Full Text

Введение По инициативе Администрации Президента России и Министерства здравоохранения Российской Федерации в поликлиниках России распространяется опыт применения Производственной системы «Росатома» (ПСР) - концепция «Бережливая поликлиника». Этот масштабный федеральный проект реализуется Министерством здравоохранения РФ совместно с Росатомом, стартовал в 2016 г. и был включен в Национальный проект «Здравоохранение». В планах к 2024 г. охватить более 7 тыс. поликлинических учреждений во всех регионах России и перейти от задачи внедрения принципов ПСР в поликлиниках к формированию новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Материалы и методы В работе рассмотрены действующие нормативно-правовые документы, регулирующие реализацию проекта «Бережливая поликлиника» в Российской Федерации, публикации экспертов системы здравоохранения, исследующих проблемы организации новой модели медицинской помощи России. Основные проблемы внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений рассматривают в своих работах В. Ф. Арженцов [1], Э. Вергазова [2], Е. Г. Камкин и соавт. [3], И. Ю. Кондратьева и соавт. [4] и др. Результаты и обсуждение В середине XX в. японских автопромышленников стал активно волновать вопрос, как повысить эффективность своих производств. В поисках решения по оптимизации производственных процессов и минимизации потерь владельцы автомобильных концернов заметили, что на традиционно организованном производстве большие усилия и ресурсы тратятся не на полезный труд, а на преодоление различных сложностей в работе. Основателем концепции «бережливого производства» является Тайити Оно, соучредитель японского концерна «Toyota», который в 1950-х гг. предложил идею производственной системы и сформулировал ключевые положения концепции бережливого производства: непрерывность производственного цикла, исключающего задержки и очереди за счет равномерной загрузки рабочих, оптимальной планировки помещений организации и предотвращения различных видов потерь [5]. Исследование производственного цикла автопромышленного производства показало, что большая часть времени и сил специалистов тратятся на процесс доставки материальных ресурсов со складских помещений, поиск необходимых инструментов, передвижение рабочих между станками, которые установлены в разных местах, и другие движения, которые можно избежать при правильно организованном производстве. В поединке с такого рода потерями рабочих сил и средств рациональная организация рабочего пространства показала неожиданно высокие результаты, став основой концепции «бережливого производства» и распространившись по всему миру в роли авторитетной стратегии управления на предприятиях. В 2017 г. Министерством здравоохранения Российской Федерации в тесном партнерстве с государственной корпорацией «Росатом» был запущен проект «Бережливая поликлиника», основная цель которого состоит в повышении эффективности деятельности лечебно-профилактических организаций и доступности медицинской помощи в стране. Рационализация модели медицинской организации, специализирующейся на оказании первичной медико-санитарной помощи, необходима для отечественных лечебно-профилактических учреждений, ввиду того, что порядка 60% объема медицинской помощи в нашей страны оказывается именно в медицинских организациях поликлинического профиля. В современных условиях уровень организации работы российских поликлиник, оставшийся практически неизменным с прошлых времен, не позволял решать поставленные задачи [3]. Поэтому пилотный проект, стартовавший сначала в Ярославской и Калининградской областях, а также в Севастополе, получил название: «Бережливая поликлиника». Партнерами Минздрава в этом проекте выступили эксперты Росатома, уже опробовавшие концепцию «бережливого производства» у себя в работе. В качестве ключевых критериев оценки эффективной работы новой модели медицинской организации, внедряющей концепцию «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, используются: удовлетворенность пациента качеством медицинских услуг, сокращение времени ожидания, доброжелательное отношение сотрудников лечебно-профилактического учреждения к пациентам [2]. ps2020s2.4htm00123.jpg При реализации мероприятий, определенных приоритетным проектом «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», возможны различного рода риски, для предотвращения которых предусмотрен ряд мер (таблица). Процесс организации «бережливого производства» должен начинаться не с установок, спускаемых сверху, а с определения проблем и поиска оптимальных решений на рабочем месте. Для внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений в каждой российской поликлинике необходимо, в первую очередь, выявить перечень проблем, имеющихся непосредственно в этой конкретной поликлинике. И здесь очень важен взгляд «изнутри», опрос медицинских специалистов и пациентов, прикрепленных к этому медицинскому учреждению, с составлением списка вопросов, которые беспокоят и что необходимо исправить в поликлинике. Как показывает опыт внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений, в перечень основных вопросов, требующих решения, попадают: •трудности с записью на прием к врачу; •долгое время ожидания в очереди перед кабинетом; •загруженность врачей лишним объемом «бумажной работы»; •необходимость поиска нужного кабинета и нерациональное перемещение по этажам здания, что представляет сложности, особенно для пенсионеров. Следует отметить, что в перечень проблем попадают моменты, с которыми россияне сталкиваются уже не один десяток лет. Концепция работы совершенной поликлиники с точки зрения «бережливого производства» формируется и развивается с применением управленческих решений, основанных на принципах «бережливого производства», позволяя повышать эффективность системы здравоохранения и доступность медицинской помощи. Основные принципы концепции «Бережливая поликлиника», использование основных инструментов и структуризация потерь в сфере медицины, наряду с обобщением положительного зарубежного опыта внедрения принципов «бережливого производства» в сферу здравоохранения и его адаптация в России, позволят создать комфортную среду для врачей, медицинского персонала и пациентов. В настоящее время Минздравом России разработаны и применяются методические рекомендации, отражающие основные принципы внедрения модели «Бережливая поликлиника» и направления реализации [6]. В регионах Российской Федерации планируется введение стимулирующих выплат за достижения, направленные на внедрение концепции «бережливого производства». Проработаны и внесены изменения в Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, законодательно определены критерии «Бережливая поликлиника». Среди действующих нормативно-правовых документов, регулирующих реализацию проекта «Бережливая поликлиника» в Российской Федерации, можно выделить Программу государственного уровня «Развитие здравоохранения», принятую на основании Постановления Правительства РФ от 15.04.2014 г. № 294, Федеральный проект ««Бережливая поликлиника». Применение методов бережливого производства в медицинских организациях. Открытие проектов по улучшениям», разработанный Министерством здравоохранения РФ и Государственной корпорацией по атомной энергии «Росатом» в 2017 г.; приоритетный проект «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», утвержденный протоколом от 26.07.2017 г. № 7 Президиума Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и приоритетным проектам, методические рекомендации «Создание региональных центров организации первичной медико-санитарной помощи», подготовленные Министерством здравоохранения РФ и ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения РФ в 2017 г., и др. Практическая реализация вышеперечисленных нормативно-методических документов и внедрение концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений показывает вроде бы не очень очевидный факт. Проблема внедрения заключается в том, что, несмотря на популярность использования модели «бережливого производства» во всем мире, получить результат, равный эффекту японских автопромышленников, удается далеко не всегда. На наш взгляд, особенность модели бережливого производства заключается, прежде всего, в том, что за основу принят принцип непрерывного совершенствования на всех участках производственного цикла всеми работниками, непосредственно занятыми в процессе производства. Следует отметить, что желание компании, внедряющей концепцию «Бережливая поликлиника» в свой производственный процесс путем сокращения расходной части с помощью интенсификации труда работников и сокращения сотрудников, которые оказались в некотором роде «лишними», приводит к неэффективному результату, мало сравнимому с японской системой бережливого производства. Низкую эффективность в таком случае показывает и введение дополнительных стимулов в виде премирования активистам за участие в комплексе мер бережливого производства. Очевидно, система «бережливое производство» дает результаты, когда сотрудники сами заинтересованы в продвижении концепции и видят в ней смысл не только для себя, но и для потребителей, и для общего дела. Обучение действием развивает у сотрудников медицинских организаций, внедряющих концепцию «Бережливая поликлиника» в свой лечебный процесс, комплексное представление о проблеме и согласованность действий при ее решении, формируя осознание необходимости внесения личного вклада в повышение эффективности работы медицинского учреждения [1]. Минздрав России постарался в проекте «Бережливая поликлиника» создать такие условия для медицинских работников, дав толчок дальнейшему развитию и внедрению концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений. По инициативе сотрудников отечественных медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, создавались рабочие группы, которые разрабатывали и внедряли определенные этапы концепции «Бережливая поликлиника», показывающие путь пациента, начиная от входа в медицинское учреждение и заканчивая выходом из него. На следующем этапе активно включались в процесс студенты медицинских институтов и волонтеры, на помощь приходили также сообщества пациентов. Передача определенного комплекса врачебных функций медицинскому персоналу среднего звена, исключение при оказании медицинской помощи в практике функционирования отечественных поликлинических учреждений избыточных перемещений за счет создания эргономичных рабочих зон и мест, дополнительное профессиональное обучение сотрудников способствовали выравниванию нагрузки врачей, медицинских сестер и медицинских регистраторов. В результате реализации таких мероприятий выработалась концепция бережного отношения к персоналу. За счет информатизации рабочих мест, перехода на электронный документооборот, предотвращения потерь в виде «лишних» отчетов и дублирования операций оказание услуг по принципу «единого окна» отчетливо отразило бережное отношение к ресурсам [4]. В числе самых острых сложностей на пути реализации концепции «Бережливая поликлиника» оказался процесс диспансеризации населения. В условиях некомфортной поликлиники, когда можно потратить много времени и нервов, здоровому человеку неприятно находиться, поэтому он старается избежать скрининга здоровья, требующего проведения множества исследований и неоднократного посещения разных специалистов. Тем не менее без профилактических мер, позволяющих на раннем этапе выявить ряд заболеваний, медицина на современном этапе просто немыслима. Для повышения комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, требовалось полностью перестраивать пациентопоток по диспансеризации. В итоге процесс диспансеризации удалось сократить до двух посещений, получив поразительные по своей эффективности результаты. Аналогичным образом решалось положение с профосмотрами и вакцинацией. В процессе внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений приходилось перестраивать работу сотрудников регистратуры, вводить онлайн-запись на прием, создавать call-центры. Неоспоримая роль в процессе внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений принадлежит напольной и настенной навигации и пересмотру графиков работы специалистов и вспомогательных кабинетов в медицинских организациях. В некоторых случаях требовалось проведение комплексных ремонтных работ для обустройства входных групп и мест ожидания, в том числе для посетителей с ограниченными возможностями. Также следует подчеркнуть, что важную роль играет разделение потоков здоровых посетителей, которые пришли на профилактические осмотры, и заболевших пациентов, в том числе с вирусными инфекциями. Внедрение концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений потребовало модернизации рабочих мест, внедрения информационных систем, которые значительно сокращают бумажную работу. Внедрение концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений позволяет успешно решать ряд проблем отечественной системы здравоохранения: 1.Разделение пациентопотоков с помощью системы маршрутизации посетителей, разработанной таким образом, чтобы распределять, выравнивать потоки пациентов и сокращать время протекания процессов. 2.Организация равномерной загрузки персонала медицинской организации: врачей, среднего медицинского персонала и работников регистратуры. 3.Обеспечение доступности медицинской помощи - устранение потерь на всех участках (ожидание, ненужные отчеты, лишние перемещения и т. д.). 4.Прозрачность и скорость оказания медицинской услуги - использование простой и удобной информационной системы управления потоками пациентов. 5.Удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью - постоянный мониторинг отклонений фактических показателей от плановых и скорость реакции на проблемы пациентов. Однако, несмотря на неоспоримые преимущества внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений, в рамках исследования, следует выделить и проблемы, которые не решаются методами ПСР: 1.Недостаток медицинских специалистов. По данным Росстата, по состоянию на конец 2018 г. в России существует недостаток 50 тыс. врачей и еще около 50 тыс. среднего медицинского персонала [7]. 2.Низкая обеспеченность медицинских организаций средствами из бюджета. Фонд обязательного медицинского страхования выделяет средства, исходя из норматива 12 699 руб. в год на одного пациента. Медицинские организации ведут учет расходов на основании оказанных услуг и тарифов, в которых учитываются затраты на оплату труда врачей, закупку лекарственных средств и расходных материалов, содержание помещений и коммунальные услуги. 3.Уровень заработной платы медицинских работников. Оплата труда медицинских работников включает оклад, компенсационные и стимулирующие выплаты, размер которых определяется региональным Минздравом с учетом федеральных рекомендаций. 4.Конкуренция за пациентов с коммерческими медицинскими организациями. Большая часть российских пациентов уверены, что медицинскую помощь высокого уровня качества можно получить в сфере платной медицины. Это свидетельствует даже не столько о запросе на качественную медицинскую помощь, сколько о невозможности получить качественную медицинскую услугу в государственном медицинском учреждении. 5.Обучение медицинских кадров цифровым технологиям. На современном этапе в сфере здравоохранения еще часть процессов по-прежнему подвержены последствиям «цифрового разрыва», поэтому устаревшие информационные технологии и неслаженная работа систем зачастую работают против цели своего внедрения. 6.Соблюдение дисциплины пациентами при организации поточного обслуживания в отечественных поликлинических учреждениях. Заключение Результаты проведенного исследования перспектив и проблем внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений позволяют сделать вывод о том, что концепция «Бережливая поликлиника» призвана найти решение основных проблем, возникающих при организации работы первичного звена системы здравоохранения, и показывает высокую эффективность данной системы при введении в медицинских организациях с целью оптимизации процесса оказания медицинской помощи. Концепция «Бережливая поликлиника» в системе здравоохранении позволяет обеспечить рост производительности и эффективную командную работу персонала медицинской организации, сокращение времени ожидания в очереди пациентом, снижение затратной части и снижение количества медицинских ошибок и повышение удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи, а персонала медицинской организации - выполняемой работой. Тем не менее остается ряд проблем системы здравоохранения, которые не решаются концепцией «Бережливая поликлиника»: •недостаток медицинских специалистов; •низкая обеспеченность медицинских организаций средствами из бюджета; •низкий уровень заработной платы медицинских работников; •конкурентная борьба с коммерческим сектором медицины; •желание медицинских работников обучаться цифровым технологиям; •соблюдение пациентами «поточной дисциплины». Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. V. Metelskaya

State Budgetary Institution “Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department

Email: syrgytianka@mail.ru

References

Statistics