Полный текст

Введение По инициативе Администрации Президента России и Министерства здравоохранения Российской Федерации в поликлиниках России распространяется опыт применения Производственной системы «Росатома» (ПСР) - концепция «Бережливая поликлиника». Этот масштабный федеральный проект реализуется Министерством здравоохранения РФ совместно с Росатомом, стартовал в 2016 г. и был включен в Национальный проект «Здравоохранение». В планах к 2024 г. охватить более 7 тыс. поликлинических учреждений во всех регионах России и перейти от задачи внедрения принципов ПСР в поликлиниках к формированию новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь. Материалы и методы В работе рассмотрены действующие нормативно-правовые документы, регулирующие реализацию проекта «Бережливая поликлиника» в Российской Федерации, публикации экспертов системы здравоохранения, исследующих проблемы организации новой модели медицинской помощи России. Основные проблемы внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений рассматривают в своих работах В. Ф. Арженцов [1], Э. Вергазова [2], Е. Г. Камкин и соавт. [3], И. Ю. Кондратьева и соавт. [4] и др. Результаты и обсуждение В середине XX в. японских автопромышленников стал активно волновать вопрос, как повысить эффективность своих производств. В поисках решения по оптимизации производственных процессов и минимизации потерь владельцы автомобильных концернов заметили, что на традиционно организованном производстве большие усилия и ресурсы тратятся не на полезный труд, а на преодоление различных сложностей в работе. Основателем концепции «бережливого производства» является Тайити Оно, соучредитель японского концерна «Toyota», который в 1950-х гг. предложил идею производственной системы и сформулировал ключевые положения концепции бережливого производства: непрерывность производственного цикла, исключающего задержки и очереди за счет равномерной загрузки рабочих, оптимальной планировки помещений организации и предотвращения различных видов потерь [5]. Исследование производственного цикла автопромышленного производства показало, что большая часть времени и сил специалистов тратятся на процесс доставки материальных ресурсов со складских помещений, поиск необходимых инструментов, передвижение рабочих между станками, которые установлены в разных местах, и другие движения, которые можно избежать при правильно организованном производстве. В поединке с такого рода потерями рабочих сил и средств рациональная организация рабочего пространства показала неожиданно высокие результаты, став основой концепции «бережливого производства» и распространившись по всему миру в роли авторитетной стратегии управления на предприятиях. В 2017 г. Министерством здравоохранения Российской Федерации в тесном партнерстве с государственной корпорацией «Росатом» был запущен проект «Бережливая поликлиника», основная цель которого состоит в повышении эффективности деятельности лечебно-профилактических организаций и доступности медицинской помощи в стране. Рационализация модели медицинской организации, специализирующейся на оказании первичной медико-санитарной помощи, необходима для отечественных лечебно-профилактических учреждений, ввиду того, что порядка 60% объема медицинской помощи в нашей страны оказывается именно в медицинских организациях поликлинического профиля. В современных условиях уровень организации работы российских поликлиник, оставшийся практически неизменным с прошлых времен, не позволял решать поставленные задачи [3]. Поэтому пилотный проект, стартовавший сначала в Ярославской и Калининградской областях, а также в Севастополе, получил название: «Бережливая поликлиника». Партнерами Минздрава в этом проекте выступили эксперты Росатома, уже опробовавшие концепцию «бережливого производства» у себя в работе. В качестве ключевых критериев оценки эффективной работы новой модели медицинской организации, внедряющей концепцию «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, используются: удовлетворенность пациента качеством медицинских услуг, сокращение времени ожидания, доброжелательное отношение сотрудников лечебно-профилактического учреждения к пациентам [2]. ps2020s2.4htm00123.jpg При реализации мероприятий, определенных приоритетным проектом «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», возможны различного рода риски, для предотвращения которых предусмотрен ряд мер (таблица). Процесс организации «бережливого производства» должен начинаться не с установок, спускаемых сверху, а с определения проблем и поиска оптимальных решений на рабочем месте. Для внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений в каждой российской поликлинике необходимо, в первую очередь, выявить перечень проблем, имеющихся непосредственно в этой конкретной поликлинике. И здесь очень важен взгляд «изнутри», опрос медицинских специалистов и пациентов, прикрепленных к этому медицинскому учреждению, с составлением списка вопросов, которые беспокоят и что необходимо исправить в поликлинике. Как показывает опыт внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений, в перечень основных вопросов, требующих решения, попадают: •трудности с записью на прием к врачу; •долгое время ожидания в очереди перед кабинетом; •загруженность врачей лишним объемом «бумажной работы»; •необходимость поиска нужного кабинета и нерациональное перемещение по этажам здания, что представляет сложности, особенно для пенсионеров. Следует отметить, что в перечень проблем попадают моменты, с которыми россияне сталкиваются уже не один десяток лет. Концепция работы совершенной поликлиники с точки зрения «бережливого производства» формируется и развивается с применением управленческих решений, основанных на принципах «бережливого производства», позволяя повышать эффективность системы здравоохранения и доступность медицинской помощи. Основные принципы концепции «Бережливая поликлиника», использование основных инструментов и структуризация потерь в сфере медицины, наряду с обобщением положительного зарубежного опыта внедрения принципов «бережливого производства» в сферу здравоохранения и его адаптация в России, позволят создать комфортную среду для врачей, медицинского персонала и пациентов. В настоящее время Минздравом России разработаны и применяются методические рекомендации, отражающие основные принципы внедрения модели «Бережливая поликлиника» и направления реализации [6]. В регионах Российской Федерации планируется введение стимулирующих выплат за достижения, направленные на внедрение концепции «бережливого производства». Проработаны и внесены изменения в Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, законодательно определены критерии «Бережливая поликлиника». Среди действующих нормативно-правовых документов, регулирующих реализацию проекта «Бережливая поликлиника» в Российской Федерации, можно выделить Программу государственного уровня «Развитие здравоохранения», принятую на основании Постановления Правительства РФ от 15.04.2014 г. № 294, Федеральный проект ««Бережливая поликлиника». Применение методов бережливого производства в медицинских организациях. Открытие проектов по улучшениям», разработанный Министерством здравоохранения РФ и Государственной корпорацией по атомной энергии «Росатом» в 2017 г.; приоритетный проект «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», утвержденный протоколом от 26.07.2017 г. № 7 Президиума Совета при Президенте РФ по стратегическому развитию и приоритетным проектам, методические рекомендации «Создание региональных центров организации первичной медико-санитарной помощи», подготовленные Министерством здравоохранения РФ и ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения РФ в 2017 г., и др. Практическая реализация вышеперечисленных нормативно-методических документов и внедрение концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений показывает вроде бы не очень очевидный факт. Проблема внедрения заключается в том, что, несмотря на популярность использования модели «бережливого производства» во всем мире, получить результат, равный эффекту японских автопромышленников, удается далеко не всегда. На наш взгляд, особенность модели бережливого производства заключается, прежде всего, в том, что за основу принят принцип непрерывного совершенствования на всех участках производственного цикла всеми работниками, непосредственно занятыми в процессе производства. Следует отметить, что желание компании, внедряющей концепцию «Бережливая поликлиника» в свой производственный процесс путем сокращения расходной части с помощью интенсификации труда работников и сокращения сотрудников, которые оказались в некотором роде «лишними», приводит к неэффективному результату, мало сравнимому с японской системой бережливого производства. Низкую эффективность в таком случае показывает и введение дополнительных стимулов в виде премирования активистам за участие в комплексе мер бережливого производства. Очевидно, система «бережливое производство» дает результаты, когда сотрудники сами заинтересованы в продвижении концепции и видят в ней смысл не только для себя, но и для потребителей, и для общего дела. Обучение действием развивает у сотрудников медицинских организаций, внедряющих концепцию «Бережливая поликлиника» в свой лечебный процесс, комплексное представление о проблеме и согласованность действий при ее решении, формируя осознание необходимости внесения личного вклада в повышение эффективности работы медицинского учреждения [1]. Минздрав России постарался в проекте «Бережливая поликлиника» создать такие условия для медицинских работников, дав толчок дальнейшему развитию и внедрению концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений. По инициативе сотрудников отечественных медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, создавались рабочие группы, которые разрабатывали и внедряли определенные этапы концепции «Бережливая поликлиника», показывающие путь пациента, начиная от входа в медицинское учреждение и заканчивая выходом из него. На следующем этапе активно включались в процесс студенты медицинских институтов и волонтеры, на помощь приходили также сообщества пациентов. Передача определенного комплекса врачебных функций медицинскому персоналу среднего звена, исключение при оказании медицинской помощи в практике функционирования отечественных поликлинических учреждений избыточных перемещений за счет создания эргономичных рабочих зон и мест, дополнительное профессиональное обучение сотрудников способствовали выравниванию нагрузки врачей, медицинских сестер и медицинских регистраторов. В результате реализации таких мероприятий выработалась концепция бережного отношения к персоналу. За счет информатизации рабочих мест, перехода на электронный документооборот, предотвращения потерь в виде «лишних» отчетов и дублирования операций оказание услуг по принципу «единого окна» отчетливо отразило бережное отношение к ресурсам [4]. В числе самых острых сложностей на пути реализации концепции «Бережливая поликлиника» оказался процесс диспансеризации населения. В условиях некомфортной поликлиники, когда можно потратить много времени и нервов, здоровому человеку неприятно находиться, поэтому он старается избежать скрининга здоровья, требующего проведения множества исследований и неоднократного посещения разных специалистов. Тем не менее без профилактических мер, позволяющих на раннем этапе выявить ряд заболеваний, медицина на современном этапе просто немыслима. Для повышения комфортных условий пребывания пациентов в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, требовалось полностью перестраивать пациентопоток по диспансеризации. В итоге процесс диспансеризации удалось сократить до двух посещений, получив поразительные по своей эффективности результаты. Аналогичным образом решалось положение с профосмотрами и вакцинацией. В процессе внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений приходилось перестраивать работу сотрудников регистратуры, вводить онлайн-запись на прием, создавать call-центры. Неоспоримая роль в процессе внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений принадлежит напольной и настенной навигации и пересмотру графиков работы специалистов и вспомогательных кабинетов в медицинских организациях. В некоторых случаях требовалось проведение комплексных ремонтных работ для обустройства входных групп и мест ожидания, в том числе для посетителей с ограниченными возможностями. Также следует подчеркнуть, что важную роль играет разделение потоков здоровых посетителей, которые пришли на профилактические осмотры, и заболевших пациентов, в том числе с вирусными инфекциями. Внедрение концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений потребовало модернизации рабочих мест, внедрения информационных систем, которые значительно сокращают бумажную работу. Внедрение концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений позволяет успешно решать ряд проблем отечественной системы здравоохранения: 1.Разделение пациентопотоков с помощью системы маршрутизации посетителей, разработанной таким образом, чтобы распределять, выравнивать потоки пациентов и сокращать время протекания процессов. 2.Организация равномерной загрузки персонала медицинской организации: врачей, среднего медицинского персонала и работников регистратуры. 3.Обеспечение доступности медицинской помощи - устранение потерь на всех участках (ожидание, ненужные отчеты, лишние перемещения и т. д.). 4.Прозрачность и скорость оказания медицинской услуги - использование простой и удобной информационной системы управления потоками пациентов. 5.Удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью - постоянный мониторинг отклонений фактических показателей от плановых и скорость реакции на проблемы пациентов. Однако, несмотря на неоспоримые преимущества внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений, в рамках исследования, следует выделить и проблемы, которые не решаются методами ПСР: 1.Недостаток медицинских специалистов. По данным Росстата, по состоянию на конец 2018 г. в России существует недостаток 50 тыс. врачей и еще около 50 тыс. среднего медицинского персонала [7]. 2.Низкая обеспеченность медицинских организаций средствами из бюджета. Фонд обязательного медицинского страхования выделяет средства, исходя из норматива 12 699 руб. в год на одного пациента. Медицинские организации ведут учет расходов на основании оказанных услуг и тарифов, в которых учитываются затраты на оплату труда врачей, закупку лекарственных средств и расходных материалов, содержание помещений и коммунальные услуги. 3.Уровень заработной платы медицинских работников. Оплата труда медицинских работников включает оклад, компенсационные и стимулирующие выплаты, размер которых определяется региональным Минздравом с учетом федеральных рекомендаций. 4.Конкуренция за пациентов с коммерческими медицинскими организациями. Большая часть российских пациентов уверены, что медицинскую помощь высокого уровня качества можно получить в сфере платной медицины. Это свидетельствует даже не столько о запросе на качественную медицинскую помощь, сколько о невозможности получить качественную медицинскую услугу в государственном медицинском учреждении. 5.Обучение медицинских кадров цифровым технологиям. На современном этапе в сфере здравоохранения еще часть процессов по-прежнему подвержены последствиям «цифрового разрыва», поэтому устаревшие информационные технологии и неслаженная работа систем зачастую работают против цели своего внедрения. 6.Соблюдение дисциплины пациентами при организации поточного обслуживания в отечественных поликлинических учреждениях. Заключение Результаты проведенного исследования перспектив и проблем внедрения концепции «Бережливая поликлиника» в практику функционирования отечественных поликлинических учреждений позволяют сделать вывод о том, что концепция «Бережливая поликлиника» призвана найти решение основных проблем, возникающих при организации работы первичного звена системы здравоохранения, и показывает высокую эффективность данной системы при введении в медицинских организациях с целью оптимизации процесса оказания медицинской помощи. Концепция «Бережливая поликлиника» в системе здравоохранении позволяет обеспечить рост производительности и эффективную командную работу персонала медицинской организации, сокращение времени ожидания в очереди пациентом, снижение затратной части и снижение количества медицинских ошибок и повышение удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи, а персонала медицинской организации - выполняемой работой. Тем не менее остается ряд проблем системы здравоохранения, которые не решаются концепцией «Бережливая поликлиника»: •недостаток медицинских специалистов; •низкая обеспеченность медицинских организаций средствами из бюджета; •низкий уровень заработной платы медицинских работников; •конкурентная борьба с коммерческим сектором медицины; •желание медицинских работников обучаться цифровым технологиям; •соблюдение пациентами «поточной дисциплины». Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

А. В. Метельская

ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: syrgytianka@mail.ru

Список литературы

Статистика