Полный текст

Проблема корректности учета потерь в России в последние годы приобрела особую актуальность. Крайне остро в 2000-е гг. она стояла в Москве: до недавнего времени столица была абсолютным аутсайдером по этому критерию [1-5]. Может показаться, что в настоящее время эта проблема, особенно в контексте травм и отравлений, отходит на второй план, уступая место проблемам инфекционной и респираторной смертности. Однако даже в краткосрочной перспективе такой подход представляется ошибочным: пандемия в любой стране не может не обернуться значительными экономическими потерями, и, следовательно, снижением жизненного уровня населения. Как показал постсоветский опыт нашей страны, социально-экономические издержки обостряют поведенческие факторы риска, что, в свою очередь, не может не привести к росту смертности населения, прежде всего трудоспособных возрастов, от внешних причин [6-8]. В условиях ограниченных экономических ресурсов крайне важной представляется разработка системы мер, направленных на снижение этих рисков, которая может быть эффективной только на основе детальной и конкретной информации о приоритетных причинах смерти, что, в свою очередь, становится невозможным при высокой значимости неконкретных размытых причин смерти. Поэтому целью настоящей статьи является выявление специфики эволюции и структуры смертности трудоспособного населения Москвы от наиболее закрытого блока внешних причин - повреждений с неопределенными намерениями (ПНН) на фоне процессов, происходящих в России. Материалы и методы В ходе исследования были использованы данные Росстата, рассчитанные в системе «ФАИСС-Потенциал». Использованы возрастные и стандартизованные (европейский стандарт возрастной структуры населения) показатели по причинам смерти в соответствии с МКБ-10. Результаты ПНН представляют особый интерес, т. к. «этот блок включает случаи, когда доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделать вывод о том, является ли данный инцидент несчастным случаем, самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесения повреждений»АВТОРАМ: УКАЗАТЬ ИСТОЧНИК. Помимо латентных убийств и самоубийств, в этот блок входят такие социально значимые инциденты, как отравления алкоголем (Y15) и наркотиками (Y12). Проведенные ранее исследования показали, что динамика смертности населения Москвы от ПНН принципиально отличалась от изменения потерь населения России. Так, в 1990-е гг. Москва являлась российским аутсайдером по этому показателю, входя в пятерку худших регионов России по смертности трудоспособного населения от этих размытых причин. Однако в 1999-2000 гг., т. е. за год, смертность от этих причин синхронно снизилась у москвичей и младших (20-39 лет) и старших (40-59 лет) возрастных групп, и у мужчин, и у женщин, в 2,3 раза, на фоне эволюционных изменений в России (снижение на 1,8 и 2,5% у мужчин и на 4,9 и 4,1% у женщин соответственно), вследствие чего московские показатели, в 1999 г. превышавшие российские кратно во всех половозрастных группах трудоспособного населения, в 2000 г. оказались ниже российских показателей. Снижение смертности московского населения младших трудоспособных возрастов продолжалось в первой половине 2000-х гг., сменившись незначительным ростом в 2006-2007 гг. В 2010-2015 гг. наблюдалась стабилизация показателей 20-39-летнего населения Москвы на достаточно низких уровнях. Среди населения Москвы старших трудоспособных возрастов (40-59 лет) позитивные процессы продолжались до середины 2010-х гг. Вследствие подобной динамики в 2015 г. в Москве сформировался 2-кратный выигрыш смертности 20-39-летних москвичей и 77,8% - москвичек и, соответственно, 2,9- и 2,3-кратный - у московского населения 40-59 лет по сравнению с их российскими ровесниками. Однако после 2015 г. в Москве начали формироваться негативные тенденции смертности, вследствие чего в последние годы исследования смертность 20-39-летнего населения Москвы от ПНН выросла на 63,3 и 53,7% против 9,3 и 4,2% снижения в России, 40-59-летних москвичей - на 55,3 и 49,2% против 4,3 и 2,25 снижения соответственно. Это привело к сокращению выигрыша Москвы по сравнению с Россией до 19,4 и 10,8% у 20-39-летнего населения столицы и до 81,1 и 52,3% - у москвичей 40-59 лет. Особо подчеркнем, что в 2017-2018 гг. в Москве наметилось снижение смертности трудоспособного населения от ПНН, однако делать выводы, является ли этот сдвиг случайным или же это - начало формирования позитивных тенденций, сейчас явно преждевременно. Можно констатировать, что динамика смертности от ПНН трудоспособного населения Москвы характеризуется явной спецификой: в России в первой половине 2000-х гг. отмечался незначительный рост показателей, после 2005 г. - достаточно устойчивые, хотя и слабо выраженные позитивные тенденции. Возникает вопрос: какими же причинами обусловлена эта специфика столицы? Ведь, как уже указывалось, в этот блок входили практически все инциденты с пометкой «с неопределенными намерениями». К сожалению, отдельные нозологические единицы, входящие в этот блок, были выделены в краткой номенклатуре причин смерти, принятой в России, только в 2011 г. Это позволяет проанализировать этот блок в нозологическом контексте только в период с 2011 до 2018 г. При этом будут выделены реперные для Москвы точки - 2015 и 2017 гг.: как уже отмечалось, в 2017 г. смертность трудоспособного населения Москвы от ПНН неожиданно стала снижаться. Сразу укажем, что потери трудоспособного населения Москвы от ПНН в 2010-е гг. были обусловлены в первую очередь такими инцидентами, как падение, прыжок или сталкивание с высоты (Y30), повешение, удушение и удавление (Y20), контакты с острым и тупым предметом (Y28, Y29), уточненные и неуточненные ПНН (Y33-Y34). Кроме того, безусловный интерес представляют такие несущие социальную нагрузку причины, как отравления наркотиками (Y12) и алкоголем (Y15), а также лекарственные отравления (Y10-Y11, Y13-Y14) с неопределенными намерениями как латентный резервуар суицидов. Отмеченными инцидентами определялось около 90% потерь от ПНН трудоспособного населения столицы и около 80% - России. Из таблицы видно, что негативные сдвиги в Москве в 2015-2017 гг. по сравнению с предшествующим пятилетием (2011-2015 гг.) во всех половозрастных группах трудоспособного населения имеют достаточно сложную нозологическую конфигурацию. Так, ситуация с повешениями с неопределенными намерениями (Y20) у москвичей в 2015-2017 гг. явно ухудшилась по сравнению с 2011-2015 гг.: среднегодовые темпы роста показателей у 20-39-летних выросли с 8,7 до 12,5%, у 40-59-летних - с 2,2 до 13% на фоне замедления их в России (с 11,7 до 0,3% и с 10,7 до 1,5% соответственно). У москвичек же складывалась обратная ситуация: среднегодовые темпы роста показателей сократились с 66,7 и 53,3% до 2,6% у 20-39-летних и стабилизации у 40-59-летних, что совпадало с российскими трендами (от среднегодового роста на 8,3% до стабилизации у 20-39-летних и от роста на 16% до сокращения на 3,7% у 40-59-летних). Относительно падения/прыжка с высоты (Y30) тренды этих инцидентов различны у московского населения младших и старших трудоспособных возрастов: если у 20-39-летних ситуация явно ухудшилась, о чем свидетельствует ускорение среднегодовых темпов роста с 5,9 и 6,2% до 12,5 и 7,8% соответственно, то среди 40-59-летних наблюдалось улучшение ситуации: так, у мужчин среднегодовой рост показателей на 3,3% сменился среднегодовым снижением на 0,5%, у женщин темпы роста сократились с 2,9 до 2,1% в год. Отметим, что в России улучшение ситуации отмечалось для всего трудоспособного населения, причем если в младших трудоспособных возрастах наблюдалось сокращение темпов роста, то в старших - смена негативных тенденций на позитивные. Крайне интересно, что ситуация с контактами с острым и тупым предметами с неопределенными намерениями (Y28, Y29) в Москве ухудшилась принципиально: во всех половозрастных группах трудоспособного населения произошла смена позитивных тенденций на негативные: среди 20-39-летних среднегодовое снижение на 4,9 и 14,3% сменилось ростом на 20,2 и 2,2%, среди 40-59-летних - снижение на 3,3 5,7% сменилось ростом на 18,2 и 33,3%. При этом в России ухудшение ситуации, выразившееся в сокращении среднегодовых темпов снижения показателей с 2,6% до 1,7%, отмечалось только у 20-39-летних женщин, во всех остальных половозрастных группах наблюдалась смена негативных трендов на позитивные. ps2020s2.4htm00023.jpg Ухудшение ситуации в Москве с уточненными и неуточненными ПНН (Y33-Y34) затронула все половозрастные группы трудоспособного населения, кроме 40-59-летних мужчин, среди которых среднегодовые темпы снижения показателей увеличились с 2,6 до 10,1%. У 20-39-летних мужчин среднегодовые темпы позитивных тенденций сократились с 8,6 до 1,7%, у их ровесниц - среднегодовое снижение на 15% сменилось ростом на 33,3%. У 40-59-летних женщин снижение показателей на 10% сменилось их стагнацией. Отметим, что в России позитивные тенденции 2011-2015 гг. сохранились и в 2015-2017 гг., однако если среди мужчин трудоспособных возрастов наблюдалось ускорение позитивных трендов, то у женщин - их замедление. Что касается разного рода отравлений, то количественный анализ изменения ситуации в Москве до 2015 г. представляется затруднительным: в этот период соответствующие показатели, как правило, имели нулевые значения, поэтому следует указать, что резко возросший в последние годы уровень потерь от этих причин свидетельствует о принципиальном изменении подходов к их оценке. При этом следует отметить, что если у населения старших трудоспособных возрастов ярко выраженный пик смертности от алкогольных, наркотических, лекарственных отравлений отмечен в 2017 г. с резким снижением показателей в 2018 г., то у 20-39-летних в 2018 г. рост смертности продолжился (таблица). В России, где уровень потерь трудоспособного населения от отравлений с неопределенными намерениями в 2011-2015 гг. был существенно выше московского, следует отметить улучшение ситуации с лекарственными и алкогольными отравлениями на фоне заметного роста смертности от наркотических отравлений (таблица). Таким образом, можно констатировать, что ухудшение ситуации в Москве с ПНН в 2015-2017 гг. по сравнению с предшествующим пятилетием у лиц младших трудоспособных возрастов обусловлен всеми ведущими инцидентами, за исключением повешений/удавлений у женщин. Что касается населения старших трудоспособных возрастов, то ухудшение ситуации у лиц обоего пола обусловлено ростом смертности от всех социально значимых отравлений (алкогольных, наркотических, лекарственных) и контактов с острым и тупым предметом, а также от повешений у мужчин и уточненных и неуточненных повреждений у женщин. При этом следует подчеркнуть, что в 2010-е гг. смертность трудоспособного населения от всех ведущих ПНН в Москве была существенно ниже российской. Единственным исключением, что вполне объяснимо, оказались падения/прыжки с высоты. Тем не менее выше было отмечено сокращение выигрыша Москвы по сравнению с Россией по смертности от ПНН. Это сокращение преимущества Москвы определялось всеми ведущими ПНН: особенно показательным в этом контексте является ситуация с лекарственными отравлениями, смертность от которых в последние годы в столице оказалась выше российской. Следует также отметить рост отставания Москвы среди 20-39-летних по падениям с высоты: если в 2011 г. проигрыш столицы составил 2,4 и 2,6 раза, то к 2018 г. - уже 3 и 3,1 раза соответственно (таблица). Весьма интересной выглядит эволюция структуры ПНН трудоспособного населения Москвы на фоне процессов, происходящих в России, в 2011-2018 гг. Из таблицы видны, во-первых, гендерные различия, проявляющиеся с возрастом, на уровне приоритета 1-го уровня: если у лиц младших трудоспособных возрастов и в мужской, и в женской популяции 1-е место устойчиво занимали падения/прыжки с высоты, то среди 40-59-летних это отмечено только в женской популяции, у 40-59-летних москвичей на 1-е место стабильно выходили контакты с острым и тупым предметами. При этом в России падения/прыжки с высоты среди трудоспособного населения занимали, как правило, 4-5-е место, поднимаясь до 3-го места только у 20-39-летних женщин. Второе, что следует отметить, - это резкое снижение значимости уточненных и неуточненных повреждений: если в 2011 г. их значимость у москвичей была близка к таковой от повешений (15% против 16,7% среди 20-39-летних и 14,8% против 14,5% среди 40-59-летних), а у москвичек - существенно превышала долю повешений (9,1% против 6,8% и 10,9% против 5,5% соответственно), то к 2018 г. вклад уточненных и неуточненных повреждений снизился принципиально, составляя около 6% среди всех половозрастных групп, кроме 20-39-летних москвичек, у которых он составил 1,2%. Отметим, что подобные процессы наблюдались и в России, при этом, как правило, резкое снижение значимости уточненных и неуточненных повреждений приходилось на 2015 г. В-третьих, в 2015 г. в Москве во всех половозрастных группах, кроме 40-59-летних мужчин, резко возрос вклад повешений и падений: так, доля повешений среди 20-39-летних приближается к четверти всех ПНН в мужской и женской популяциях. У 40-59-летних женщин этот показатель составляет 18,6%, резко снижаясь к 2017 г. и продолжив это снижение в 2018 г. У 40-59-летних москвичей доля повешений в 2011-2018 гг. изменялась эволюционно - от 14,5% до 17,3%. Резкий рост доли падений к 2015 г. и столь же резкое снижение к 2017 г. характерно для всех половозрастных групп трудоспособного населения Москвы. В России доля падений менялась эволюционно, доля повешений возросла к 2015 г., однако принципиального снижения их вклада в последние годы исследования не отмечалось. Четвертое обстоятельство, на которое следует указать: резкое возрастание доли отравлений, особенно наркотических, после 2015 г.: если в 2015 г. их вклад у женщин трудоспособных возрастов был нулевым, а у мужчин составил 1,3 и 0,4% соответственно, то к 2017 г. вырос до 8,1 и 7,8% среди 20-39-летних и 6 и 3,2% среди 40-59-летних соответственно. Следует также отметить еще одно интересное обстоятельство: в 2017 г. отмечен резкий рост вклада лекарственных отравлений с последующим его снижением в 2018 г. Следует указать также на явное повышение значимости такого абсурдного инцидента, как отравление алкоголем с неопределенными намерениями (согласно МКБ-10, альтернативой случайных алкогольных отравлений может выступить суицид, реализованный столь странным образом): в последние годы исследования их вклад превысил 1% среди 20-39-летних и приблизился к 6% среди 40-59-летних мужчин и к 3% у их ровесниц. Отметим, что в России изменение значимости разного рода отравлений с неопределенными намерениями в 2011-2018 гг. носило эволюционный характер. При этом в 2017-2018 г. доля наркотических отравлений в Москве была сопоставима с таковой в России у 20-39-летних и существенно превышала таковую среди 40-59-летних. Что касается значимости алкогольных отравлений с неопределенными намерениями, то в 2011-2018 гг. в Москве она была кратно меньшей, чем в России, для всех половозрастных групп трудоспособного населения. Обсуждение Анализируя полученные результаты, следует указать на крайне тревожные для Москвы изменения: в 2010-е гг. доля самого размытого среди внешних причин блока - ПНН выросла практически вдвое (от 25,4 и 22,6% до 43,5 и 42,8% соответственно среди 20-39-летних и с 23,8 и 22,3% до 39,2 и 41,3% среди 40-59-летних) на фоне искомых показателей в России, не достигавших 30% во всех половозрастных группах трудоспособного населения. При этом если в России нарастание значимости ПНН среди внешних причин происходило эволюционно, то в Москве в 2015-2017 гг. произошел резкий скачок доли этих расплывчатых инцидентов (среди 20-39-летних их вклад вырос с 30,9 и 32% до 42,3 и 44,1%, среди 40-59-летних - с 28,3 и 29,9% до 36,8 и 38,8% соответственно). Эти изменения важно рассматривать на фоне динамики смертности московского населения от ПНН: если в России ее изменения носили стабильный характер, то в Москве уровни 2000 г. сформировались на фоне 2,3-кратного падения за год, синхронного во всех половозрастных группах. В этом контексте не может не настораживать столь же синхронный для всех половозрастных групп рост смертности от ПНН, сформировавшийся в 2015 г. [3, 5]. Ранее проведенные исследования указывали на взаимосвязь ПНН, входящих в класс внешних причин, которые по условию несут социальную нагрузку, и не интересных никому, кроме демографов, классов симптомов, признаков и неточно обозначенных состояний, особенно отчетливо проявившуюся в Москве [3, 5]. Недавние исследования показали более чем 8-кратное снижение смертности москвичей и более чем 7-кратное - москвичек трудоспособных возрастов от неточно обозначенных состояний, до 2015 г. занимавших лидирующие места в структуре смертности московского населения трудоспособных возрастов. Однако в этот же период произошел резкий рост ПНН, о чем подробно речь шла выше. Кроме того, отмеченное снижение неточно обозначенных состояний произошло на фоне столь же резкого роста кардиомиопатии наркотического генеза [9]. Подобные синхронные зеркальные сдвиги дают основания с высокой степенью вероятности предположить, что потери формируются за счет сходных инцидентов, а блок ПНН и класс неточно обозначенных являются своего рода сообщающимися сосудами, резервуарами социально значимых инцидентов, переведенными в латентную форму. В этом контексте особое внимание следует обратить на рост смертности москвичей от неточно обозначенных состояний в последний год исследования: если существующая система учета позволяет с известной степенью осторожности оценить, за счет каких причин формируются ПНН, то класс неточно обозначенных состояний, формируемый более чем в 99% случаев диагнозом «R99 - причина смерти не известна», статистически является абсолютно герметичным «черным ящиком». К сожалению, академическая констатация этого факта влечет за собой очень тревожные практические последствия: нельзя разработать меры по снижению смертности от причин, этиология и факторы риска которых неизвестны. Второй момент, который следует обсудить, - это различия в структуре ПНН в Москве и России. Отметим, что подход, основанный на сходстве механизма реализации инцидента, позволяет предположить, что к латентным суицидам относятся повешения и прыжки/падения с высоты, к латентным убийствам - контакты с острым и тупым предметами, а также уточненные и неуточненные ПНН [10, 11]. Согласно этому подходу, в 2018 г. в Москве ПНН среди населения младших трудоспособных возрастов определяются в первую очередь латентными суицидами, доля которых среди этого блока составляет 49,7 и 68,7% соответственно (против 33,3 и 34,8% в России), вклад латентных убийств в этой возрастной группе в столице и России у мужчин сопоставим (27 и 29,1%), у женщин же в Москве их значимость является кратно меньшей, чем в России (13,3% против 28,3%). В старших трудоспособных возрастах и в Москве, и в России потери мужчин от ПНН определяются в первую очередь латентными убийствами, доля которых в столице и России практически одинакова (43,2 и 43,6%), при этом доля суицидов в столице существенно превышает российскую (37,4% против 21,7%). У женщин же картина существенно различается: в Москве лидируют латентные суициды, доля которых приближается к половине против трети, обусловленных латентными убийствами, в России ситуация обратная - в 2018 г. значимость латентных убийств 2-кратно превышала значимость латентных суицидов (41% против 20,1%). Выводы 1. Динамика смертности от ПНН трудоспособного населения Москвы характеризуется резкими сменами тенденций на фоне достаточно стабильного развития ситуации в России. 2. Если в целом в 2000-е гг. Москва демонстрировала темпы позитивных тенденций смертности от ПНН, существенно превышавшие российские, то в 2010-е гг. ситуация принципиально изменилась: в 2011-2018 гг. потери трудоспособного населения столицы выросли на 67,5% у мужчин и 88,6% у женщин младших трудоспособных возрастов против снижения на 3,7 и 8% в России и на 49,2 и 60% против роста на 0,3 и 4,7% соответственно среди лиц старших трудоспособных возрастов. Эти неблагоприятные сдвиги определялись в первую очередь периодом 2015-2017 гг. 3. В течение всего периода исследования смертность трудоспособного населения Москвы от ПНН была ниже российской, однако в 2010-е гг. выигрыш столицы существенно сократился во всех половозрастных группах трудоспособного населения. 4. Выигрыш Москвы определялся всеми ведущими ПНН, кроме прыжков/падений с высоты, смертность от которых в 2010-е гг. в Москве существенно превышала российскую, однако и снижение преимущества столицы также было обусловлено всем комплексом ведущих инцидентов. 5. В 2010-е гг. в структуре потерь населения Москвы произошли существенные сдвиги за счет резкого увеличения доли лекарственных, алкогольных и особенно наркотических отравлений. 6. В течение всего периода исследования потери от ПНН среди населения 20-39 лет, а также 40-59-летних женщин определялись в первую очередь латентными суицидами, значимость которых в Москве существенно превышала таковую в России, и только у мужчин старших трудоспособных возрастов доля латентных убийств превысила вклад латентных суицидов. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

В. Г. Семенова

ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Email: vika-home@yandex.ru

А. Е. Иванова

ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Т. П. Сабгайда

ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

А. В. Зубко

ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Г. Н. Евдокушкина

ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Н. С. Гаврилова

ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

В. Г. Запорожченко

ГБУ «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы»

Список литературы

Статистика