственно медицинской помощи и качество ее организации; качество структуры, процесса и результата; иерархичность формирования системы критериев), но и особенности предоставления данного вида помощи: выполнение немедицинских мероприятий, оказание помощи родственникам пациента (качество которых также должно подвергаться оценке). Предлагаемая система позволяет также определять адекватные для критериев индикаторы с учетом вариантов и условий оказания ПМП. Кроме того, в процессе исследования был выделен критерий «информированность населения о ПМП», включение которого в оперативный мониторинг представляется крайне важным для принятия адекватных управленческих решений на любом уровне управления. Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

M. E. Kolomiychenko

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: niiskni@mail.ru

References

Statistics