Full Text

Понятие качества жизни (КЖ) появилось в Index medicus в 1977 г. и в настоящее время широко используется в медицине зарубежных стран [1-4]. КЖ - это многогранная оценка психологического и физиологического здоровья человека, а также его социально-экономического благополучия в аспекте субъективной оценки влияния на самочувствие и наличие социальной фрустрированности. Именно поэтому в странах Европы и США КЖ понимают как состояние полного физического, психологического, эмоционального и социального благополучия человека. В современной зарубежной медицине широкое распространение получил термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (КЖЗ) [5-7]. Исходя из определения здоровья, сформулированного Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов» [8], можно определить, что КЖЗ является одним из наиболее важных показателей и понятий современного здравоохранения и дает глубокий многофакторный анализ медико-социальных проблем больного человека. Метод оценки КЖ имеет глобальные возможности вследствие масштабности областей применения: монографические исследования состояния здоровья населения с последующим мониторингом его изменений в популяции, социально-экономические исследования реформирования в здравоохранении, клинико-экономические исследования для оценки фармако-клинических испытаний, социально-экономические расчеты внедренных программ реабилитации и абилитации инвалидов, кибернетика и экономика здравоохранения. В социально-гигиенических программах изучения КЖ его показатели чаще всего применяют: -для оценки медицинской и социальной эффективности новых лекарственных препаратов и новых технологий лечения; -для оценки экономической эффективности внедрения новых лечебно-диагностических мероприятий на «пилотной территории» или в «пилотном проекте с участием непосредственно пациентов»; -как социально-экономический ориентир при разработке программ по паллиативной медицине; -при оценке прогностической шкалы развития того или иного заболевания с учетом риск-факторов; -для составления «паспорта индивидуального здоровья» и «паспорта коллективного здоровья». Следует отметить, что улучшение КЖ - основная цель паллиативной медицины. КЖ является основным ориентиром в выборе комплекса методов паллиативной медицины [3, 5-7], поскольку основной задачей паллиативных мероприятий является улучшение качества жизни некурабельного пациента, когда выбор стратегии и тактики его ведения в каждом конкретном случае индивидуален и экономически не оправдан [8]. Цель исследования - дать оценку существующих инструментов оценки КЖ с акцентом на их применение в паллиативной медицине. Материалы и методы Анализ имеющихся методов оценки КЖ больных пожилого и старческого возраста с возникшими неотложными состояниями, когда речь идет об оказании паллиативной медицинской помощи, представляет собой многокомпонентное исследование, поэтому в качестве методологии исследования нами избран системный анализ. При проведении научных исследований, касающихся направления организационных подходов к изучению состояния здоровья различных групп населения, используется системный анализ, в основу которого положено крупномасштабное исследование не только генеральной совокупности большой выборки населения, но и детального анализа выборочного исследования тех или иных групп населения в зависимости от цели исследования. Системный анализ применяют в работах, основополагающим принципом которых служит контент-анализ изучаемого явления и детальная проработка этого явления. При этом объект исследования изучается с разных сторон, или, говоря статистическим языком, с анализом факторной обусловленности. Именно поэтому системный анализ имеет отличительные особенности: -в системном анализе нет формализованного подхода к изучению явления; -рассматриваются все статистически обоснованные и аналитически сформулированные методы поставленных задач исследования с применением альтернативных методов или их сочетания (клинико-статистический, клинико-морфологический, экономико-аналитический, медико-статистический); -все исследования, имеющие стратегическое значение, оцениваются с перспективой развития в практическом здравоохранении; -решение поставленной задачи исследования базируется на четко сформулированной проблеме с обозначенной стоимостью; -согласование различных точек зрения происходит путем применения метода Делфи или «мозговой атаки»; -особое внимание факторам риска уделяется при разработке программ принятия организационных решений. Системный анализ интересен тем, что в нем можно сочетать исследования различных смежных и не смежных областей, которые взаимодополняемы при постановке стратегических задач. Именно поэтому в последнее время системный анализ рассматривают как многофакторный математический метод с анализом человеческого умственного потенциала. Кроме того, системный анализ базируется на экспертной оценке с расчетом достоверности. Данные для аналитической обработки информационного материала взяты из официальных источников [9-13]. Методологией в данном исследовании выступало обозрение как метод логической переработки информации, предложенный И. М. Бескровным [3], который можно представить в качестве определенной иерархии различных методов выведения знания. Основную роль играют следующие методологические цепочки: -описание и систематизация; -анализ, оценка и обобщение; -синтез, выведение. Результаты исследования В ходе анализа существующих и наиболее популярных для исследования опросников КЖ были проанализированы те, которые обрели популярность в 1970-1990-х годах: -Quality of Well-Being (QWB) Index, Sickness Impact Profile (SIP); -Health Profile (NHP), Quality of Life Index (QLI), COOP Charts; -EuroQoL Index (EQ-5D), MOS 36-Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36) [9]. В нашей работе мы остановились на наиболее информативных. ps202006.4htm00069.jpg MOS 36-Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36) - это шкала оценки КЖ, подходящая для индивидуальной оценки состояния здоровья и связанного с ним КЖ, была создана американскими учеными в начале 1980-х годов. Опросник основан на масштабных клинических исследованиях MOS (изучение медицинских результатов), которые как раз и явились основой разработанной 8-шкальной оценки степени психологического, физического и эмоционального благополучия с адекватным анализом наличия у пациента, особенно пожилого возраста, психоэмоциональной фрустрированности. Настоящая модель опросника базируется на стандартных пунктах: вопросах, шкалах (в данном случае 8 шкал, в каждой из которых от 2 до 10 вопросов) и суммарных подсчетах баллов, в которых 2 формулы измерения (см. таблицу). При анализе и обработке каждого пункта используется только одна соответствующая данному пункту шкала. Особенность оценки по данному опроснику состоит в том, что общая сумма из 36 вопросов никогда не суммируется, а итоговая сумма баллов фиксирует так называемую переходную точку здоровья. Преимущество опросника MOS SF-36заключается еще и в том, что он прост для самостоятельного заполнения пациентами, при обращении больных в контакт-центр по телефону, на начальном этапе оценки состояния здоровья и КЖ начинающими специалистами или студентами. Важно лишь, чтобы возраст пациентов был старше 14 лет. Это прописано в разработках социологических опросов International Society of Quality of Life Research (Международного сообщества исследователей качества жизни) [14]. Опросник MOS SF-36 идеально подходит для анализа и оценки КЖ здорового населения, а также для больных с хроническими заболеваниями (застойная сердечная недостаточность, сахарный диабет 2-го типа, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, депрессивные расстройства), которые на сегодняшний день являются социально значимыми неинфекционными болезнями во всем мире [13]. Таким образом опросник MOS SF-36 является универсальным, простым в использовании, информативным в аспекте оценки КЖ здоровых и больных людей, а также в различных возрастно-половых и профессиональных группах. EuroQoL Index (EQ-5D). В настоящее время большое внимание уделяется опросникам и шкалам оценки состояния здоровья, образа жизни, экспертных оценок с использованием индексов. Индексации подвергается тот или иной признак, который впоследствии оценивается по среднему значению или отклонению от индекса, выраженному в процентах, и чем выше процент, тем выше отклонение от нормы. Такой опросник очень удобен для клинических и фармацевтических исследований, а также для оценки состояния здоровья и КЖ лиц, имеющих незначительную долю в популяции. EuroQoL Index - это общий опросник КЖ, состоящий из двух частей, разработанный совместно с группой исследователей из Великобритании, Финляндии, Нидерландов, Норвегии и Швеции [10]. Поскольку в данном опроснике используются показатели индекса, его принято называть индексом здоровья EuroQoL. Первая часть опросника заполняется самостоятельно пациентом и состоит из разделов о медико-социальном аспекте КЖ: активность, способность к самостоятельному передвижению, самообслуживание без посторонней помощи, наличие и степень выраженности болевого синдрома, ощущение дискомфорта в психоэмоциональной сфере, наличие выраженной депрессии. Каждый аспект жизнедеятельности определен тремя уровнями выраженности: слабым, средним и сильно выраженным, в результате чего их комбинирование позволяет получить 243 варианта «состояния здоровья». Эта часть опросника может быть представлена как профиль EQ-5Qprofile, состоящий из вышеуказанных компонентов, или как индекс здоровья - EQ-5Qutility. Все эти профили очень удобны при расчетах в клинико-фармацевтических и клинико-статистических исследованиях. Вторая часть опросника выглядит как градуированная шкала-линейка с 20-сантиметровой градуировкой, где 0 - начальное значение, определяется как «негативное состояние», а 100 - «субъективно хорошее состояние». Эту шкалу справедливо называют «термометр здоровья», поскольку она отражает самочувствие пациента в момент исследования. Данная шкала позволяет определить количественную оценку общего самочувствия: физиологического и психологического [10]. Таким образом, преимуществами опросника можно считать краткость, простоту в использовании, информативность и способность быть экстраполированным на использование в других, смежных с клиническими, дисциплинах общественного здоровья [9]. Наиболее распространены специальные опросники, применяющиеся для оценки КЖ больных с хроническими заболеваниями или оценивающие тот или иной симптом. Обсуждение Важным вопросом при обсуждении применения методов оценки КЖ является аспект использования той или иной методики в различных разделах медицины. В научной литературе имеется более 10 тыс. ссылок на публикации по анализу КЖ различных групп населения (здоровых и с хроническими заболеваниями), а также в различных возрастно-половых группах. Особенно часто эти опросники стали применяться при оценке КЖ инвалидов, получающих реабилитацию и абилитацию, поскольку именно в данной категории населения исследователям важен момент получения не только медико-социальной, но и экономической эффективности. Ведь от этого зависит дальнейшее регулирование процесса оптимизации мероприятий реабилитации и абилитации инвалидов и расчета экономических потерь вследствие несвоевременного оказания квалифицированной медицинской помощи. Данный опросник широко используется для оценки КЖ пожилых пациентов и в паллиативной медицине. Паллиативная медицина - это медицина, призванная облегчить страдания неизлечимого больного. Ее главной целью является поддержание оптимального КЖ больного. Следует выделить опросники, которые используют в паллиативной медицине для оценки КЖ,- это Rotterdam Symptom Checklist (RSCL), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), EORTC QLQ-C30, FACT-G. McGill QL Questionnaire, разработанный специально для оценки КЖ паллиативных больных. Особое значение в паллиативной медицине придается оценке болевого синдрома с акцентом на возрастные изменения. Здесь наиболее перспективными являются опросники Brief Pain Inventory (BPI) и McGill Pain Questionnaire [8, 9]. Преимущество данных опросников, особенно шкал оценки, заключается в том, что они направлены на конкретную оценку наиболее важной составляющей жизни и оценки КЖ - болевой синдром и степень его выраженности, а также взаимовлияния на различные аспекты жизни пациента: психоэмоциональное состояние, физическую активность, способность к самообслуживанию, способность к трудовой деятельности. В данном опроснике используются стандартные рейтинговые шкалы (NRS), каждый рейтинг соответствует шкале от 1 до 10 баллов в зависимости от степени выраженности болевого синдрома с учетом временного промежутка. Для большей достоверности пациента просят оценить свое состояние в течение суток с интервалом в 3-4 ч. В данной методике изменение боли может фиксироваться и одновременно отображаться на схематичном изображении тела с параллельной фиксацией эффекта от применяемых в настоящий момент препаратов для купирования боли. Опросник боли МакГилла [10-12], разработанный в канадском Университете МакГилла, в основном используют именно для оценки динамики изменения болевого синдрома в период применения медикаментозного препарата или после какого-либо оперативного вмешательства. Это возможно потому, что в данном опроснике используют наиболее информативные и валидные показатели интенсивности и качества болевого синдрома (типы боли): 1 - сенсорный, 2 - аффективный, 3 - общий компонент боли, на основе которых впоследствии отбираются окончательные параметры (дескрипторы). Несмотря на универсальность и информативность данного опросника, он имеет существенный недостаток - обширность и громоздкость, в результате чего его заполнение пациентом занимает от 30 до 40 мин. Комплексная оценка КЖ инкурабельного больного для последующих разработок мероприятий по паллиативной помощи основывается на симптоматической и поддерживающей терапии. В исследовании важно было провести сравнительный анализ эффективности программ симптоматического лечения гормонорезистентного рака предстательной железы и их влияния на КЖ при помощи опросника EuroQoL Index (EQ-5D): сравнивали два метода: преднизолон и преднизолон+митоксантрон [10]. Установлено, что схема преднизолон+митоксантрон наиболее подходит для паллиативного лечения в силу положительного влияния на КЖ пациентов вследствие снижения необходимости регулярного применения анальгетиков и увеличения их дозировки. Паллиативный ответ при использовании только преднизолона был положительным в 12% случаев, а у больных, получавших преднизолон+митоксантрон,- в 29% случаев. В процессе комбинированной терапии (с применением метотрексата) КЖ улучшалось за счет снижения боли, слабости, улучшения аппетита, а также показателей физического, психического, социального и эмоционального функционирования и общего КЖ (см. рисунок). При выборе стратегии лечения больных запущенным раком поджелудочной железы и печени лучшими были показатели КЖ с использованием опросника «Профиль влияния болезни» (Sickness Impact Profile-SIP) при проведении химиотерапии (5-фторурацил+этопозид), что послужило основанием рекомендовать химиотерапию как программу выбора лечения этих заболеваний. Таким образом, как показали наши исследования и анализ имеющихся опросников КЖ пожилых пациентов с аспектом на паллиативную помощь, контроль болевого синдрома представляет собой одну из наиболее важных проблем онкологии, когда почти 70% больных с имеющимися метастазами испытывают не контролируемую медикаментозно боль [7, 8, 11, 12]. Заключение В паллиативной помощи пожилым пациентам КЖ имеет ключевое значение, поскольку в данном аспекте основной задачей является купирование болевого синдрома. Определение эффективности лечения боли необходимо проводить с помощью исследования КЖ. Именно тяжело больной пациент лучше и точнее определит правильность и адекватность оказанной ему медицинской помощи. Вот почему сейчас врачи разных специальностей и разных стран говорят о КЖ больного, особенно пожилого возраста. Современная медицина ориентируется на пациента, она персонализированная, а персонализация лечения состоит не только в современной диагностике заболевания, но и в ориентации на особенности каждого пациента, на особенности его физического, психологического, социального функционирования. Анализ опросников по КЖ пожилых пациентов с неотложными состояниями, когда речь идет об оказании паллиативной медицинской помощи, показал, что в паллиативной помощи роль КЖ особая. Задача паллиативной медицины не вылечить больного, она направлена именно на то, чтобы помочь ему преодолеть его физические и психические страдания, как можно больше адаптировать его социально к тем условиям, в которых он оказался. Поэтому именно для паллиативной помощи пожилым пациентам КЖ имеет ключевое значение и именно на него ориентированы все усилия команды специалистов, которые занимаются оказанием паллиативной помощи и используют целый арсенал инструментов. Такими инструментами являются опросники. Опросники - это группа вопросов, которые предназначены для тех или иных категорий пациентов. Например, если речь идет о пациенте с тем или иным онкологическим заболеванием, для понимания его состояния есть опросники, предназначенные именно для этой категории пациентов. Они разрабатываются по определенным правилам и стандартам, должны обладать определенными свойствами и проходят проверку и тестирование до того, как начинают применяться. Таким образом, они являются стандартизированными, вне зависимости от места, в котором мы оцениваем КЖ: в России, США, Японии или странах Европы мы получаем от пациента стандартизированную информацию. А он отвечает на одни и те же вопросы, поэтому мы можем смело этими данными пользоваться и даже сравнивать их в зависимости от того, где были получены результаты. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

R. U. Khabriev

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

N. Yu. Stasevich

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: n.stasevich@outlook.com

L. S. Polonskaya

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

N. E. Zlatkina

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

S. I. Kozlov

The State Budget Institution “The Federal Bureau of Medical Social Expertise” of the Mintrud of Russia

A. S. Garaeva

The Institute of Professional Education of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” (Sechenov University) of Minzdrav of Russia

References

Statistics