Full Text

Введение Несмотря на стремительно развивающуюся торакальную хирургию и накопленный значительный опыт в диагностике и оперативном лечении бифуркационных опухолей и трахеобронхиальных стенозов различной этиологии, непосредственные и отдаленные результаты лечения данной категории больных остаются неудовлетворительными [1-5]. Подобные операции требуют от хирурга очень высокого технического совершенства, специального шовного материала и не всегда возможны из-за обширности изменений в трахее или в связи с тяжестью состояния больных [2, 5]. В настоящее время сохраняется определенный контингент пациентов, для которых протезирование трахеи, ее бифуркации или главных бронхов остается единственно возможным вариантом как этапного, так и окончательного лечения [7, 8]. В противном случае длительные мучения при жизни и смерть от удушья - таков удел этих больных, подавляющее большинство которых составляют лица молодого и среднего возраста. Медицинская помощь больным ВИЧ-инфекцией направлена на максимальное продление жизни, улучшение ее качества, сохранение трудоспособности на фоне пожизненного проведения специфического лечения [9, 10]. Прогресс биомедицинских и высоких внутрипросветных хирургических технологий обеспечил создание новых типов эксплантатов (в том числе с памятью формы) и эндобронхиальных средств доставки, установки и фиксации линейных трахеальных и бронхиальных эндопротезов [11-14]. Использование стентов, позволяющих сохранить просвет реканализированной трахеи или бронхов, на первых порах внушило оптимизм многим врачам, но оказалось, что даже длительное стентирование не исключает вероятность рестенозирования [8, 15]. Нерешенные вопросы диагностики, морфологической верификации доброкачественных заболеваний и злокачественных поражений трахеи и ее бифуркации, индивидуализации выбора метода оперативного вмешательства подтверждают актуальность рассмотрения приведенного в статье клинического случая. Клинический случай Пациент Б., 51 год, в апреле 2020 г. обратился за медицинской помощью к участковому терапевту с жалобами на нарастающие в течение месяца одышку, кашель, слабость и дисфагию. Из анамнеза известно, что он 10 лет состоит на учете у инфекциониста по поводу ВИЧ-инфекции, от предложенного обследования и лечения неоднократно отказывался. В амбулаторном порядке выполнена рентгенограмма органов грудной клетки, на которой выявлено расширение тени средостения. Больной консультирован торакальным хирургом: рекомендовано дообследование в дифференциально-диагностическом отделении с предварительным диагнозом «медиастинальная лимфаденопатия неясной этиологии». Данные объективного осмотра: телосложение астеническое, пониженного питания. Кожа бледная, периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет, температура тела 37,2°C. Видимые слизистые оболочки бледные. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания с включением в работу вспомогательных дыхательных мышц. Одышка в покое, частота дыхания 30 в 1 мин. Дыхание стридорозное, ослабленное с двух сторон в нижних отделах, единичные сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, ЧСС 112 уд/мин, артериальное давление 125/90 мм рт. ст. Сатурация крови при дыхании атмосферным воздухом в покое 86%. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Данные лабораторного и инструментального обследования. В клиническом анализе крови при поступлении отмечался незначительный лейкоцитоз (11,5 ∙ 109) и анемия (Hb 96 г/л), в остальном - без существенных отклонений от нормы. В биохимическом анализе крови повышен уровень С-реактивного белка (30 мг/л) и снижено содержание общего белка (54,5 г/л), в остальном - без существенных отклонений от нормы. Уровень CD4-лимфоцитов крови - 185 клеток/мл, вирусная нагрузка - 700∙105 копий/мл. Общий анализ мочи - без особенностей. На компьютерной томограмме - признаки увеличения медиастинальных лимфоузлов с преимущественным поражением бифуркационной группы, компрессионных стенозов правого и левого главных бронхов на 2/3 просвета (рис. 1). Фибробронхоскопия от 23.04.2020 г.: компрессионно-воспалительные стенозы 2 степени промежуточного бронха и 3 степени главных бронхов. Эндоскопические признаки микотического поражения трахеобронхиального дерева. Взяты смывы с бронхов на бактериологическое и морфологическое исследования, проведение биопсии невозможно ввиду крайне неудовлетворительной переносимости больным процедуры. Исследование смывов с бронхов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) - не обнаружена ДНК микобактерии туберкулеза (МБТ), при люминесцентной микроскопии кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) не выявлены, посев на неспецифическую флору и грибы роста не дал, при цитологическом исследовании - цитограмма неспецифического воспалительного процесса. Несмотря на проводимую интенсивную консервативную терапию состояние больного прогрессивно ухудшалось за счет нарастания дыхательной недостаточности: частота дыхания в покое 30-32 в 1 мин (с участием мышц живота и шеи), сатурация крови 88% при неинвазивной вспомогательной (масочной) вентиляции. Принято решение о выполнении по срочным показаниям стентирования правого главного и промежуточного бронхов как первого этапа эндоскопического оперативного вмешательства. Особенности оперативного вмешательства и послеоперационного периода. В условиях медицинской седации, после аэрозоль-анестезии носоглотки и гортани (2 мл 10% лидокаина) в положении больного «сидя на операционном столе» с валиком под шеей, через левый носовой ход проведен тубус фибробронхоскопа «BF-1T60» («Olympus», Япония). Выполнена инстилляционная анестезия гортани, слизистой трахеи и главных бронхов (8 мл 2% лидокаина). Эндобронхиальная картина соответствует описанию при фибробронхоскопии от 23.04.2020 г. Через рабочий канал фибробронхоскопа заведена струна-проводник за зону стеноза в правый нижнедолевой бронх, эндоскоп удален с оставлением струны-проводника, по которой в надскладочное пространство заведено доставочное устройство с заранее подобранным саморасправляющимся нитиноловым частично покрытым стентом («Boston Scientific», США). Дальнейший визуальный контроль за продвижением устройства осуществляли через фибробронхоскоп (введен в гортань через правый носовой ход). Стент был установлен и раскрыт на уровне компрессионно-обтурационного стеноза промежуточного и правого главного бронхов. Доставочное устройство, фибробронхоскоп и струна-проводник удалены из дыхательных путей. При оценке состояния больного через 6 ч после операции отмечена положительная динамика в виде снижения частоты дыхания до 22-24 в 1 мин, повышения сатурации крови до 90% при дыхании атмосферным воздухом. При контрольном рентгенологическом обследовании в послеоперационном периоде зафиксировано увеличение диаметра правого главного бронха на 2-5 мм, промежуточного бронха - на 4-5 мм (рис. 2). При этом отмечено дальнейшее сужение просвета левого главного бронха на 1-2 мм по сравнению с предыдущим эндоскопическим исследованием. Начиная с 7-х суток послеоперационного периода состояние больного вновь ухудшилось за счет нарастания общей слабости и дыхательной недостаточности. При контрольной фибробронхоскопии: в правом главном бронхе стент раскрыт, для бронхоскопа (тубус 5,9 мм) проходим, просветы среднедолевого, правого верхне- и нижнедолевого бронхов прослеживаются; просвет левого главного бронха сужен до щелевидного, для бронхоскопа не проходим. С целью реканализации просвета левого главного бронха решено выполнить его стентирование аналогичным нитиноловым саморасправляющимся стентом. Эндоскопическая операция проведена по описанной выше методике (рис. 3), осложнений как во время процедуры, так и в послеоперационном периоде не было. С целью контроля положения катетера в трахеобронхиальном дереве и исключения его миграции на следующие сутки после хирургического вмешательства выполнена компьютерная томография органов грудной клетки (рис. 4). После установки стента в левый главный бронх его просвет увеличился на всем протяжении в среднем на 6-8 мм (рис. 4). Просвет правого главного бронха дополнительно увеличился на 1-2 мм за счет полного расправления, ранее установленного в него стента. Клиническая стабилизация пациента и снижение анестезиологического риска после выполнения этапного стентирования главных бронхов позволили провести пациенту необходимый комплекс диагностических процедур, направленных на уточнение этиологии медиастинальной лимфаденопатии (таблица). На основании проведенного обследования больному установлен следующий диагноз: •основной - 1) ВИЧ-инфекция 4Б стадии, фаза прогрессирования на фоне антиретровирусной терапии, МКБ-10 (В21.2); 2) диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома, МКБ-10 (С83.3); •сопутствующий - сахарный диабет 2-го типа, течение средней степени тяжести, субкомпенсация. Хронический вирусный гепатит С, минимальная степень цитолитической активности; •осложнения основного заболевания - опухолевые стенозы промежуточного и главных бронхов 3 степени, дыхательная недостаточность 3 степени. Компрессионный стеноз 3 степени среднегрудного отдела пищевода, дисфагия 2-3 степени. Для дальнейшего лечения больной в состоянии средней тяжести переведен в онкологический диспансер, в настоящий момент получает этиотропное лечение с положительной динамикой. При уменьшении бифуркационной группы лимфоузлов средостения в размерах и снижении перибронхиальной компрессии планируется этапное удаление эндобронхиальных стентов. На рис. 5 представлена рентгенологическая динамика изменений бронхиального дерева за период пребывания пациента в лечебном учреждении. Выводы Персонифицированный комплексный подход к лечению пациента с критической обструкцией дыхательных путей и отягощенным коморбидным фоном позволил добиться клинической стабилизации больного, что предоставило возможность провести необходимый ряд диагностических процедур, направленных на верификацию основного заболевания. Представленное клиническое наблюдение, на наш взгляд, доказывает возможность и эффективность этапного стентирования главных бронхов у больных с нарастающей обструкцией дыхательных путей неизвестной этиологии, а подобный лечебно-диагностический алгоритм может быть рекомендован к применению в лечебных учреждениях, имеющих профильные стационары. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исследование не имело финансовой поддержки.

About the authors

N. A. Samorodov

Tuberculosis Dispensary of the Ministry of Health of the Kabardino-Balkarian Republic

D. H. Sabanchieva

Kabardino-Balkarian State University named after H. M. Berbekova

Email: sabanchiyeva@mail.ru

S. V. Shmeleva

Moscow State University of Technology and Management named after K. G. Razumovsky

N. N Kamynina

State Budgetary Institution “Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department”

References

Statistics