Full Text

Проблема корректности учета потерь в России в последние годы приобрела особую актуальность. Крайне остро в 2000-е гг. она стояла в Москве: до недавнего времени столица была абсолютным аутсайдером по этому критерию [1-5]. Может показаться, что в настоящее время эта проблема, особенно в контексте травм и отравлений, отходит на второй план, уступая место проблемам инфекционной и респираторной смертности. Однако даже в краткосрочной перспективе такой подход представляется ошибочным: пандемия в любой стране не может не обернуться значительными экономическими потерями, и, следовательно, снижением жизненного уровня населения. Как показал постсоветский опыт нашей страны, социально-экономические издержки обостряют поведенческие факторы риска, что, в свою очередь, не может не привести к росту смертности населения, прежде всего трудоспособных возрастов, от внешних причин [6-8]. В условиях ограниченных экономических ресурсов крайне важной представляется разработка системы мер, направленных на снижение этих рисков, которая может быть эффективной только на основе детальной и конкретной информации о приоритетных причинах смерти, что, в свою очередь, становится невозможным при высокой значимости неконкретных размытых причин смерти. Поэтому целью настоящей статьи является выявление специфики эволюции и структуры смертности трудоспособного населения Москвы от наиболее закрытого блока внешних причин - повреждений с неопределенными намерениями (ПНН) на фоне процессов, происходящих в России. Материалы и методы В ходе исследования были использованы данные Росстата, рассчитанные в системе «ФАИСС-Потенциал». Использованы возрастные и стандартизованные (европейский стандарт возрастной структуры населения) показатели по причинам смерти в соответствии с МКБ-10. Результаты ПНН представляют особый интерес, т. к. «этот блок включает случаи, когда доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделать вывод о том, является ли данный инцидент несчастным случаем, самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесения повреждений»АВТОРАМ: УКАЗАТЬ ИСТОЧНИК. Помимо латентных убийств и самоубийств, в этот блок входят такие социально значимые инциденты, как отравления алкоголем (Y15) и наркотиками (Y12). Проведенные ранее исследования показали, что динамика смертности населения Москвы от ПНН принципиально отличалась от изменения потерь населения России. Так, в 1990-е гг. Москва являлась российским аутсайдером по этому показателю, входя в пятерку худших регионов России по смертности трудоспособного населения от этих размытых причин. Однако в 1999-2000 гг., т. е. за год, смертность от этих причин синхронно снизилась у москвичей и младших (20-39 лет) и старших (40-59 лет) возрастных групп, и у мужчин, и у женщин, в 2,3 раза, на фоне эволюционных изменений в России (снижение на 1,8 и 2,5% у мужчин и на 4,9 и 4,1% у женщин соответственно), вследствие чего московские показатели, в 1999 г. превышавшие российские кратно во всех половозрастных группах трудоспособного населения, в 2000 г. оказались ниже российских показателей. Снижение смертности московского населения младших трудоспособных возрастов продолжалось в первой половине 2000-х гг., сменившись незначительным ростом в 2006-2007 гг. В 2010-2015 гг. наблюдалась стабилизация показателей 20-39-летнего населения Москвы на достаточно низких уровнях. Среди населения Москвы старших трудоспособных возрастов (40-59 лет) позитивные процессы продолжались до середины 2010-х гг. Вследствие подобной динамики в 2015 г. в Москве сформировался 2-кратный выигрыш смертности 20-39-летних москвичей и 77,8% - москвичек и, соответственно, 2,9- и 2,3-кратный - у московского населения 40-59 лет по сравнению с их российскими ровесниками. Однако после 2015 г. в Москве начали формироваться негативные тенденции смертности, вследствие чего в последние годы исследования смертность 20-39-летнего населения Москвы от ПНН выросла на 63,3 и 53,7% против 9,3 и 4,2% снижения в России, 40-59-летних москвичей - на 55,3 и 49,2% против 4,3 и 2,25 снижения соответственно. Это привело к сокращению выигрыша Москвы по сравнению с Россией до 19,4 и 10,8% у 20-39-летнего населения столицы и до 81,1 и 52,3% - у москвичей 40-59 лет. Особо подчеркнем, что в 2017-2018 гг. в Москве наметилось снижение смертности трудоспособного населения от ПНН, однако делать выводы, является ли этот сдвиг случайным или же это - начало формирования позитивных тенденций, сейчас явно преждевременно. Можно констатировать, что динамика смертности от ПНН трудоспособного населения Москвы характеризуется явной спецификой: в России в первой половине 2000-х гг. отмечался незначительный рост показателей, после 2005 г. - достаточно устойчивые, хотя и слабо выраженные позитивные тенденции. Возникает вопрос: какими же причинами обусловлена эта специфика столицы? Ведь, как уже указывалось, в этот блок входили практически все инциденты с пометкой «с неопределенными намерениями». К сожалению, отдельные нозологические единицы, входящие в этот блок, были выделены в краткой номенклатуре причин смерти, принятой в России, только в 2011 г. Это позволяет проанализировать этот блок в нозологическом контексте только в период с 2011 до 2018 г. При этом будут выделены реперные для Москвы точки - 2015 и 2017 гг.: как уже отмечалось, в 2017 г. смертность трудоспособного населения Москвы от ПНН неожиданно стала снижаться. Сразу укажем, что потери трудоспособного населения Москвы от ПНН в 2010-е гг. были обусловлены в первую очередь такими инцидентами, как падение, прыжок или сталкивание с высоты (Y30), повешение, удушение и удавление (Y20), контакты с острым и тупым предметом (Y28, Y29), уточненные и неуточненные ПНН (Y33-Y34). Кроме того, безусловный интерес представляют такие несущие социальную нагрузку причины, как отравления наркотиками (Y12) и алкоголем (Y15), а также лекарственные отравления (Y10-Y11, Y13-Y14) с неопределенными намерениями как латентный резервуар суицидов. Отмеченными инцидентами определялось около 90% потерь от ПНН трудоспособного населения столицы и около 80% - России. Из таблицы видно, что негативные сдвиги в Москве в 2015-2017 гг. по сравнению с предшествующим пятилетием (2011-2015 гг.) во всех половозрастных группах трудоспособного населения имеют достаточно сложную нозологическую конфигурацию. Так, ситуация с повешениями с неопределенными намерениями (Y20) у москвичей в 2015-2017 гг. явно ухудшилась по сравнению с 2011-2015 гг.: среднегодовые темпы роста показателей у 20-39-летних выросли с 8,7 до 12,5%, у 40-59-летних - с 2,2 до 13% на фоне замедления их в России (с 11,7 до 0,3% и с 10,7 до 1,5% соответственно). У москвичек же складывалась обратная ситуация: среднегодовые темпы роста показателей сократились с 66,7 и 53,3% до 2,6% у 20-39-летних и стабилизации у 40-59-летних, что совпадало с российскими трендами (от среднегодового роста на 8,3% до стабилизации у 20-39-летних и от роста на 16% до сокращения на 3,7% у 40-59-летних). Относительно падения/прыжка с высоты (Y30) тренды этих инцидентов различны у московского населения младших и старших трудоспособных возрастов: если у 20-39-летних ситуация явно ухудшилась, о чем свидетельствует ускорение среднегодовых темпов роста с 5,9 и 6,2% до 12,5 и 7,8% соответственно, то среди 40-59-летних наблюдалось улучшение ситуации: так, у мужчин среднегодовой рост показателей на 3,3% сменился среднегодовым снижением на 0,5%, у женщин темпы роста сократились с 2,9 до 2,1% в год. Отметим, что в России улучшение ситуации отмечалось для всего трудоспособного населения, причем если в младших трудоспособных возрастах наблюдалось сокращение темпов роста, то в старших - смена негативных тенденций на позитивные. Крайне интересно, что ситуация с контактами с острым и тупым предметами с неопределенными намерениями (Y28, Y29) в Москве ухудшилась принципиально: во всех половозрастных группах трудоспособного населения произошла смена позитивных тенденций на негативные: среди 20-39-летних среднегодовое снижение на 4,9 и 14,3% сменилось ростом на 20,2 и 2,2%, среди 40-59-летних - снижение на 3,3 5,7% сменилось ростом на 18,2 и 33,3%. При этом в России ухудшение ситуации, выразившееся в сокращении среднегодовых темпов снижения показателей с 2,6% до 1,7%, отмечалось только у 20-39-летних женщин, во всех остальных половозрастных группах наблюдалась смена негативных трендов на позитивные. ps2020s2.4htm00023.jpg Ухудшение ситуации в Москве с уточненными и неуточненными ПНН (Y33-Y34) затронула все половозрастные группы трудоспособного населения, кроме 40-59-летних мужчин, среди которых среднегодовые темпы снижения показателей увеличились с 2,6 до 10,1%. У 20-39-летних мужчин среднегодовые темпы позитивных тенденций сократились с 8,6 до 1,7%, у их ровесниц - среднегодовое снижение на 15% сменилось ростом на 33,3%. У 40-59-летних женщин снижение показателей на 10% сменилось их стагнацией. Отметим, что в России позитивные тенденции 2011-2015 гг. сохранились и в 2015-2017 гг., однако если среди мужчин трудоспособных возрастов наблюдалось ускорение позитивных трендов, то у женщин - их замедление. Что касается разного рода отравлений, то количественный анализ изменения ситуации в Москве до 2015 г. представляется затруднительным: в этот период соответствующие показатели, как правило, имели нулевые значения, поэтому следует указать, что резко возросший в последние годы уровень потерь от этих причин свидетельствует о принципиальном изменении подходов к их оценке. При этом следует отметить, что если у населения старших трудоспособных возрастов ярко выраженный пик смертности от алкогольных, наркотических, лекарственных отравлений отмечен в 2017 г. с резким снижением показателей в 2018 г., то у 20-39-летних в 2018 г. рост смертности продолжился (таблица). В России, где уровень потерь трудоспособного населения от отравлений с неопределенными намерениями в 2011-2015 гг. был существенно выше московского, следует отметить улучшение ситуации с лекарственными и алкогольными отравлениями на фоне заметного роста смертности от наркотических отравлений (таблица). Таким образом, можно констатировать, что ухудшение ситуации в Москве с ПНН в 2015-2017 гг. по сравнению с предшествующим пятилетием у лиц младших трудоспособных возрастов обусловлен всеми ведущими инцидентами, за исключением повешений/удавлений у женщин. Что касается населения старших трудоспособных возрастов, то ухудшение ситуации у лиц обоего пола обусловлено ростом смертности от всех социально значимых отравлений (алкогольных, наркотических, лекарственных) и контактов с острым и тупым предметом, а также от повешений у мужчин и уточненных и неуточненных повреждений у женщин. При этом следует подчеркнуть, что в 2010-е гг. смертность трудоспособного населения от всех ведущих ПНН в Москве была существенно ниже российской. Единственным исключением, что вполне объяснимо, оказались падения/прыжки с высоты. Тем не менее выше было отмечено сокращение выигрыша Москвы по сравнению с Россией по смертности от ПНН. Это сокращение преимущества Москвы определялось всеми ведущими ПНН: особенно показательным в этом контексте является ситуация с лекарственными отравлениями, смертность от которых в последние годы в столице оказалась выше российской. Следует также отметить рост отставания Москвы среди 20-39-летних по падениям с высоты: если в 2011 г. проигрыш столицы составил 2,4 и 2,6 раза, то к 2018 г. - уже 3 и 3,1 раза соответственно (таблица). Весьма интересной выглядит эволюция структуры ПНН трудоспособного населения Москвы на фоне процессов, происходящих в России, в 2011-2018 гг. Из таблицы видны, во-первых, гендерные различия, проявляющиеся с возрастом, на уровне приоритета 1-го уровня: если у лиц младших трудоспособных возрастов и в мужской, и в женской популяции 1-е место устойчиво занимали падения/прыжки с высоты, то среди 40-59-летних это отмечено только в женской популяции, у 40-59-летних москвичей на 1-е место стабильно выходили контакты с острым и тупым предметами. При этом в России падения/прыжки с высоты среди трудоспособного населения занимали, как правило, 4-5-е место, поднимаясь до 3-го места только у 20-39-летних женщин. Второе, что следует отметить, - это резкое снижение значимости уточненных и неуточненных повреждений: если в 2011 г. их значимость у москвичей была близка к таковой от повешений (15% против 16,7% среди 20-39-летних и 14,8% против 14,5% среди 40-59-летних), а у москвичек - существенно превышала долю повешений (9,1% против 6,8% и 10,9% против 5,5% соответственно), то к 2018 г. вклад уточненных и неуточненных повреждений снизился принципиально, составляя около 6% среди всех половозрастных групп, кроме 20-39-летних москвичек, у которых он составил 1,2%. Отметим, что подобные процессы наблюдались и в России, при этом, как правило, резкое снижение значимости уточненных и неуточненных повреждений приходилось на 2015 г. В-третьих, в 2015 г. в Москве во всех половозрастных группах, кроме 40-59-летних мужчин, резко возрос вклад повешений и падений: так, доля повешений среди 20-39-летних приближается к четверти всех ПНН в мужской и женской популяциях. У 40-59-летних женщин этот показатель составляет 18,6%, резко снижаясь к 2017 г. и продолжив это снижение в 2018 г. У 40-59-летних москвичей доля повешений в 2011-2018 гг. изменялась эволюционно - от 14,5% до 17,3%. Резкий рост доли падений к 2015 г. и столь же резкое снижение к 2017 г. характерно для всех половозрастных групп трудоспособного населения Москвы. В России доля падений менялась эволюционно, доля повешений возросла к 2015 г., однако принципиального снижения их вклада в последние годы исследования не отмечалось. Четвертое обстоятельство, на которое следует указать: резкое возрастание доли отравлений, особенно наркотических, после 2015 г.: если в 2015 г. их вклад у женщин трудоспособных возрастов был нулевым, а у мужчин составил 1,3 и 0,4% соответственно, то к 2017 г. вырос до 8,1 и 7,8% среди 20-39-летних и 6 и 3,2% среди 40-59-летних соответственно. Следует также отметить еще одно интересное обстоятельство: в 2017 г. отмечен резкий рост вклада лекарственных отравлений с последующим его снижением в 2018 г. Следует указать также на явное повышение значимости такого абсурдного инцидента, как отравление алкоголем с неопределенными намерениями (согласно МКБ-10, альтернативой случайных алкогольных отравлений может выступить суицид, реализованный столь странным образом): в последние годы исследования их вклад превысил 1% среди 20-39-летних и приблизился к 6% среди 40-59-летних мужчин и к 3% у их ровесниц. Отметим, что в России изменение значимости разного рода отравлений с неопределенными намерениями в 2011-2018 гг. носило эволюционный характер. При этом в 2017-2018 г. доля наркотических отравлений в Москве была сопоставима с таковой в России у 20-39-летних и существенно превышала таковую среди 40-59-летних. Что касается значимости алкогольных отравлений с неопределенными намерениями, то в 2011-2018 гг. в Москве она была кратно меньшей, чем в России, для всех половозрастных групп трудоспособного населения. Обсуждение Анализируя полученные результаты, следует указать на крайне тревожные для Москвы изменения: в 2010-е гг. доля самого размытого среди внешних причин блока - ПНН выросла практически вдвое (от 25,4 и 22,6% до 43,5 и 42,8% соответственно среди 20-39-летних и с 23,8 и 22,3% до 39,2 и 41,3% среди 40-59-летних) на фоне искомых показателей в России, не достигавших 30% во всех половозрастных группах трудоспособного населения. При этом если в России нарастание значимости ПНН среди внешних причин происходило эволюционно, то в Москве в 2015-2017 гг. произошел резкий скачок доли этих расплывчатых инцидентов (среди 20-39-летних их вклад вырос с 30,9 и 32% до 42,3 и 44,1%, среди 40-59-летних - с 28,3 и 29,9% до 36,8 и 38,8% соответственно). Эти изменения важно рассматривать на фоне динамики смертности московского населения от ПНН: если в России ее изменения носили стабильный характер, то в Москве уровни 2000 г. сформировались на фоне 2,3-кратного падения за год, синхронного во всех половозрастных группах. В этом контексте не может не настораживать столь же синхронный для всех половозрастных групп рост смертности от ПНН, сформировавшийся в 2015 г. [3, 5]. Ранее проведенные исследования указывали на взаимосвязь ПНН, входящих в класс внешних причин, которые по условию несут социальную нагрузку, и не интересных никому, кроме демографов, классов симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний, особенно отчетливо проявившуюся в Москве [3, 5]. Недавние исследования показали более чем 8-кратное снижение смертности москвичей и более чем 7-кратное - москвичек трудоспособных возрастов от неточно обозначенных состояний, до 2015 г. занимавших лидирующие места в структуре смертности московского населения трудоспособных возрастов. Однако в этот же период произошел резкий рост ПНН, о чем подробно речь шла выше. Кроме того, отмеченное снижение неточно обозначенных состояний произошло на фоне столь же резкого роста кардиомиопатии наркотического генеза [9]. Подобные синхронные зеркальные сдвиги дают основания с высокой степенью вероятности предположить, что потери формируются за счет сходных инцидентов, а блок ПНН и класс неточно обозначенных являются своего рода сообщающимися сосудами, резервуарами социально значимых инцидентов, переведенными в латентную форму. В этом контексте особое внимание следует обратить на рост смертности москвичей от неточно обозначенных состояний в последний год исследования: если существующая система учета позволяет с известной степенью осторожности оценить, за счет каких причин формируются ПНН, то класс неточно обозначенных состояний, формируемый более чем в 99% случаев диагнозом «R99 - причина смерти не известна», статистически является абсолютно герметичным «черным ящиком». К сожалению, академическая констатация этого факта влечет за собой очень тревожные практические последствия: нельзя разработать меры по снижению смертности от причин, этиология и факторы риска которых неизвестны. Второй момент, который следует обсудить, - это различия в структуре ПНН в Москве и России. Отметим, что подход, основанный на сходстве механизма реализации инцидента, позволяет предположить, что к латентным суицидам относятся повешения и прыжки/падения с высоты, к латентным убийствам - контакты с острым и тупым предметами, а также уточненные и неуточненные ПНН [10, 11]. Согласно этому подходу, в 2018 г. в Москве ПНН среди населения младших трудоспособных возрастов определяются в первую очередь латентными суицидами, доля которых среди этого блока составляет 49,7 и 68,7% соответственно (против 33,3 и 34,8% в России), вклад латентных убийств в этой возрастной группе в столице и России у мужчин сопоставим (27 и 29,1%), у женщин же в Москве их значимость является кратно меньшей, чем в России (13,3% против 28,3%). В старших трудоспособных возрастах и в Москве, и в России потери мужчин от ПНН определяются в первую очередь латентными убийствами, доля которых в столице и России практически одинакова (43,2 и 43,6%), при этом доля суицидов в столице существенно превышает российскую (37,4% против 21,7%). У женщин же картина существенно различается: в Москве лидируют латентные суициды, доля которых приближается к половине против трети, обусловленных латентными убийствами, в России ситуация обратная - в 2018 г. значимость латентных убийств 2-кратно превышала значимость латентных суицидов (41% против 20,1%). Выводы 1. Динамика смертности от ПНН трудоспособного населения Москвы характеризуется резкими сменами тенденций на фоне достаточно стабильного развития ситуации в России. 2. Если в целом в 2000-е гг. Москва демонстрировала темпы позитивных тенденций смертности от ПНН, существенно превышавшие российские, то в 2010-е гг. ситуация принципиально изменилась: в 2011-2018 гг. потери трудоспособного населения столицы выросли на 67,5% у мужчин и 88,6% у женщин младших трудоспособных возрастов против снижения на 3,7 и 8% в России и на 49,2 и 60% против роста на 0,3 и 4,7% соответственно среди лиц старших трудоспособных возрастов. Эти неблагоприятные сдвиги определялись в первую очередь периодом 2015-2017 гг. 3. В течение всего периода исследования смертность трудоспособного населения Москвы от ПНН была ниже российской, однако в 2010-е гг. выигрыш столицы существенно сократился во всех половозрастных группах трудоспособного населения. 4. Выигрыш Москвы определялся всеми ведущими ПНН, кроме прыжков/падений с высоты, смертность от которых в 2010-е гг. в Москве существенно превышала российскую, однако и снижение преимущества столицы также было обусловлено всем комплексом ведущих инцидентов. 5. В 2010-е гг. в структуре потерь населения Москвы произошли существенные сдвиги за счет резкого увеличения доли лекарственных, алкогольных и особенно наркотических отравлений. 6. В течение всего периода исследования потери от ПНН среди населения 20-39 лет, а также 40-59-летних женщин определялись в первую очередь латентными суицидами, значимость которых в Москве существенно превышала таковую в России, и только у мужчин старших трудоспособных возрастов доля латентных убийств превысила вклад латентных суицидов. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V. G. Semyonova

State Budgetary Institution “Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of MoscowHealthcare Department”

Email: vika-home@yandex.ru

A. E. Ivanova

State Budgetary Institution “Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of MoscowHealthcare Department”

T. P. Sabgayda

State Budgetary Institution “Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of MoscowHealthcare Department”

A. V. Zubko

State Budgetary Institution “Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of MoscowHealthcare Department”

G. N. Evdokushkina

State Budgetary Institution “Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of MoscowHealthcare Department”

N. S. Gavrilova

State Budgetary Institution “Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of MoscowHealthcare Department”

V. G. Zaporozhchenko

State Budgetary Institution “Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of MoscowHealthcare Department”

References

Statistics