Full Text

Введение Одной из приоритетных задач любой медицинской организации на современном этапе является обеспечение доступной и качественной медицинской помощи, что способствует достижению главной цели Государственной программы города Москвы «Столичное здравоохранение» 4 - улучшению здоровья и качества жизни населения Москвы. Доступность первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) - одно из приоритетных направлений деятельности Департамента здравоохранения г. Москвы и медицинских организаций по улучшению качества медицинского обслуживания. На протяжении ряда лет оценка доступности и качества медицинской помощи в субъектах России проводится, в основном, в соответствии с показателями, ежегодно утверждаемыми территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Достоверность и объективность полученных оценок практически не сопоставляется с результатами изучения мнения медицинских работников. Большинство опубликованных исследований свидетельствует о том, что предпочтение и в нашей стране, и за рубежом отдается организации и проведению социологических опросов среди населения. Опросы врачей-специалистов по проблемам доступности и качества оказания медицинской помощи организуются значительно реже [1]. В последние годы в России проводятся социологические опросы пациентов и медицинских работников в области менеджмента качества медицинской помощи [2]. Опросы медицинского персонала, несмотря на субъективность мнений, могут стать составной частью менеджмента организации и организационной структуры, т. к. способствуют принятию мер, направленных на повышение доступности и качества медицинской помощи для населения. Данная практика пока не получила широкого распространения. Анализ результатов анкетирования врачей в связке с показателями доступности и качества медицинской помощи недостаточно представлен в научных публикациях, в основном рассматриваются результаты анкетирования по отдельно взятым вопросам [3-10]. Обеспечение доступности пациентам консультаций врачей и диагностических исследований является важнейшим направлением работы органов управления здравоохранением не только в России, но и в других странах, где есть случаи несвоевременного удовлетворения потребности пациентов в оказании медицинской помощи. Например, Национальное управление аудита Великобритании регулярно проводит исследования работы кабинетов врачей общей практики (ВОП), сопоставляя отчеты Министерства здравоохранения и мнение пациентов. В исследовании [11] отмечается, что только около 75% пациентов смогли попасть к врачу на время, которое они хотели выбрать. Всего 60% пациентов сообщили, что всегда или почти всегда могут попасть к «своему» ВОП. Около 27% пациентов выразили неудовольствие системой записи на прием к ВОП. Целью данного исследования является сравнение результатов анкетирования врачей с показателями доступности медицинской помощи и данных Единой медицинской информационной аналитической системы города Москвы (ЕМИАС) 5. Материалы и методы Исследование проводилось в 3 этапа. На первом этапе была применена специально разработанная анкета-опросник, включающая 26 закрытых, полузакрытых и открытых вопросов. Вопросы касались отношения врачей к повышению своих профессиональных навыков, удовлетворенности условиями труда, организации доступности населения ПМСП. Анонимное анкетирование проведено в сентябре 2019 г. на базе 6 городских поликлиник различных административных округов города Москвы, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению (условно ГП1-ГП6). Всего в опросе приняли участие 544 врача, при этом в анализе учитывалась 421 анкета, заполненная врачами 1-го уровня (ВОП/терапевт, оториноларинголог, офтальмолог, уролог, хирург). Численность врачей 1-го уровня в поликлиниках Москвы в 2019 г., по данным формы федерального статистического наблюдения № 30 6, составила 5363. Репрезентативность данной выборки проверена по методике К. А. Отдельновой [12], и мера точности составила 0,05, т. е. ошибка в исследовании не превышала 5% при мощности исследования 95%. На втором этапе проведена выборка данных ЕМИАС из разделов «Время ожидания приема в очереди по предварительной записи» и «Врач и пациент», характеризующих доступность для граждан медицинской помощи в ГП1-ГП6. На третьем этапе осуществлялся анализ взаимосвязи результатов анкетирования врачей с показателями доступности медицинской помощи, рассчитанными на основе данных ЕМИАС. Обработка данных осуществлялась с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6.0» и включала корреляционно-регрессионный анализ с расчетами коэффициентов корреляции (r) Пирсона, тесноты связи по шкале Чеддока и средних ошибок аппроксимации. Результаты В рамках исследования были проанализированы результаты анкетирования, позволившие определить мнение врачей по отдельным вопросам доступности для населения медицинской помощи, которые могут быть измерены показателями на основе данных ЕМИАС. ps2020s2.4htm00003.jpg Система ЕМИАС позволяет в режиме онлайн получать данные о времени ожидания приема у врачей 1-го уровня, к которым доступна самозапись, и о количестве дней ожидания на диагностическое исследование от даты записи. Это дает возможность рассчитать значения показателей, характеризирующих доступность медицинской помощи. Для сравнения с результатами анкетирования врачей выбраны два показателя, рассчитанные на основе данных ЕМИАС (табл. 1). Анализ данных, представленных в табл. 1, показывает, что по показателю «Доля состоявшихся приемов со временем ожидания гражданами приема ВОП/терапевта свыше 20 мин» значения в ГП6 в несколько раз ниже значений в других медицинских организациях, что свидетельствует том, что врачам в ГП6 в основном достаточно нормативного времени для приема пациента. Показатель, характеризующий сроки ожидания на диагностическое исследование, демонстрирует, что более 50% граждан ожидают ультразвуковые исследования (УЗИ) не более 7 дней. В ходе изучения данных анкетирования, проведенного в рамках настоящего исследования, установлено, что опрошенный контингент на 69,6% был представлен женщинами и на 30,4% - мужчинами. Возрастной состав респондентов: 18-36 лет - 32,3%, 36-46 лет - 22,1%, 46-51 год - 13,3%, старше 51 года - 32,3%. Доля врачей, которые имеют большой опыт работы в медицинской организации (более 20 лет), составила около 17,8%. Более половины респондентов не имеют квалификационной категории, при этом в возрастной категории 18-36 лет удельный вес врачей, не имеющих квалификационной категории, составил 91,9%. Категорию «Московский врач» имеют только 1,4% опрошенных врачей. Из числа работающих врачей 1-го уровня в анкетировании приняли участие: в ГП1 - 66,9% врачей 1-го уровня, в ГП2 - 47,0%, в ГП3 - 44,4%, в ГП4 - 44,0%, в ГП5 - 74,2%, в ГП6 - 30,3%. При анализе результатов анкетирования было выявлено, что на вопрос «Достаточно ли вам нормативного времени длительности приема, чтобы осмотреть пациента и заполнить необходимую документацию?» «Да» ответили 23,9% опрошенных (табл. 2). Наиболее ярко была выражена позиция, что нормативного времени длительности приема не хватает (61,3% опрошенных). Среди ГП2, 3, 4 и 6 данная позиция встречалась с одинаковой частотой, в ГП5 о недостаточности нормативного времени длительности приема получено 73,2% ответов от общего количества, а в ГП1 - 42,5%. ps2020s2.4htm00005.jpg На вопрос о возможных действиях в случае превышения установленных нормативов времени приема пациента более 80% врачей ответило, что продолжают осуществлять прием после окончания рабочей смены. Остальные стараются сократить время приема следующих пациентов. Необходимость превышать нормативное время приема пациента при оказании медицинской помощи в отдельных случаях приводило к тому, что время ожидания на прием следующего пациента могло увеличиваться. Другим важным моментом исследования явился вопрос о возможности врача записать пациента на диагностическое обследование. Определенное количество ответов участников анкетирования свидетельствует о том, что врачи иногда не могут записать пациента при наличии показаний на диагностическое обследование в день обращения в пределах горизонта записи, предоставляемой в ЕМИАС в удобное для пациента время (табл. 3). Данные табл. 3 показывают, что около трети опрошенных врачей отмечают наличие сложностей, связанных с записью пациентов в удобное для них время на диагностические обследования. «Нет» означает, что в системе ЕМИАС отсутствовали свободные интервалы для записи или пациента не устраивали предложенные ему время и дата. В таком случае врач выписывал направление на диагностическое исследование без указания даты, действительное в течение 30 дней. В ходе изучения взаимосвязи между итогами анкетирования врачей и показателями доступности медицинской помощи по данным ЕМИАС получены результаты, представленные в табл. 4, 5. ps2020s2.4htm00007.jpg Первоначально изучена взаимосвязь показателей по всем медицинским организациям и получены следующие результаты: r = 0,383 (табл. 4), т. е. связь между исследуемыми показателями прямая, теснота (сила) связи по шкале Чеддока умеренная, зависимость показателей статистически не значима (p = 0,47). Средняя ошибка аппроксимации очень высокая (43,4%). Однако при исключении из расчета данных ГП6 получается: r = 0,903, т. е. связь между исследуемыми признаками прямая, а теснота (сила) связи по шкале Чеддока весьма высокая. Зависимость признаков статистически значима (p = 0,07). Средняя ошибка аппроксимации составляет 8,2%. Исключение из расчета ГП6 связано с тем, что доля анкет врачей, полученных из этой медицинской организации, значительно меньше, чем из других (30,3%), но при этом 64,1% анкет содержали ответ «Нет», что является одним из самых высоких значений среди исследуемых объектов. Данное обстоятельство может быть причиной расхождений между результатом анкетирования и данными ЕМИАС и повлиять на исследование корреляционных связей. Изучение взаимосвязи между показателями по всем медицинским организациям позволило получить следующие результаты: r = 0,713 (табл. 5), т. е. связь между исследуемыми признаками прямая, а теснота (сила) связи по шкале Чеддока высокая, но зависимость признаков статистически не значима (p = 0,13), а средняя ошибка аппроксимации составляет 12,9%. При исключении из расчетов данных по ГП5 значение r увеличилось. Это позволяет сделать вывод о том, что связь между исследуемыми признаками прямая, а теснота (сила) связи по шкале Чеддока весьма высокая. Зависимость признаков статистически значима (p = 0,06), средняя ошибка аппроксимации - 3,4%. Исключение из расчета ГП5 связано с тем, что доля врачей, ответивших «Нет», составила почти 30%, при этом значительная часть ответивших «Нет» сообщила об отсутствии у них технической возможности записи пациентов на диагностическое исследование, поэтому запись осуществляется в регистратуре на основании выписанного врачом направления. Это обстоятельство оказывает влияние на достоверность общего результата, и поэтому ГП5 была исключена из расчета корреляционных связей. ps2020s2.4htm00009.jpg ps2020s2.4htm00011.jpg Таким образом, приведенные примеры подтвердили наличие сильных корреляционных связей между расчетными показателями доступности по данным ЕМИАС и результатами анкетирования врачей. Обсуждение Анализ результатов анкетирования свидетельствует о том, что врачи достаточно часто выражают мнение о недостаточности для них нормативного времени длительности приема, что может отразиться на доступности населению ПМСП. При этом в группе врачей в возрасте до 36 лет ответ «Да» прозвучал в 17,5% ответов, а в группе врачей старше 36 лет - в 28%. Различие в ответах может быть связано с уровнем профессионализма и опытом работы врачей - менее 10% врачей в возрастной категории 18-36 лет имеют квалификационную категорию. Увеличение времени приема пациента приводило к увеличению времени ожидания приема следующим пациентом. Данные ЕМИАС свидетельствуют, что расчетный показатель «Доля состоявшихся приемов со временем ожидания гражданами приема врача ВОП/терапевта свыше 20 мин, %» составляет 7-13%. Анализ значений показателей доступности медицинской помощи, рассчитанных на основании данных ЕМИАС, показал, что более половины граждан, а в некоторых ГП более 70% ожидают диагностическое исследование не более 7 дней, что является позитивным фактом. При этом около 30% респондентов отметили, что иногда сталкиваются с трудностями записи пациента на диагностическое исследование в удобное для него время. Исследование подтвердило наличие корреляционных связей между субъективным мнением врачей и расчетными значениями показателей, характеризующих доступность ПМСП, на основе данных ЕМИАС. О важности данных системы ЕМИАС для управления доступностью медицинской помощью в первичном звене города Москвы говорится в статье В. О. Щепина и соавт. [13], а также в других исследованиях [14, 15]. В частности, отмечено, что анализ времени ожидания у врачей-специалистов через систему ЕМИАС в разных округах и конкретных поликлиниках Москвы является важной основой для принятия адекватных управленческих решений, направленных на повышение доступности специализированной ПМСП населению. Заключение Результаты анкетирования врачей предоставляют возможность изучения качества организации доступности населения ПМСП в медицинских организациях с разных точек зрения. Анализ результатов анкетирования врачей выявил, что 23,9% опрошенных достаточно нормативного времени длительности приема, чтобы осмотреть пациента и заполнить необходимую документацию. Одновременно данные ЕМИАС свидетельствуют о том, что отсутствие достаточного нормативного времени для приема пациентов и оформления медицинской документации приводит к тому, что в отдельных случаях врачи продолжают прием после окончания рабочей смены, т. е. повышается нагрузка на специалистов. С другой стороны, увеличение времени приема пациентов может приводить к увеличению времени ожидания приема врача последующими гражданами. При этом следует обратить внимание на тот факт, что врачи уделяют внимание пациенту столько времени, сколько это необходимо для оказания качественной медицинской помощи. Коэффициент корреляции между результатами анкетирования по вопросу достаточности нормативного времени длительности приема и показателями, рассчитанными на основе данных ЕМИАС, составляет 0,903. Около 30% врачей подтвердили, что иногда испытывали сложности при записи граждан на диагностические обследования в удобное для них время или в связи с отсутствием возможности записи в пределах интервала, предоставляемого в ЕМИАС. Выводы, сделанные по результатам анкетирования в части доступности записи на диагностические исследования, подтверждаются расчетами значений сроков ожидания диагностического исследования на основе данных ЕМИАС. В этом случае коэффициент корреляции составил 0,908. Таким образом, результаты исследования подтверждают целесообразность использования «субъективного» мнения врачей, полученного по результатам социологических опросов, о доступности для граждан медицинской помощи, которые при сравнении с данными ЕМИАС могут способствовать принятию своевременных и эффективных управленческих решений, направленных на управление ресурсами и оптимизацию организационных процессов по обеспечению доступности населения к медицинской помощи. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исследование не имело финансовой поддержки.

About the authors

S. S. Budarin

State Budgetary Institution “Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department”

Email: budarinss@zdrav.mos.ru

E. L. Nikonov

Moscow Healthcare Department

Iu. V. Elbek

State Budgetary Institution “Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management of Moscow Healthcare Department”

References

Statistics