Labor standards for providing medical care: theory and practice of use

Abstract


This article presents an analysis of the orders of the Ministry of Health of Russian Federation on the procedures for the provision of medical care, of which the recommended staffing standards are an integral part. Systematic erroneous provisions of regulatory documents were identified: general and typical for the normative number of employees in providing medical care to patients in outpatient and hospital settings. The authors have convincingly proved the need to revise documents on the Procedures for the provision of medical care in terms of labor standards.

Full Text

Введение Нормативно-правовая база по труду в здравоохранении состоит из следующих составляющих: норм времени, нормативов численности, планово-нормативного объема работы. Нормативно-правовые документы по Порядкам оказания медицинской помощи содержат в качестве составляющей нормы труда медицинских работников. Динамика утверждения этих документов, представленная на рис. 1, показывает, что их основная масса относится к 2012 г., всего было утверждено более 100 приказов о Порядках, часть из них пересмотрены, и к настоящему времени действует 67 приказов о Порядках. Согласно современным межотраслевым документам по организационным технологиям нормирования труда, пересмотр типовых отраслевых норм труда рекомендуется осуществлять через каждые 5 лет с даты их утверждения, а также при изменении организации труда, внедрении новой техники и технологии [1]. Минздрав России, как видно из рис. 1, проигнорировал эти рекомендации Минтруда России, носящие межотраслевой характер. Обзор литературы. В публикациях [1-10], докладах в комитете по здравоохранению Государственной Думы (ноябрь 2018 г., февраль 2020 г.), на лекциях, семинарах, конференциях постоянно обсуждаются ошибочные положения приказов о Порядках. Однако ошибки в приказах о Порядках повторяются, к ним добавляются новые, о чем свидетельствует и последний (по дате утверждения) приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», в Приложении к которому приводятся нормы труда в условиях пандемии. Все это определяет актуальность данной публикации. Материалы и методы Были изучены все действующие приказы о Порядках оказания медицинской помощи в части нормирования труда. В исследовании использовались следующие методы: аналитический, экспертной оценки документов по труду. Результаты В результате исследования выявлены системные ошибки приказов о Порядках, которые можно условно разделить на три группы: общие для всех приказов и характерные для оказания амбулаторно-поликлинической помощи и для больничной помощи. Обсуждение Общие ошибки приказов о Порядках оказания медицинской помощи состоят в следующем: 1. Необоснованное изменение формата представления норм труда Штатные нормативы, приводимые в приказах о Порядках, составлены по образцу типовых штатов, не предусматривающих расчета и используемых для немедицинского персонала. С переходом на эту новую форму норм численности, т. е. использования типовых штатов вместо штатных нормативов, исчезли и столь необходимые для штатных нормативов слова: «должность устанавливается из расчета…», что может привести к разной нагрузке медицинских работников при одинаковом объеме работы. Например, если должность врача устанавливается как «1 на 20 коек», это приводит к тому, что и на 20 коек, и на 30, и на 35 коек можно установить лишь одну должность, что заведомо приводит к разной нагрузке врача. Если бы должность устанавливалась «из расчета на 20 коек», как это и принято в штатных нормативах, то на 30 коек можно установить 1,5 должности (30:20 = 1,5), а на 35 коек - 1,75 должности (35:20 = 1,75). Аналогичный пример можно привести и по амбулаторно-поликлинической помощи. Нормативная запись численности должности врача амбулаторного приема: 1 должность на 30 тыс. населения - предполагает, что и на 40, и 50 тыс. населения можно установить только 1 должность. При таком же нормативе, но при указании на расчетный способ применения этого норматива, на 40 тыс. населения можно установить 1,5 должности, а на 50 тыс. - 1,75. 2. Нарушения номенклатуры медицинских организаций, должностей и специальностей медицинских работников, номенклатуры коечного фонда по видам медицинской помощи При нормировании труда медицинских работников различают должность и специальность. Должность - это показатель и измеритель объема работы, применяемый в экономических исследованиях, в штатных нормативах и штатном расписании. Использование понятия врачебной должности, а не врача, как единицы измерения врачебной помощи связано с разрешением в 1932-1933 гг. в здравоохранении совместительства. Врачебная должность, должность среднего или младшего медицинского персонала - это определенный объем работы врача, медицинской сестры, санитара, регламентированный нормативными затратами труда и законодательством о режиме труда и отдыха. Специальность характеризует род трудовой деятельности, требующий определенных знаний и навыков. Наименования специальностей и должностей применяются при составлении штатного расписания, записи в трудовой книжке работника, установлении режима труда и отдыха, оплате труда, пенсионном обеспечении и т. д. Перечень документов по номенклатурам приведен в табл. 1. Какие документы по номенклатурам должностей и специальностям при этом применять? На верхней юридической полке безусловно находятся нормативно-правовые документы, утвержденные Правительством РФ либо принятые Государственной Думой, одобренные Советом Федерации. К таким документам относится Трудовой Кодекс РФ. Далее следуют отраслевые нормативно-правовые документы (рис. 2). В статье 57 ТК РФ указано следующее: «Если в соответствии с настоящим Кодексом, иными федеральными законами с выполнением работ по определенным должностям, профессиям, специальностям связано предоставление компенсаций и льгот либо наличие ограничений, то наименование этих должностей, профессий или специальностей и квалификационные требования к ним должны соответствовать наименованиям и требованиям, указанным в квалификационных справочниках, утверждаемых в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации, или соответствующим положениям профессиональных стандартов». Медицинские работники имеют льготы в соответствии со ст. 350 ТК РФ, по которой для медицинских работников устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 ч в неделю. В зависимости от должности и/или специальности продолжительность рабочего времени медицинских работников определяется Правительством Российской Федерации [2]. Следовательно, как это и видно на рис. 2, основой для наименований должностей должны быть квалификационные справочники или профессиональные стандарты. ps2020s1.4htm00128.jpg В отдельную группу могут быть выделены ведомственные приказы по номенклатурам специальностей и должностей, отмеченные в табл. 1, но не нашедшие отражения на рис. 2 из-за отсутствия прямой связи с другими документами. Соблюдение номенклатур является обязательным для каждой медицинской организации. Тем более недопустимы нарушения номенклатур в нормативно-правовых документах. Однако практически в каждом приказе о Порядках имеются названия должностей и специальностей, не соответствующие действующим номенклатурам. В приказах о Порядках приводятся должности врача-гинеколога вместо должности врача акушера-гинеколога, дерматолога - вместо дерматовенеролога, травматолога - вместо травматолога-ортопеда, невропатолога - вместо невролога, врача-лаборанта - вместо врача клинической лабораторной диагностики, бактериолога - вместо врача-бактериолога и т. д., а также должности, вообще отсутствующие в номенклатуре, например должность врача-микробиолога. Наиболее часто допускаются нарушения номенклатур при наименованиях должностей среднего и младшего медицинского персонала. Так, медицинская сестра по массажу в приказах о Порядках называется массажистом, медицинская сестра палатная (постовая) - медицинской сестрой палатной или медицинской сестрой постовой, медицинская сестра процедурной - медицинской сестрой процедурного кабинета и т. д. Нормы труда при оказании амбулаторной помощи представлены в Порядках в двух видах: нормы времени и нормативы численности. Нормы времени, ошибочно называемые в приказах о Порядках нормами нагрузки, устанавливались по кардиологии (приказ от 19.08.2009 № 599н), по дерматовенерологии (приказ от 16.03.2010 № 151н), по ревматологии (приказ от 04.05.2010 № 315н) и др. По мере пересмотра этих приказов данные по нормам времени удалялись, и из всех приказов о Порядках показатели норм времени присутствуют только в относящемся к колопроктологии (приказ от 02.04.2010 № 206н). Нормативным показателем для должностей врачей амбулаторного приема служит население. Должности врачей устанавливаются либо в численности населения или его контингента на 1 должность, например 20 тыс. населения на 1 должность врача-инфекциониста, или в числе должностей на 10 тыс. населения, например 1 должность врача-офтальмолога на 10 тыс. прикрепленного детского населения. Одной из основных ошибок в планировании должностей врачей амбулаторного приема является неточность в указании численности населения и его отдельных контингентов. Примером может служить установление должности психиатра-нарколога по приказу Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н. В п. 1 Приложения № 5 приказа для определения должности врача психиатра-нарколога (врача психиатра-нарколога участкового) указывается население без дифференциации на контингент. В этом же пункте приводится норматив для сельского населения. Следовательно, можно предположить, что когда речь идет о населении, то имеется в виду городское население. Однако далее в Приложении № 8 определен норматив для детского населения. Опять же по догадке можно сделать вывод, что, когда устанавливается в качестве норматива должности «население», речь идет о городском взрослом населении. Кроме того, устанавливается норматив на сельское население Крайнего Севера и приравненных к нему местностей. Следовательно, в нормативной записи о сельском взрослом населении необходимо указание об исключении из этого контингента населения сельских жителей Крайнего Севера и приравненных к нему местностей. Аналогичная ситуация сложилась и с Приложением № 8, в котором сначала указывается на детское население, а затем - на детское сельское население. Следовательно, в формулировке «детское население» подразумевается, по-видимому, детское городское население. «Перевод» нормативного показателя с указанного в нормативе на показатель, который, наверное, имеется в виду, представлен в табл. 2. Такая небрежность в указании на тот или иной контингент населения может привести к разной нормативной численности врачей в зависимости от логики, последовательности чтения, экономической подготовленности, ожидания и «выгодности» норматива по труду для читателя и пользователя документа и создает определенные коллизии при проверках. Другой пример можно привести по должности врача-гериатра, устанавливаемой по приказу от 29.01.2016 № 38н следующим образом: «1 из расчета на 20 000 и более прикрепленного населения пожилого и старческого возраста». В указанной нормативной формулировке неясными остаются два вопроса. Первый заключается в том, какое население следует относить к пожилому и старческому возрасту, на который рассчитывается норматив. По данным ВОЗ, в качестве нижней возрастной границы пожилого населения может рассматриваться как 60 лет, так и 65 лет, при этом пожилой возраст определяется как 65 лет - 74 года, старческий - 75-89 лет, долгожительство -90 лет и старше. Следовательно, в условиях, когда статистически точно возрастные границы пожилого возраста не определены, в нормативно-правовом документе необходимо четкое указание на возрастные группы данного контингента населения. В противном случае расчет численности должностей врачей-гериатров будет весьма приблизительным. Второй вопрос состоит в том, что в формулировке «20 000 и более» под словом «более» может подразумеваться любая цифра: и 100 000, и 200 000 населения - все это более 20 000. Лишь спустя 4 года приказом от 20.12.2019 № 1067н внесены изменения в определение возрастной группы, относящейся к пожилому и старческому возрасту: теперь это лица старше 60 лет. ps2020s1.4htm00130.jpg Основным планово-нормативным показателем для медицинских работников, оказывающих помощь в стационарных условиях, является число коек, которое устанавливается либо на одну должность, либо на круглосуточный пост. Ошибочными положениями всех приказов, устанавливающих организацию круглосуточных постов, является определение двух групп нормативных показателей: числа коек для круглосуточной работы и численности должностей для указанного режима работы. Установление числа коек для организации круглосуточного режима работы обусловлено тяжестью и характером течения заболевания, необходимостью постоянного слежения за состоянием больных, оказанием им медицинской помощи, в том числе и экстренной, соответствующего ухода. Ранее по приказам Минздрава СССР предполагалось оказание в стационарах, специально выделенных органом управления здравоохранением, экстренной хирургической, травматологической, гинекологической и офтальмологической помощи и в зависимости от объема этой работы сверх должностей врачей, предусмотренных по соответствующим отделениям, устанавливались дополнительные должности. Для этих целей предусматривалась и дополнительная численность среднего и младшего медицинского персонала. Приказами о Порядках введение круглосуточных постов врачей значительно расширено, теперь такая форма работы рекомендуется по 30 профилям отделений, в частности, по гематологии, нейрохирургии, токсикологии, пластической хирургии, паллиативной медицинской помощи и др. При этом число должностей для круглосуточной работы составляет 1,0; 4,25; 4,75; 5,14; 5,2; 5,25; 5,75; 6,0. Однако ошибочным является не только разная численность должностей, которая частично может быть объяснена различиями в годовом бюджете рабочего времени, но и само указание на эту численность. Методика расчета численности должностей для круглосуточной работы предполагает использование двух основных показателей: годового бюджета должности и часов работы подразделения в год (рис. 3). Годовой бюджет рабочего времени различен для разных должностей в связи с разной недельной продолжительностью рабочего времени и длительностью отпускного периода времени. Но даже и для одной и той же должности этот показатель может меняться в зависимости от места расположения учреждения, гендерных различий. Например, у работников учреждения, расположенного в районах Крайнего Севера, продолжительность трудового отпуска больше, чем в других регионах страны, и, следовательно, годовой бюджет рабочего времени меньше. Если ту или иную должность занимает женщина, например должность медицинской сестры палатной (постовой), то в учреждениях, расположенных в городской местности, недельная продолжительность рабочего времени составит 39 ч, а в сельской местности - 36 ч, следовательно, и годовой бюджет рабочего времени у этих одинаковых по наименованию должностей будет разным. Таким образом при применении приказов о Порядках следует использовать только нормативное число коек для организации круглосуточной работы, а число должностей необходимо рассчитывать в каждом учреждении здравоохранения ежегодно. ps2020s1.4htm00132.jpg Итоги расчетов численности должностей при разных их режимах труда и отдыха для обеспечения круглосуточной работы на 2020 г., проведенных по методике, подробно описанной в соответствующих публикациях [3, 8] представлены в табл. 4. Как видно из табл. 4, минимальное число должностей для обеспечения круглосуточной работы составляет 4,953 должности. Таким образом, ни 4,75 должности, наиболее часто указываемые в приказах о Порядках, ни тем более 1 должность, указанная в приказе о Порядке при пандемии, не могут обеспечить круглосуточную работу медицинского работника. Выводы Ошибочные положения приказов о Порядках в части нормирования труда достигли критической массы. Применение этих документов осложняется также и тем, что в других одновременно действующих приказах, утверждающих Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (от 15.05.2012 № 543н), детям (от 07.03.2018 № 92н), по большинству должностей врачей амбулаторного приема, среднего и младшего медицинского персонала указываются другие величины норм труда. Пересмотр приказов о Порядках является объективной необходимостью в связи с указанными в публикации ошибочными положениями, а также в связи с рекомендациями Минтруда РФ по пересмотру типовых отраслевых норм труда через каждые 5 лет с даты их утверждения. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V. M. Shipova

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: vschipova@yandex.ru

D. O. Roshchin

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health


A. N. Plutnitsky

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health


References

  1. Приказ Минтруда России от 31.05.2013 № 235 «Методические рекомендации для федеральных органов исполнительной власти по разработке типовых отраслевых норм труда». СПС КонсультантПлюс: Законодательство: Версия Проф. Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_149365/ (дата обращения 15.06.2020).
  2. Постановление Правительства Российской Федерации от 14.02.2003 № 101 «О продолжительности рабочего времени медицинских работников в зависимости от занимаемой ими должности и (или) специальности» (с изменениями и дополнениями). СПС КонсультантПлюс: Законодательство: Версия Проф. Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_41051/ (дата обращения 15.06.2020).
  3. Приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» с последующими изменениями. СПС КонсультантПлюс: Законодательство: Версия Проф. Режим доступа: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_348101/ (дата обращения 15.06.2020).
  4. Шипова В. М., Берсенева Е. А., Михайлов Д. Ю. Актуальные вопросы планирования численности должностей при разных режимах работы: Учебное пособие. М.: ООО «Светлица»; 2020. 144 с.
  5. Шипова В. М., Берсенева Е. А. Средние и младшие медицинские работники: нормативы численности, методики расчетов. Под ред. Р. У. Хабриева. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020. 240 с.
  6. Шипова В. М. Нормы труда медицинских работников поликлиник: иллюзии и реальность. Под ред. Р. У. Хабриева. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018. 168 с.
  7. Шипова В. М. Организация и технология нормирования труда в здравоохранении. Под ред. Р. У. Хабриева. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018. 312 с.
  8. Шипова В. М. Регулирование трудовых отношений в здравоохранении. Сборник нормативно-правовых актов с комментариями. Под ред. Р. У. Хабриева. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2020. 136 с.

Statistics

Views

Abstract - 24

Cited-By


PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2020 АО "Шико"

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Mailing Address

Address: 105064, Vorontsovo Pole, 12, Moscow

Email: ttcheglova@gmail.com

Phone: +7 (495) 916-29-60

Principal Contact

Tatyana Sheglova
Head of the editorial office
FSSBI «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health»

105064, Vorontsovo Pole st., 12, Moscow


Phone: +7 (495) 916-29-60
Email: redactor@journal-nriph.ru

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies