Full Text

Введение Здравоохранение отличается скромной оплатой труда (ниже средней по экономике) и одним из самых низких уровней выбытия персонала. Среди причин этого феномена - во-первых, принадлежность отрасли в основном к бюджетному сектору с его в целом лучшей, чем в частном, социальной защищенностью работника. Во-вторых, в медицине высока занятость специалистов со сравнительно долгим циклом накопления человеческого капитала на рабочих местах. Поэтому стабильная занятость для них предпочтительнее трудовой мобильности (смены работы). Анализ противоречащих друг другу установок на профессионально-квалификационную (ПКМ) и трудовую мобильность (ТМ), а также ее зарплатных стимулов важен для поиска путей стабилизации кадрового состава здравоохранения и совершенствования воспроизводства человеческого капитала. Исследуемые в статье проблемы установок работников на стабильную занятость и потенциальную текучесть, а также взаимосвязь этих установок с материальными и нематериальными стимулами широко обсуждаются специалистами в разрезе разных стран, регионов и видов экономической деятельности, включая российскую сферу здравоохранения и ее бюджетный сектор. Это прежде всего относится к изучению готовности работников к мобильности как форме экономического поведения [1], анализу факторов удовлетворенности трудом, от которой зависят установки как на закрепление персонала в организации, так и на смену работы [2-4]. В этой связи большой интерес ученых вызывает проблема факторов и мотивов текучести кадров [5], но в здравоохранении ввиду ее сравнительно невысокой значимости бóльшим вниманием пользуются исследования механизмов привлечения новых сотрудников и обновления кадров [6]. В условиях постоянных и серьезных изменений в области заработной платы («майские» указы президента, доведение МРОТ до прожиточного минимума, что особенно важно для бюджетного сектора, и др.) не утрачивают актуальности вопросы оплаты труда, ее воспроизводственной и стимулирующей функций, адекватности размера трудовому вкладу работников. Все бóльшую популярность набирают исследования в области справедливости оплаты труда, обсуждаются альтернативные подходы к ее определению и измерению [7, 8]. В сфере медицины акцент делается на стимулах к полезному труду, что необходимо для качественного оказания лечебной помощи населению [9]. В связи с регулярным реформированием системы оплаты труда в здравоохранении ведутся острые дискуссии о результатах этих реформ, даются их далеко не однозначные оценки - от остро полемических [10] до умеренных и оптимистических [11, 12]. В ситуации возникающих новых вызовов для системы здравоохранения все рассмотренные проблемы актуализируются. В особенности это касается его бюджетного сектора и регионов, в которых данные вызовы, как в столичном регионе, приобретают наиболее масштабный характер. Поэтому представляется важной отработка инструментария исследований готовности медицинского персонала к активным формам поведения и влияния на него зарплатных стимулов на примере организаций, подведомственных Департаменту здравоохранения Москвы (ДЗМ). Материалы и методы Для изучения установок персонала организаций на различные виды мобильности хорошо подходит метод эмпирического социологического исследования, который был применен в проекте «Развитие кадрового потенциала столичного здравоохранения», реализованном НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ в 2019 г. В рамках проекта выполнен анкетный опрос медицинских специалистов системы ДЗМ (выборка - 551 анкета), материалы которого использованы в статье. Для анализа разработаны оценочные и фактологические индикаторы, позволяющие выявлять готовность персонала к переменам путем повышения квалификации и смены места работы. Определялось, как на эти установки воздействует внутрифирменная система оплаты труда, совершенствование которой рассматривалось как ключевой фактор стабильной занятости персонала. Результаты Установки врачей и медсестер на профессионально-квалификационную мобильность По материалам анкетного опроса медицинских специалистов системы ДЗМ, выделены их личные качества, которые, по мнению самих респондентов, нужны для надлежащего выполнения должностных функций: инициативность, творческий подход к работе; стремление постоянно повышать квалификацию; стремление к должностному росту. Они обозначены как индикаторы готовности (установок) к ПКМ (рис. 1). Самый весомый индикатор готовности к ПКМ (ГПКМ) - стремление постоянно повышать квалификацию (рис. 1), при этом ее уровень довольно сильно влияет и на реализацию творческих потенций, и на восхождение по карьерной «лестнице». Во многом поэтому их значимость оказалась для опрошенных довольно скромной. Кроме того, при высокой регламентации медицинской помощи (ее чрезмерность отметило немалое число респондентов) инициативность в работе ограничена. А слабый интерес специалистов к должностному росту отчасти обусловлен трудом с элементами творчества, благодаря чему карьерная мотивация у них не преобладает. Но то, что 63,3% врачей и 50% медсестер не имели квалификационной категории, говорит о наличии серьезных проблем в организации самой системы должностного роста. Сформирован сводный индикатор, позволивший выделить две группы специалистов - с высокой, а также средней и низкой ГПКМ. В группу с высокой ГПКМ включены респонденты, отметившие как минимум 1 из 3 индикаторов вышеназванных личных качеств (в анкете позволялось отметить несколько пунктов). Она составила треть всех опрошенных (34,7%), у врачей - почти 45%, у медсестер - 27,4%. ps2020s2.4htm00013.jpg Различие установок на ПКМ отразилось в оценке факторов привлекательности работы в данной организации, которые удерживают на ней респондентов. Важность их рассмотрения обусловлена в том числе тем, что абсолютное большинство специалистов не настроены на смену работы. Распределение этих оценок у врачебного и сестринского персонала по указанным двум группам представлено в табл. 1. Среди факторов привлекательности работы самые рейтинговые (табл. 1) отражают специфику бюджетных организаций и женских коллективов (медицина сильно феминизирована). В число позитивных «бюджетных» факторов входят стабильность рабочего места и оплата труда, которые получили наиболее высокие оценки. Однако размер заработков трудно отнести к достоинствам бюджетного сектора, о чем говорят невысокие оценки их размера у врачей и весьма низкие - у медсестер. Поэтому в подработках участвуют 51,6% врачебного и 37,7% сестринского персонала, а еще 9 и 16,8% соответственно хотели бы подрабатывать. Опросом также подтверждено, что женщины больше, чем мужчины, ценят отношения в коллективе, близость работы к дому, а также ее режим (большей частью у медсестер). Поскольку рейтинг оплаты труда как фактора привлекательности работы сравнительно невысок, рассмотрены оценки недовольства ею в аспекте размера и справедливости (соответствия трудовому вкладу) (табл. 2). Общность оценок специалистов обеих категорий состоит, во-первых, в том, что недовольство справедливостью оплаты труда в основном выше, чем ее размером (табл. 2). Во-вторых, у кадров с высокой ГПКМ оценки по обоим индикаторам превалируют над оценками респондентов с низкой и средней ГПКМ. Но медсестер в большей степени, чем врачей, не устраивает и размер оплаты труда, и ее справедливость. На это, прежде всего, повлияли заметно меньшие заработки медсестер, которые не только негативно отражаются на уровне жизни, но и признаны многими из них мало обоснованными. ps2020s2.4htm00015.jpg Поскольку повысить справедливость оплаты труда призваны стимулирующие выплаты, то респондентам был задан вопрос, стимулируют ли они качество и результаты работы. Свыше 70% врачей и 50% медсестер дали этим выплатам позитивную оценку. Но по негативным оценкам выявлены сильные групповые различия: опрошенные из группы с высокой ГПКМ давали их в 1,6-1,7 раза чаще, чем в группе с низкой и средней ГПКМ. В этой связи у респондентов также выяснялось, от чего, прежде всего, данные выплаты зависят (табл. 3). Самый высокий рейтинг важности получил фактор качества и результатов работы (табл. 3), поэтому можно сказать, что стимулирующие выплаты в значительной степени отвечают своему предназначению (в большей мере у врачей, чем у медсестер). Однако по комментариям к ответам ряда респондентов, даже давших высокую оценку этому фактору, можно понять, что применяемые показатели качества и результатов работы вызывают серьезные нарекания. Второе и 3-е места разделили мнения руководства. Эти мнения либо не свободны от субъективизма (у непосредственных руководителей), либо недостаточно обоснованы (у вышестоящего руководства, отвечающего за составление инструкций по стимулирующим выплатам). И у врачебного, и у сестринского персонала с высокой ГПКМ более весомым, чем у их коллег, оказалось мнение вышестоящих руководителей, а значит, бóльшими являются нарекания к инструкциям. Но врачи в этой группе менее склонны считать субъективным мнение непосредственного руководства, тогда как медсестры придают ему существенное значение. ps2020s2.4htm00017.jpg На 4-е место (в среднем) вышла квалификационная категория, учитываемая в составе показателей стимулирующих выплат. Будучи аналогом месячной премии, начисляемой в процентах к базовому окладу (ставке), они должны зависеть от оклада, а он, в свою очередь, прежде всего, зависит от категории специалиста. Тот факт, что у кадров с высокой ГПКМ данному фактору придается гораздо большее значение, означает, что, по их мнению, роль этого фактора либо преувеличена (тем более что среди врачей с высокой ГПКМ не имеют категории 68,6%, а с низкой и средней - 58,8%), либо они рассчитывают на ее повышение. Отвечая на вопрос, какую часть оплаты труда следует повысить в первую очередь, абсолютное большинство (около 80%) врачей и медсестер назвали базовый оклад (только его или вкупе с другими выплатами). Его размер, по их мнению, слабо компенсируется стимулирующими выплатами, которые должны выполнять другую функцию - повышать стимуляционный эффект заработной платы. Вместе с тем обе категории персонала с высокой ГПКМ дали ему более низкую оценку, чем специалисты с низкой и средней ГПКМ. Зато по оценке важности стимулирующих выплат (ее отметили около 17% врачей и 14% медсестер) кадры с высокой ГПКМ оказались, наоборот, в лидерах, что говорит об их большей заинтересованности в справедливой оплате труда за счет качества и результатов их работы. У врачей с высокой ГПКМ при их большем недовольстве разными сторонами работы, тем не менее, выявлены сильные установки на стабильную занятость (77% из них не желают менять работу). При этом они примерно такие же, как у их коллег с низкой и средней ГПКМ (77,3%). А у медсестер с высокой ГПКМ нежелание менять работу выразили 66% против 73% респондентов с низкой и средней ГПКМ. Поэтому проблема потенциальной текучести сестринского персонала стоит острее. Установки медсестер на трудовую мобильность ps2020s2.4htm00019.jpg Намерены сменить место работы 13% медсестер, не намерены - 70%, в том числе 5% не могут или не надеются найти другую работу (остальные 17% затруднились ответить). Численность готовых уволиться значительно различается по включенным в выборку опроса конкретным организациям, колеблясь от 5 до 26%, что говорит о высокой значимости внутрифирменных условий труда. Данные о зависимости потенциальной текучести от общей удовлетворенности работой отражены в табл. 4. ps2020s2.4htm00021.jpg Среди стабильных кадров (не желающих менять работу) недовольных работой практически нет: 57% полностью ею довольны, еще треть - с теми или иными оговорками (табл. 4). Но четверть респондентов, планировавших уход, работа не устраивала, только около 15% ею вполне удовлетворены, а 38% - частично. О связи установок на ТМ с удовлетворенностью размером оплаты труда говорят данные табл. 5. Большинство планировавших сменить место работы или затруднившихся ответить недовольны оплатой труда (табл. 5). В то же время подавляющая часть стабильных респондентов, напротив, оплатой труда в той или иной мере удовлетворена (74%), а недовольны - только 26%. Несколько иная связь выявлена между готовностью к ТМ и оценками справедливости заработков (табл. 6). Доминирующая часть готовых уволиться была не согласна с оценкой соответствия заработков трудовому вкладу, считая их заниженными (табл. 6). Доля давших аналогичную оценку среди затруднившихся ответить еще больше. Таким образом, группы нестабильных респондентов считают, что им явно недоплачивают. Но среди стабильных кадров доля полагавших, что их работа оплачивается несправедливо, тоже значительна, хотя они не рассматривали недоплату причиной для увольнения, либо не верили, что смогут найти более подходящую работу. Большинство, а именно 78% планировавших увольнение оценивали свою загруженность на работе как избыточную, в том числе 35% работали «на износ» (табл. 7). Больше всего сверхзагруженных работой - в группе затруднившихся с ответом (табл. 7). Части колеблющихся за перегрузку доплачивают, что заставляет мириться с переработками. Схожая ситуация и у медсестер, не планировавших уход, среди них также очень высока доля работавших с чрезмерной нагрузкой. Трудились в меру своих сил 41% стабильных кадров, а среди готовых уйти - только 22%. Таким образом, если чрезмерная нагрузка не компенсировалась в должной мере заработками, нарушался «зыбкий» баланс между интенсивностью труда и его оплатой, росла неудовлетворенность работой и, как следствие, формировались установки на поиск более приемлемого места работы (в частности, с меньшей нагрузкой на основной работе и возможностью подработок). Следующий важный фактор, влияющий на закрепление кадров, - условия труда (тяжесть, шум, не надлежащий температурный режим и др.), за которые не положены соответствующие компенсационные выплаты и льготы. Согласно результатам опроса эти условия труда также сильно влияли на планы медсестер относительно продолжения работы в данной организации (табл. 8). Около 80% медсестер, ориентированных на уход с текущей работы, не удовлетворены условиями труда (табл. 8), в том числе 28% полагали, что они заняты в плохих условиях. Высокая доля недовольных оказалась и среди не определившихся с планами смены работы (таковых 65%). Большинство же респондентов, которые не хотели менять работу, напротив, трудились в нормальных условиях. К числу важнейших факторов, мотивирующих работника держаться за рабочее место, относится возможность профессиональной реализации. Значимая доля медсестер, которые планировали уйти или затруднились сказать о своих планах, оценивали свою квалификацию выше той работы, которую они выполняли, что объясняется помимо прочего необходимостью выполнять работу дефицитного младшего медперсонала. Медсестры, не планировавшие уходить, напротив, в большинстве (82%) занимались работой, которая соответствовала им как специалистам. Чтобы выявить весь комплекс значимых факторов текучести кадров, респондентам задавался альтернативный вопрос: «Что удерживает Вас в данной организации?». Значительное число характеристик, по которым обычно определяется привлекательность места работы, респонденты оценили схожим образом вне зависимости от намерений в отношении смены места работы (отношения в коллективе, режим работы, возможности профессионально-квалификационного роста и др.). Тем не менее три фактора, а именно стабильность рабочего места, стабильность оплаты труда, а также близость работы к дому, играли важную роль в построении планов ТМ (рис. 2). Для определившихся с увольнением медсестер стабильность рабочего места и выплаты заработной платы не играют удерживающей роли (рис. 2). Для них важнее близость работы к месту жительства, что для Москвы с ее расстояниями - значимый фактор. Исследовалась также, в какой мере ощущалась потребность медсестер в достойном заработке с точки зрения обеспечения благосостояния (рис. 3). Более склонны к уходу респонденты из бедных (по субъективной оценке) семей, доходы в которых идут в основном на питание, и не всегда их хватает в достаточной мере. Аналогичные выводы касаются тех, кто затруднился с ответом. Две трети планировавших уход относятся к среднедоходным группам, в том числе у 38% опрошенных медсестер средств хватает на одежду и обувь, но покупка основной бытовой техники вызывает затруднения. То есть они также были очень заинтересованы в заработке. Для сравнения: крайне нуждались в денежных средствах только 17% не намеренных менять место работы, и в какой-то мере они имели возможность заработать. Более мобильна также молодежь (до 25 лет) и опытные медсестры с достаточно высоким квалификационным потенциалом, позволяющий найти подходящую вакансию и трудоустроиться на нее. Выводы Исследование показало, что активными установками на профессионально-квалификационный рост обладает меньшая, но не маленькая часть врачебного и сестринского персонала. Его реакция на разные стороны трудовой ситуации является более острой, и корректировка должна опираться, прежде всего, на оценки этих специалистов. Их нарекания к справедливости оплаты труда в основном превосходят недовольство ее размером. К потенциальной текучести более склонны медсестры, у активной части которых неудовлетворенность размером заработков выше недовольства ее справедливостью из-за низкого уровня базовых окладов. Их желание сменить место работы вызвано высокой трудовой нагрузкой, не компенсируемой дополнительными выплатами. Заключение Несмотря на меры по повышению оплаты труда специалистов в сфере здравоохранения на основе указов президента, ее оценки этими кадрами далеко не всегда положительные. Сказанное относится к размеру заработка и, в особенности, к его соответствию трудовому вкладу, что негативно влияет на ГПКМ и провоцирует желание сменить работу. Согласно оценкам специалистов следует повышать величину и базового оклада, и стимулирующих выплат, меняя величину и структуру оплаты труда за счет повышения доли этих выплат. Необходимо также улучшить их методическое обеспечение, усилив роль головной организации. Для предотвращения текучести и дефицитного сестринского персонала важно ограничить практику «оптимизации» персонала за счет повышения трудовой нагрузки, не всегда сбалансированной с материальным вознаграждением. Продолжение данной практики чревато ростом дефицита медсестер. Поскольку доли активно части персонала и иго оценки разных аспектов оплаты труда сильно варьируют в разных организациях, важно распространять позитивный опыт эффективных организаций. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

O. A. Kolennikova

State Budgetary Institution “Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department”; Institute of Socio-Economic Studies of Population of FCTAS of Russian Academy of Sciences

Email: kolennikova@mail.ru

M. S. Toksanbaeva

State Budgetary Institution “Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department”; Institute of Socio-Economic Studies of Population of FCTAS of Russian Academy of Sciences

References

Statistics