Full Text

Активное внедрение в зарубежных странах подушевого финансирования обусловлено его положительным влиянием на эффективность систем здравоохранения в целом [1-6]. За прошедшее время при реализации страховых принципов в системе здравоохранения Российской Федерации произошли структурные изменения в организации оказания медицинской помощи и обязательном медицинском страховании (ОМС). Основная задача преобразований заключается в создании пациентоориентированной модели оказания медицинской помощи [7-10]. Актуальным остается вопрос об эффективности системы обязательного медицинского страхования, постоянно идет поиск наиболее эффективных методов оплаты медицинской помощи, оказываемой в амбулаторно-поликлинических условиях и в условиях стационара. В системе ОМС России опробованы все виды оплаты медицинской помощи: гонорарные за объем оказанных услуг - посещений, койко-дней, за законченный случай госпитализации - по медико-экономическим стандартам, клинико-статистическим группам, подушевые - за численность прикрепленных к медицинской организации (МО) застрахованных с учетом результатов деятельности, в условиях частичного или полного фондодержания [11]. Определить пути модернизации системы ОМС необходимо после объективной оценки показателей, характеризующих развитие отрасли. Цель проведенного исследования состояла в разработке предложений по совершенствованию применения подушевой оплаты медицинской помощи с элементами фондодержания для снижения рисков при ее внедрении в регионах Российской Федерации. Материалы и методы Под понятием «фондодержание» в данной статье подразумевается метод подушевого финансирования МО, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, направленные на обеспечение собственных расходов МО - фондодержателя, прикрепившей застрахованное лицо на медицинское обслуживание, и средства на оплату медицинской помощи, оказанной в МО - исполнителе. Объектом исследования стала эффективность функционирования региональной системы здравоохранения при подушевой оплате с элементами фондодержания. Предметом исследования служил способ подушевого финансирования первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) с элементами фондодержания. При выполнении исследования использовались методы библиографического и информационного поиска в базах данных Elibrary, PubMed, MEDLINE, Scopus, Google Scholar. Проведен анализ публикаций, применены методы системного анализа с элементами структурирования информации. Результаты исследования В результате исследования разработаны предложения по выбору направлений совершенствования нормативно-правовой базы, регулирующей оплату медицинской помощи за счет средств ОМС в Российской Федерации. Отмечено, что в регионах, использующих подушевую оплату ПМСП с элементами фондодержания, отмечена эффективность коррекции существующих способов оплаты путем установления показателей результативности, конечных результатов работы первичного звена при подушевой оплате, управления потоками пациентов через фондодержание. Установлено, что подушевая оплата за конечные результаты работы и развитие персонализированных профилактических мероприятий повышает эффективность системы здравоохранения российских регионов. Обсуждение Используемые в большинстве регионов способы оплаты ПМСП не мотивируют поликлинику управлять потоками пациентов для оказания специализированной медицинской помощи. Стационары же после внедрения оплаты по клинико-статистическим группам заинтересованы в сложных, «дорогих» пациентах. В некоторых регионах нашей страны апробировалась модель фондодержания, которая не получила развития в системе ОМС Российской Федерации. Основными причинами низкой эффективности внедрения данной модели финансирования стали разбалансированное финансовое обеспечение амбулаторной и стационарной медицинской помощи, а также интерес врачей первичного звена к сокращению количества госпитализаций, в том числе обоснованных, для получения экономии финансовых средств [12, 13]. Фондодержание повышает ответственность и мотивирует врачей первичного звена на сохранение здоровья прикрепленного населения, стимулирует развитие профилактических технологий, сокращает объем необоснованных госпитализаций в круглосуточный стационар за счет координирующей роли амбулаторной службы и развития стационарзамещающих видов медицинской помощи. Главным механизмом мотивации для решения этих задач служит переход от оплаты объема оказанных медицинских услуг к поощрению его ограничений [14]. Практическая реализация фондодержания в регионах Российской Федерации в начале XXI в. позволила найти механизмы нейтрализации негативных последствий его внедрения, которые в современных условиях сформированной трехуровневой системы оказания медицинской помощи, механизма прикрепления граждан для оказания первичной медико-санитарной помощи, развития информационных технологий учета медицинских услуг может получить дальнейшее развитие на основе внедрения модели конечных результатов работы, механизмов взаиморасчетов и мотивации на стремление к качественным показателям деятельности [15]. Отечественная модель оплаты ПМСП в виде подушевого финансирования в сочетании с оплатой объема оказанных услуг характеризуется низким уровнем ее финансовой обеспеченности и ответственности за объем и качество оказанных услуг, что приносит специфические проблемы: тотальные приписки, сокращение реально необходимого объема услуг и др. Развитие способов оплаты системы ОМС в России происходило аналогично мировому опыту - от твердо установленных окладов производителям медицинских услуг, через объемные способы оплаты за количество оказанных услуг, к подушевым методам оплаты ПМСП. В основу отечественного подхода к системе оплаты медицинской помощи заложена возможность решения двух основных задач: •повышение эффективности ресурсов здравоохранения за счет реструктуризации коечного фонда и развития стационарзамещающих технологий; •обеспечение предсказуемости затрат на медицинскую помощь. Решение этих задач особенно актуально в современных условиях дефицита финансовых ресурсов и роста расходов на здравоохранение в связи с внедрением новых технологий лечения и профилактики заболеваний. Система ОМС предоставила регионам возможность расширить экономические методы управления здравоохранением. Для разработки научных и методических подходов к выбору способов оплаты Всемирным банком и Минздравом России в рамках проекта «Установление цен на медицинские услуги и совершенствование механизмов оплаты медицинской помощи» были разработаны документы, которые обобщили первый опыт реформы и легли в основу нормативных актов построения рациональной системы оплаты, ориентированной на достижение задач российского здравоохранения [16]. Однако в системе ОМС Российской Федерации не сформировалось единого подхода к методам оплаты. Каждый регион на основе «Рекомендаций по выбору способов и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования» Федерального фонда ОМС выбирал свою модель финансовых взаимоотношений, поэтому методы оплаты различались даже в рамках одного региона. Стоит отметить, что рассматриваемый подушевой способ оплаты амбулаторно-поликлинической помощи вначале занимал 3-4-е места по использованию в регионах. Приоритетными были гонорарные способы оплаты: за отдельную услугу, за законченный случай лечения, несмотря на ограниченные финансовые ресурсы. Подушевое финансирование с элементами фондодержания и межучрежденческими взаиморасчетами реализовывалось в 11 регионах Российской Федерации: Белгородской, Владимирской, Калужской, Тверской, Вологодской, Томской, Калининградской, Ленинградской областях, Хабаровском крае, республиках Чувашия и Татарстан. Фондодержателем средств на услуги узких специалистов и внешние консультации было первичное звено. Предполагалось увеличить объем профилактической деятельности и снизить уровень потребления стационарных видов медицинской помощи. Однако нечеткость критериев фондодержания не позволила полностью реализовать поставленные задачи, а в счет реализованных проектов вошли как полные взаиморасчеты за стационарную помощь, так и оплата отдельных лабораторных услуг в других медицинских организациях. Полностью соответствующее необходимым критериям фондодержание было отмечено только в двух-трех регионах, опыт которых лег в основу разработки рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи [17]. Учитывая накопленный опыт применения подушевой оплаты с элементами фондодержания, в 2009 г. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации совместно с Федеральным фондом ОМС разработало и направило в регионы Рекомендации по способам оплаты медицинской помощи, ориентированным на результаты деятельности медицинских организаций в целях реализации территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи 7. Одними из первых регионов, внедривших подушевое финансирование первичной медицинской помощи с элементами фондодержания и модель конечных результатов работы в развитии экономических методов управления здравоохранением, стали Кемеровская, Самарская, Мурманская и Тульская области. Опыт этих регионов показал влияние способов оплаты на структурную эффективность здравоохранения при условии рационального сочетания их по условиям оказания медицинской помощи. Результаты внедрения нововведений в Кемеровской области, в которой с целью оптимизации деятельности стационаров перешли на оплату согласованных объемов стационарной помощи с одновременным стимулированием амбулаторной службы на основе подушевого финансирования расширения стационарзамещающих видов помощи, показателей уровня госпитализации прикрепленного населения, числа койко-дней на 1 тыс. жителей и отношением числа случаев в дневном стационаре к числу случаев в круглосуточном, удалось сократить объемы по стационару. Это в итоге привело к увеличению фактической стоимости одного койко-дня, что было достигнуто в результате расширения объема амбулаторной помощи. Дальнейшее сравнение показателей структурной эффективности здравоохранения Кемеровской области с Новосибирской и Томской областями, где на тот момент использовались традиционные ретроспективные способы оплаты, показало лидирующие позиции Новосибирской области. Отмечено, что в Кемеровской области на душу населения тратилось меньше средств, чем в других областях, стоимость койко-дня была почти в 2 раза выше, заметно ниже стали показатели госпитализации, средней длительности пребывания, но выше показатель работы койки. Значительно повысились показатели стационарзамещающих технологий [18]. Одним из первых регионов, принявших подушевое финансирование амбулаторной помощи в сочетании с фондодержанием, стала Самарская область. Накопленный опыт позволил выделить важные условия практического применения фондодержания [19]: •при расчете норматива подушевого финансирования кроме половозрастных особенностей необходимо учитывать показатели заболеваемости, инвалидности, смертности прикрепленного населения; •в расчет подушевого норматива должны входить только услуги и виды медицинской помощи, управляемые первичным звеном здравоохранения; •необходимо обеспечить контроль показателей объема госпитализаций и выполнения объемов амбулаторно-поликлинической помощи для предотвращения их необоснованного сокращения со стороны поликлиник; •для оценки амбулаторной службы необходимо использовать показатели результативности ее деятельности, отражающие качество профилактической работы, объемы оказываемой специализированной и скорой медицинской помощи, а также показатели, характеризующие состояние здоровья прикрепленного населения. В Самарской области внедрение полного фондодержания не исключило негативных последствий: роста послеоперационных осложнений, послеоперационной летальности, осложнений язвенной болезни из-за задержки госпитализации, роста экстренных госпитализаций, поздних вызовов скорой медицинской помощи. Анализ данных позволил сделать вывод, что без учета деятельности этих показателей все преимущества подушевого финансирования и фондодержания, направленные на повышение эффективности использования финансовых средств, нивелированы неудовлетворительными показателями качества оказания медицинской помощи. Для исключения двойного финансирования при направлении пациентов в другие МО в рамках одного условия оказания медицинской помощи было предложено использовать систему горизонтальных расчетов между МО при подушевом финансировании. Реализованная в Самарской области схема финансирования медицинской помощи первичное звено - фондодержатель повысила ответственность участковой службы за прикрепленное население, стимулировала к эффективной работе стационары, за счет чего был оптимизирован коечный фонд области, получили развитие стационарзамещающие технологии, снизилась потребность населения в дорогостоящих видах лечения. Стоит обратить внимание и на опыт Московской области по введению подушевой оплаты в деятельности общих врачебных практик (ОВП). Была реализована модель «простого» подушевого финансирования ОВП, покрывающая исключительно расходы по оказанию медицинской помощи ОВП. При этом были внедрены механизмы материального стимулирования достижения базовых показателей и доплаты за применение практических навыков врачей общей практики на основе анализа реестров оказанной медицинской помощи и лицевых счетов пациентов, прикрепленных к ОВП [20, 21]. В настоящее время в системе ОМС продолжается переход к подушевой оплате в расчете на численность населения, обслуживаемого амбулаторно-поликлиническим учреждением. В Методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования 8 подушевой способ оплаты реализуется путем расчета норматива объемов медицинской помощи на численность прикрепленного населения. При этом оплата осуществляется по данным реестров счетов медицинских организаций за фактически оказанные услуги в рамках согласованных объемов медицинской помощи. Недовыполненные объемы коэффициентом приведения доводятся до расчетного норматива финансирования. Фактически плата осуществляется за число врачебных посещений [22]. Показатели результативности деятельности первичного звена в расчетах за оказанную медицинскую помощь внедрены в отдельных регионах и практически не влияют на финансовую мотивацию МО и работников. С одной стороны, предложенная модель подушевого финансирования ПМСП позволяет контролировать объемы и финансовые ресурсы системы ОМС, с другой - поликлиники заинтересованы не в конечных результатах работы, а в наращивании объемов услуг и численности прикрепленного населения [23]. Опыт регионов, реализующих модель подушевого финансирования с частичным фондодержанием при условии сохранения экономии средств у фондодержателя за счет уменьшения объемов стационарной помощи, позволил развить первичное звено здравоохранения. Успешная реализация данной модели финансирования возможна при управлении рисками ограничения доступности медицинской помощи для пациентов, прежде всего специализированной, а также внедрении эффективных технологий в амбулаторную практику: дистанционного мониторинга, он-лайн консультаций, дистанционной реабилитации и диспансерного наблюдения, персонализированной медицины. Управление рисками и развитие профилактической медицины возможно при условии внедрения показателей результативности деятельности амбулаторной службы в систему финансовой мотивации медицинских организаций и работников. Заключение Ретроспективный анализ результатов показал, что внедрение подушевой оплаты с элементами фондодержания в регионах Российской Федерации обеспечило эффективную работу систем здравоохранения, а также способствовало развитию профилактического направления в амбулаторном звене, что важно для дальнейшего развития ресурсов российского здравоохранения. Однако практическое применение подушевой оплаты ПМСП с элементами фондодержания затруднено, что обусловлено недостаточно разработанной нормативно-правовой базой, которая поддерживает формальный подход к реализации условий подушевой оплаты. Результаты исследования будут полезны организаторам здравоохранения при разработке оптимальных подходов к оплате ПМСП в рамках реализации федерального проекта «Развитие системы первичной медико-санитарной помощи». Работа подготовлена по материалам НИР рег. № НИОКТР АААА-А20-120090990069-5, выполненного по государственному контракту в 2020 году. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

R. A. Khalfin

The Institute of Leadership and Management of Health Care of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University» (Sechenov University) of Minzdrav of Russia

D. N. Muraviev

The Institute of Leadership and Management of Health Care of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University» (Sechenov University) of Minzdrav of Russia

Email: dmuravev@makcm.ru

E. P. Kakorina

The Institute of Leadership and Management of Health Care of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University» (Sechenov University) of Minzdrav of Russia

Yu. Yu. Rozalieva

The Institute of Leadership and Management of Health Care of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education «The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University» (Sechenov University) of Minzdrav of Russia

T. I. Krishtaleva

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Financial University under the Government of The Russian Federation (Financial University)”

References

Statistics