Full Text

Введение Одной из целей государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» является создание условий для оказания доступной и качественной медицинской помощи детям 15. При этом большое внимание уделяется ранней диагностике хронических заболеваний с целью предотвращения формирования инвалидности у детей [1]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является бесспорным лидером первичной визуальной диагностики в педиатрии. Практически нет такой области в педиатрической практике, где бы не использовалась ультразвуковая диагностика [2, 3]. Большой перечень проводимых ультразвуковых исследований диктует необходимость его систематического анализа для планирования дифференцированного оказания данного вида медицинских услуг [4]. Современные проблемы, с которыми сталкивается служба ультразвуковой диагностики, включают поддержание высокого качества обследований при одновременном увеличении количества процедур без увеличения при этом числа специалистов ультразвуковой диагностики и количества единиц медицинского оборудования (ультразвуковых сканеров) и необходимость расширения спектра проводимых исследований [5]. По данным официальной статистики, в Российской Федерации возрастает доля медицинских организаций, имеющих в своем составе подразделения лучевой диагностики. Возросла обеспеченность населения физическими лицами врачами ультразвуковой диагностики, повышается их квалификация. Однако укомплектованность должностей снижается и не превышает 90,5%, при этом она обеспечивается за счет высокого коэффициента совместительства, достигающего 1,9 у врачей ультразвуковой диагностики. Реальная же обеспеченность штатных должностей врачей физическими лицами колеблется от 43 до 58% [6, 7]. Улучшение ресурсного обеспечения службы ультразвуковой диагностики в последние годы сопровождается рядом проблем, к которым было отнесено определение потребностей населения в данном виде диагностической помощи и на этой основе обоснование ее объемов на различных уровнях. Нормативы на УЗИ не обновлялись с 1991 г., что существенно затрудняет работу ультразвуковых подразделений, особенно в условиях страховой медицины [8]. В связи с вышеизложенными проблемами целью данного исследования явилось изучение контингента детей, прошедших УЗИ в амбулаторных условиях многопрофильной детской больницы, для выявления резервов совершенствования ультразвуковой службы, повышения качества и доступности данного метода диагностики. Материалы и методы С целью использования современных знаний для поиска направлений дальнейшего совершенствования организации ультразвуковой диагностики был проведен анализ информации в реферативных базах научных публикаций eLIBRARY.RU (https://elibrary. ru/defaultx.asp) и MEDLINE (https://www.ncbi.nlm. nih.gov) по ключевым словам «ультразвуковая диагностика у детей»/“ultrasound diagnosis in children”. Отбирались источники, опубликованные с января 2000 г. по декабрь 2019 г. Всего было обнаружено 2020 источников, из которых в анализ включили только статьи, соответствующие цели исследования. Проведена оценка медицинских документов 1171 пациента в возрасте от 0 до 18 лет (средний возраст 12,1±4,7 года), прошедших УЗИ в амбулаторных условиях. Все пациенты были разделены на группы по возрасту: новорожденные (0-28 дней), дети первого года жизни (29-365 дней), раннего возраста (от 1 года до 3 лет), дошкольники (с 3 до 7 лет), младшие школьники (с 7 до 12 лет), старшие школьники (с 12 до 18 лет). Сведения о пациентах заносились в экспертные карты, содержащие следующие разделы: демографические данные, число предшествующих УЗИ, специальность врача, направившего на обследование, наличие хронических заболеваний у ребенка, вид проводимого УЗИ. При распределении пациентов по причинам заболеваемости использовалась Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра - МКБ-10 (1998). Ранговое распределение причин заболеваемости и видов УЗИ по величине полученных показателей осуществляли путем построения гистограмм. Математическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики. Доверительный интервал для средних величин вычислялся с заданным уровнем достоверности 0,95. Для оценки достоверности различий применялся параметрический критерий Стьюдента. Обработку полученных результатов производили с помощью пакета статистических программ Statistica v.6.1. и программы Microsoft Office Excel 2010. Результаты исследования Наибольшая доля (25,2%) среди прошедших УЗИ в амбулаторных условиях приходилась на детей в возрасте от 1 года до 3 лет, наименьшая - на новорожденных (0,9%). Примерно одинаковое число детей было в возрасте до 1 года и с 3 до 7 лет (18,4 и 18,1% соответственно). Дети в возрасте от 7 до 12 лет составили 20,8%, дети старшего школьного возраста (от 12 до 18 лет) - 16,7%. Соотношение мальчиков и девочек было 1:0,8, т. е. мальчики составляли 55,5%, девочки - 44,5%. Возрастная структура мальчиков несколько отличалась от таковой девочек (p<0,05) отсутствием среди последних новорожденных (0-28 дней) и более низкой долей детей в возрасте до 1 года (табл. 1). ps202005.4htm00071.jpg Установлено, что необходимость в ультразвуковой диагностике зависела от специальности врача, давшего направление на данное исследование. Вместе с этим 41,2% амбулаторных пациентов обратились самостоятельно (самотек). Наибольшее число исследований проводилось по направлению кардиолога (15,4%), педиатра (14,1%) и гастроэнтеролога (8,4%). Следующие ранговые места по убыванию занимали уролог, невролог, эндокринолог, хирург, гинеколог и нефролог. Значительно реже (<1%) УЗИ проводили детям по направлению офтальмолога, оториноларинголога, ортопеда и ревматолога (рис. 1). Анализ в возрастном аспекте показал, что новорожденные дети в основном направлялись на УЗИ ортопедом и неврологом (в 20 и в 10% случаев соответственно; p<0,05; табл. 2). На первом году жизни в ультразвуковом обследовании больше нуждались пациенты педиатра (20%) и кардиолога (14%). Указанная тенденция сохранялась и в следующие возрастные периоды. Однако в младшем школьном возрасте увеличивается доля пациентов, направленных гастроэнтерологом и эндокринологом, а среди старших школьников - кардиологом и эндокринологом. С возрастом растет доля пациентов кардиолога, невролога, хирурга, гинеколога, эндокринолога и сокращается доля пациентов педиатра, уролога. ps202005.4htm00073.jpg ps202005.4htm00075.jpg Более половины (54,1%) пациентов прошли ультразвуковое обследование повторно. При этом 57,8% из них обращались повторно 1 раз, остальные 42,2% - многократно. Распределение пациентов различных возрастных групп, прошедших УЗИ амбулаторно, по частоте повторных обращений показало, что только у новорожденных все исследования проводились впервые. С возрастом частота повторных УЗИ увеличивалась, их среднее число достоверно (p<0,05) выше было у старших школьников, чем у детей другого возраста: число обращений 2,56±1,61 против 1,46±1,07 у детей первого года жизни, 1,35±0,63 - у детей раннего возраста, 1,36±0,68 - у дошкольников, 1,47±0,78 - у младших школьников. Более половины (51,3%) амбулаторных пациентов проходили УЗИ в связи с обращением по поводу профилактического медицинского осмотра. Структура заболеваемости у остальных пациентов по основным классам болезней (МКБ-10) характеризовалась преобладанием болезней органов пищеварения (11,1%). Следующие ранговые места по убыванию занимали врожденные аномалии (10,5%), болезни нервной (5%) и мочеполовой (4,9%) систем, системы кровообращения (4,2%) и новообразования (4,2%). Далее следовали болезни органов дыхания, инфекционные болезни, болезни кожи и подкожной клетчатки. Заболевания, относящиеся к другим классам болезней, встречались значительно реже (рис. 2). Анализ структуры заболеваемости пациентов, прошедших УЗИ амбулаторно, в возрастном аспекте показал увеличение доли болезней эндокринной системы от отсутствия случаев у новорожденных детей и детей 1-го года жизни до 13,3% (p<0,05) у старших подростков, системы кровообращения и пищеварения - от отсутствия случаев у новорожденных детей до 11,7% в возрасте 12-18 лет (p<0,05; табл. 3). Вместе с этим сократилась доля болезней нервной (с 20 до 10,7%; p<0,05), костно-мышечной (с 10 до 1%; p<0,05) систем и врожденных аномалий (с 13 до 4,6%; p<0,05). Были отмечены различия в структуре заболеваемости пациентов, прошедших УЗИ амбулаторно, при первичном и повторном обращении. Так, достоверно увеличилась доля болезней эндокринной системы с 2,6 до 4,9% (p<0,05), системы кровообращения с 2 до 6% (p<0,05), костно-мышечной системы с 0,4 до 1,0% (p<0,05), мочеполовой системы с 3,7 до 5,9% (p<0,05) и врожденных аномалий с 7,8 до 12,9% (p<0,05). Имело место и сокращение случаев заболеваний инфекционными болезнями с 3,7 до 1,1% (p<0,05), болезнями органов дыхания с 3 до 1,7% (p<0,05; табл. 4). Среди видов ультразвукового обследования в группе амбулаторных пациентов в целом первое место по частоте занимали исследования системы кровообращения (36%), органов брюшной полости (33%), почек и забрюшинного пространства (23,1%). Реже проводилось УЗИ головного мозга, органов эндокринной, репродуктивной систем и костно-мышечной системы (рис. 3). С возрастом происходило перераспределение амбулаторных пациентов по видам УЗИ. Так, достоверно увеличилась доля исследований органов брюшной полости (с 20% у новорожденных до 41,5% у детей дошкольного возраста; p<0,05), почек и забрюшинного пространства (с 10% у новорожденных до 28,1% у детей раннего возраста; p<0,05), органов эндокринной системы (с отсутствия случаев у новорожденных детей до 13,8% у старших подростков; p<0,05) и репродуктивной системы (с 10 до 17,9% соответственно; p<0,05). Однако уменьшилось число исследований органов системы кровообращения (с 50 до 31,6%; p<0,05) и костно-мышечной системы (с 40 до 0,5%; p<0,05; табл. 5). Сравнительный анализ показал достоверные различия (p>0,05) в распределении амбулаторных пациентов при первичном и повторном обращении по таким видам УЗИ, как исследование костно-мышечной системы, головного мозга, органов эндокринной и репродуктивной систем. При этом если доля исследований костно-мышечной системы и головного мозга при повторном обращении сократилась, то доля исследования органов эндокринной и репродуктивной систем увеличилась (табл. 6). Обсуждение Анализ данных литературы показал, что подавляющее большинство работ посвящено отдельным видам ультразвуковой диагностики: исследованию органов брюшной полости, системы кровообращения, головного мозга и др. Однако сведений об организации и работе кабинета (отделения) ультразвуковой диагностики в амбулаторных условиях в доступной литературе практически нет. В связи с этим заслуживает внимания работа О. В. Юриной и соавт. (2017), в которой представлено аппаратное оснащение и виды проводимых исследований в кабинетах ультразвуковой диагностики детской городской больницы. Сообщается, что в кабинетах планово обследуются дети по направлению участковых врачей и узких специалистов поликлинического отделения. Спектр УЗИ был более широким: кроме традиционных исследований проводилось изучение молочных, слюнных желез, лимфатических узлов. В работе также представлен анализ количества проведенных исследований и структуры выявленной патологии. Обращено внимание на важность скрининг-диагностики среди детей в возрасте первого месяца жизни, диспансерного наблюдения детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возраста. На основе анализа количества и видов выявляемой патологии сделан вывод о необходимости назначения УЗИ на ранних этапах обследования [9]. Все более возрастающий спрос на специалистов для выполнения большего количества работы за меньшее время представляется как умеренное, но ощутимое давление со стороны врачей клинических специальностей. В связи с этим интерес представляет опыт работы отделений ультразвуковой и функциональной диагностики, использующих автоматизированное рабочее место врача ультразвуковой диагностики. Его внедрение позволяет на 40% повысить эффективность использования времени врача ультразвуковой диагностики, исключить необходимость привлечения к исследованиям среднего медицинского персонала. По мнению авторов, это является оптимальным решением для создания благоприятных условий быстрой и эффективной работы сотрудников кабинетов ультразвуковой диагностики [5]. Заключение Проведенные исследования показали широкий перечень УЗИ, проводимых в амбулаторных условиях многопрофильной детской больницы, спектр которых определяется возрастом пациентов. Установлено, что наибольшая доля приходилась на детей в возрасте от 1 года до 3 лет. При этом возрастная структура мальчиков достоверно отличалась от таковой девочек отсутствием среди последних новорожденных и более низкой долей детей в возрасте до 1 года. Наибольшее число исследований проводилась по направлению кардиолога, педиатра и гастроэнтеролога, значительная часть амбулаторных пациентов обратились самостоятельно (самотек). С возрастом увеличивается доля пациентов, направленных гастроэнтерологом и эндокринологом, а среди старших школьников - кардиологом и эндокринологом. Более половины амбулаторных пациентов проходили УЗИ в связи с обращением по поводу профилактического медицинского осмотра. Среди остальных преобладали случаи заболеваемости болезнями органов пищеварения, врожденными аномалиями, болезнями нервной и мочеполовой систем, системы кровообращения. В структуре заболеваемости детей с возрастом увеличивалась доля болезней эндокринной системы, системы кровообращения и пищеварения и сокращалась доля болезней нервной, костно-мышечной систем и врожденных аномалий. Значительная часть пациентов прошли ультразвуковое обследование повторно. У повторно обратившихся достоверно больше была доля детей с болезнями эндокринной системы, системы кровообращения, костно-мышечной, мочеполовой систем и врожденных аномалий. Среди видов ультразвукового обследования в группе амбулаторных пациентов в целом первые места по частоте занимали исследования системы кровообращения, органов брюшной полости, почек и забрюшинного пространства. С возрастом увеличилась доля УЗИ органов брюшной полости, почек и забрюшинного пространства, органов эндокринной системы и репродуктивной системы. Однако сократились исследования органов системы кровообращения и костно-мышечной системы. Сравнительный анализ показал увеличение при повторном обращении доли УЗИ органов эндокринной и репродуктивной систем и сокращение доли костно-мышечной системы и головного мозга. Большинство проблем в деятельности службы ультразвуковой диагностики обусловлено отсутствием адекватных и современных подходов к планированию, учитывающих специфику диагностической помощи. В последнее десятилетие планирование как функция управления здравоохранением приобрело особую значимость в связи с переходом от централизма к стратегическим основам управления и предполагает разработку системы мероприятий, целей или подлежащих решению задач, которая предусматривает их последовательность. В связи с этим представляется обоснованным использование результатов изучения особенностей контингента детей, прошедших УЗИ в амбулаторных условиях, в целях определения необходимых ее объемов и планирования проведения данного вида диагностической помощи. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

I. A. Krotov

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Peoples' Friendship University of Russia”; The Federal State Self-Contained Institution “The National Medical Research Center of Children Health” of Minzdrav of Russia

O. E. Konovalov

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Peoples' Friendship University of Russia”; N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: konovalov_oe@mail.ru

R. N. Terletckaia

The Federal State Self-Contained Institution “The National Medical Research Center of Children Health” of Minzdrav of Russia

References

Statistics