Полный текст

Введение Одной из целей государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» является создание условий для оказания доступной и качественной медицинской помощи детям 15. При этом большое внимание уделяется ранней диагностике хронических заболеваний с целью предотвращения формирования инвалидности у детей [1]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является бесспорным лидером первичной визуальной диагностики в педиатрии. Практически нет такой области в педиатрической практике, где бы не использовалась ультразвуковая диагностика [2, 3]. Большой перечень проводимых ультразвуковых исследований диктует необходимость его систематического анализа для планирования дифференцированного оказания данного вида медицинских услуг [4]. Современные проблемы, с которыми сталкивается служба ультразвуковой диагностики, включают поддержание высокого качества обследований при одновременном увеличении количества процедур без увеличения при этом числа специалистов ультразвуковой диагностики и количества единиц медицинского оборудования (ультразвуковых сканеров) и необходимость расширения спектра проводимых исследований [5]. По данным официальной статистики, в Российской Федерации возрастает доля медицинских организаций, имеющих в своем составе подразделения лучевой диагностики. Возросла обеспеченность населения физическими лицами врачами ультразвуковой диагностики, повышается их квалификация. Однако укомплектованность должностей снижается и не превышает 90,5%, при этом она обеспечивается за счет высокого коэффициента совместительства, достигающего 1,9 у врачей ультразвуковой диагностики. Реальная же обеспеченность штатных должностей врачей физическими лицами колеблется от 43 до 58% [6, 7]. Улучшение ресурсного обеспечения службы ультразвуковой диагностики в последние годы сопровождается рядом проблем, к которым было отнесено определение потребностей населения в данном виде диагностической помощи и на этой основе обоснование ее объемов на различных уровнях. Нормативы на УЗИ не обновлялись с 1991 г., что существенно затрудняет работу ультразвуковых подразделений, особенно в условиях страховой медицины [8]. В связи с вышеизложенными проблемами целью данного исследования явилось изучение контингента детей, прошедших УЗИ в амбулаторных условиях многопрофильной детской больницы, для выявления резервов совершенствования ультразвуковой службы, повышения качества и доступности данного метода диагностики. Материалы и методы С целью использования современных знаний для поиска направлений дальнейшего совершенствования организации ультразвуковой диагностики был проведен анализ информации в реферативных базах научных публикаций eLIBRARY.RU (https://elibrary. ru/defaultx.asp) и MEDLINE (https://www.ncbi.nlm. nih.gov) по ключевым словам «ультразвуковая диагностика у детей»/“ultrasound diagnosis in children”. Отбирались источники, опубликованные с января 2000 г. по декабрь 2019 г. Всего было обнаружено 2020 источников, из которых в анализ включили только статьи, соответствующие цели исследования. Проведена оценка медицинских документов 1171 пациента в возрасте от 0 до 18 лет (средний возраст 12,1±4,7 года), прошедших УЗИ в амбулаторных условиях. Все пациенты были разделены на группы по возрасту: новорожденные (0-28 дней), дети первого года жизни (29-365 дней), раннего возраста (от 1 года до 3 лет), дошкольники (с 3 до 7 лет), младшие школьники (с 7 до 12 лет), старшие школьники (с 12 до 18 лет). Сведения о пациентах заносились в экспертные карты, содержащие следующие разделы: демографические данные, число предшествующих УЗИ, специальность врача, направившего на обследование, наличие хронических заболеваний у ребенка, вид проводимого УЗИ. При распределении пациентов по причинам заболеваемости использовалась Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра - МКБ-10 (1998). Ранговое распределение причин заболеваемости и видов УЗИ по величине полученных показателей осуществляли путем построения гистограмм. Математическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики. Доверительный интервал для средних величин вычислялся с заданным уровнем достоверности 0,95. Для оценки достоверности различий применялся параметрический критерий Стьюдента. Обработку полученных результатов производили с помощью пакета статистических программ Statistica v.6.1. и программы Microsoft Office Excel 2010. Результаты исследования Наибольшая доля (25,2%) среди прошедших УЗИ в амбулаторных условиях приходилась на детей в возрасте от 1 года до 3 лет, наименьшая - на новорожденных (0,9%). Примерно одинаковое число детей было в возрасте до 1 года и с 3 до 7 лет (18,4 и 18,1% соответственно). Дети в возрасте от 7 до 12 лет составили 20,8%, дети старшего школьного возраста (от 12 до 18 лет) - 16,7%. Соотношение мальчиков и девочек было 1:0,8, т. е. мальчики составляли 55,5%, девочки - 44,5%. Возрастная структура мальчиков несколько отличалась от таковой девочек (p<0,05) отсутствием среди последних новорожденных (0-28 дней) и более низкой долей детей в возрасте до 1 года (табл. 1). ps202005.4htm00071.jpg Установлено, что необходимость в ультразвуковой диагностике зависела от специальности врача, давшего направление на данное исследование. Вместе с этим 41,2% амбулаторных пациентов обратились самостоятельно (самотек). Наибольшее число исследований проводилось по направлению кардиолога (15,4%), педиатра (14,1%) и гастроэнтеролога (8,4%). Следующие ранговые места по убыванию занимали уролог, невролог, эндокринолог, хирург, гинеколог и нефролог. Значительно реже (<1%) УЗИ проводили детям по направлению офтальмолога, оториноларинголога, ортопеда и ревматолога (рис. 1). Анализ в возрастном аспекте показал, что новорожденные дети в основном направлялись на УЗИ ортопедом и неврологом (в 20 и в 10% случаев соответственно; p<0,05; табл. 2). На первом году жизни в ультразвуковом обследовании больше нуждались пациенты педиатра (20%) и кардиолога (14%). Указанная тенденция сохранялась и в следующие возрастные периоды. Однако в младшем школьном возрасте увеличивается доля пациентов, направленных гастроэнтерологом и эндокринологом, а среди старших школьников - кардиологом и эндокринологом. С возрастом растет доля пациентов кардиолога, невролога, хирурга, гинеколога, эндокринолога и сокращается доля пациентов педиатра, уролога. ps202005.4htm00073.jpg ps202005.4htm00075.jpg Более половины (54,1%) пациентов прошли ультразвуковое обследование повторно. При этом 57,8% из них обращались повторно 1 раз, остальные 42,2% - многократно. Распределение пациентов различных возрастных групп, прошедших УЗИ амбулаторно, по частоте повторных обращений показало, что только у новорожденных все исследования проводились впервые. С возрастом частота повторных УЗИ увеличивалась, их среднее число достоверно (p<0,05) выше было у старших школьников, чем у детей другого возраста: число обращений 2,56±1,61 против 1,46±1,07 у детей первого года жизни, 1,35±0,63 - у детей раннего возраста, 1,36±0,68 - у дошкольников, 1,47±0,78 - у младших школьников. Более половины (51,3%) амбулаторных пациентов проходили УЗИ в связи с обращением по поводу профилактического медицинского осмотра. Структура заболеваемости у остальных пациентов по основным классам болезней (МКБ-10) характеризовалась преобладанием болезней органов пищеварения (11,1%). Следующие ранговые места по убыванию занимали врожденные аномалии (10,5%), болезни нервной (5%) и мочеполовой (4,9%) систем, системы кровообращения (4,2%) и новообразования (4,2%). Далее следовали болезни органов дыхания, инфекционные болезни, болезни кожи и подкожной клетчатки. Заболевания, относящиеся к другим классам болезней, встречались значительно реже (рис. 2). Анализ структуры заболеваемости пациентов, прошедших УЗИ амбулаторно, в возрастном аспекте показал увеличение доли болезней эндокринной системы от отсутствия случаев у новорожденных детей и детей 1-го года жизни до 13,3% (p<0,05) у старших подростков, системы кровообращения и пищеварения - от отсутствия случаев у новорожденных детей до 11,7% в возрасте 12-18 лет (p<0,05; табл. 3). Вместе с этим сократилась доля болезней нервной (с 20 до 10,7%; p<0,05), костно-мышечной (с 10 до 1%; p<0,05) систем и врожденных аномалий (с 13 до 4,6%; p<0,05). Были отмечены различия в структуре заболеваемости пациентов, прошедших УЗИ амбулаторно, при первичном и повторном обращении. Так, достоверно увеличилась доля болезней эндокринной системы с 2,6 до 4,9% (p<0,05), системы кровообращения с 2 до 6% (p<0,05), костно-мышечной системы с 0,4 до 1,0% (p<0,05), мочеполовой системы с 3,7 до 5,9% (p<0,05) и врожденных аномалий с 7,8 до 12,9% (p<0,05). Имело место и сокращение случаев заболеваний инфекционными болезнями с 3,7 до 1,1% (p<0,05), болезнями органов дыхания с 3 до 1,7% (p<0,05; табл. 4). Среди видов ультразвукового обследования в группе амбулаторных пациентов в целом первое место по частоте занимали исследования системы кровообращения (36%), органов брюшной полости (33%), почек и забрюшинного пространства (23,1%). Реже проводилось УЗИ головного мозга, органов эндокринной, репродуктивной систем и костно-мышечной системы (рис. 3). С возрастом происходило перераспределение амбулаторных пациентов по видам УЗИ. Так, достоверно увеличилась доля исследований органов брюшной полости (с 20% у новорожденных до 41,5% у детей дошкольного возраста; p<0,05), почек и забрюшинного пространства (с 10% у новорожденных до 28,1% у детей раннего возраста; p<0,05), органов эндокринной системы (с отсутствия случаев у новорожденных детей до 13,8% у старших подростков; p<0,05) и репродуктивной системы (с 10 до 17,9% соответственно; p<0,05). Однако уменьшилось число исследований органов системы кровообращения (с 50 до 31,6%; p<0,05) и костно-мышечной системы (с 40 до 0,5%; p<0,05; табл. 5). Сравнительный анализ показал достоверные различия (p>0,05) в распределении амбулаторных пациентов при первичном и повторном обращении по таким видам УЗИ, как исследование костно-мышечной системы, головного мозга, органов эндокринной и репродуктивной систем. При этом если доля исследований костно-мышечной системы и головного мозга при повторном обращении сократилась, то доля исследования органов эндокринной и репродуктивной систем увеличилась (табл. 6). Обсуждение Анализ данных литературы показал, что подавляющее большинство работ посвящено отдельным видам ультразвуковой диагностики: исследованию органов брюшной полости, системы кровообращения, головного мозга и др. Однако сведений об организации и работе кабинета (отделения) ультразвуковой диагностики в амбулаторных условиях в доступной литературе практически нет. В связи с этим заслуживает внимания работа О. В. Юриной и соавт. (2017), в которой представлено аппаратное оснащение и виды проводимых исследований в кабинетах ультразвуковой диагностики детской городской больницы. Сообщается, что в кабинетах планово обследуются дети по направлению участковых врачей и узких специалистов поликлинического отделения. Спектр УЗИ был более широким: кроме традиционных исследований проводилось изучение молочных, слюнных желез, лимфатических узлов. В работе также представлен анализ количества проведенных исследований и структуры выявленной патологии. Обращено внимание на важность скрининг-диагностики среди детей в возрасте первого месяца жизни, диспансерного наблюдения детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возраста. На основе анализа количества и видов выявляемой патологии сделан вывод о необходимости назначения УЗИ на ранних этапах обследования [9]. Все более возрастающий спрос на специалистов для выполнения большего количества работы за меньшее время представляется как умеренное, но ощутимое давление со стороны врачей клинических специальностей. В связи с этим интерес представляет опыт работы отделений ультразвуковой и функциональной диагностики, использующих автоматизированное рабочее место врача ультразвуковой диагностики. Его внедрение позволяет на 40% повысить эффективность использования времени врача ультразвуковой диагностики, исключить необходимость привлечения к исследованиям среднего медицинского персонала. По мнению авторов, это является оптимальным решением для создания благоприятных условий быстрой и эффективной работы сотрудников кабинетов ультразвуковой диагностики [5]. Заключение Проведенные исследования показали широкий перечень УЗИ, проводимых в амбулаторных условиях многопрофильной детской больницы, спектр которых определяется возрастом пациентов. Установлено, что наибольшая доля приходилась на детей в возрасте от 1 года до 3 лет. При этом возрастная структура мальчиков достоверно отличалась от таковой девочек отсутствием среди последних новорожденных и более низкой долей детей в возрасте до 1 года. Наибольшее число исследований проводилась по направлению кардиолога, педиатра и гастроэнтеролога, значительная часть амбулаторных пациентов обратились самостоятельно (самотек). С возрастом увеличивается доля пациентов, направленных гастроэнтерологом и эндокринологом, а среди старших школьников - кардиологом и эндокринологом. Более половины амбулаторных пациентов проходили УЗИ в связи с обращением по поводу профилактического медицинского осмотра. Среди остальных преобладали случаи заболеваемости болезнями органов пищеварения, врожденными аномалиями, болезнями нервной и мочеполовой систем, системы кровообращения. В структуре заболеваемости детей с возрастом увеличивалась доля болезней эндокринной системы, системы кровообращения и пищеварения и сокращалась доля болезней нервной, костно-мышечной систем и врожденных аномалий. Значительная часть пациентов прошли ультразвуковое обследование повторно. У повторно обратившихся достоверно больше была доля детей с болезнями эндокринной системы, системы кровообращения, костно-мышечной, мочеполовой систем и врожденных аномалий. Среди видов ультразвукового обследования в группе амбулаторных пациентов в целом первые места по частоте занимали исследования системы кровообращения, органов брюшной полости, почек и забрюшинного пространства. С возрастом увеличилась доля УЗИ органов брюшной полости, почек и забрюшинного пространства, органов эндокринной системы и репродуктивной системы. Однако сократились исследования органов системы кровообращения и костно-мышечной системы. Сравнительный анализ показал увеличение при повторном обращении доли УЗИ органов эндокринной и репродуктивной систем и сокращение доли костно-мышечной системы и головного мозга. Большинство проблем в деятельности службы ультразвуковой диагностики обусловлено отсутствием адекватных и современных подходов к планированию, учитывающих специфику диагностической помощи. В последнее десятилетие планирование как функция управления здравоохранением приобрело особую значимость в связи с переходом от централизма к стратегическим основам управления и предполагает разработку системы мероприятий, целей или подлежащих решению задач, которая предусматривает их последовательность. В связи с этим представляется обоснованным использование результатов изучения особенностей контингента детей, прошедших УЗИ в амбулаторных условиях, в целях определения необходимых ее объемов и планирования проведения данного вида диагностической помощи. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

И. А. Кротов

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»; ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

О. Е. Коновалов

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»; ФГБНУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья имени Н. А. Семашко» Минобрнауки России

Email: konovalov_oe@mail.ru

Р. Н. Терлецкая

ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России

Список литературы

Статистика