Full Text

Введение Нормативно-правовая база по труду в здравоохранении состоит из следующих составляющих: норм времени, нормативов численности, планово-нормативного объема работы. Нормативно-правовые документы по Порядкам оказания медицинской помощи содержат в качестве составляющей нормы труда медицинских работников. Динамика утверждения этих документов, представленная на рис. 1, показывает, что их основная масса относится к 2012 г., всего было утверждено более 100 приказов о Порядках, часть из них пересмотрены, и к настоящему времени действует 67 приказов о Порядках. Согласно современным межотраслевым документам по организационным технологиям нормирования труда, пересмотр типовых отраслевых норм труда рекомендуется осуществлять через каждые 5 лет с даты их утверждения, а также при изменении организации труда, внедрении новой техники и технологии [1]. Минздрав России, как видно из рис. 1, проигнорировал эти рекомендации Минтруда России, носящие межотраслевой характер. Обзор литературы. В публикациях [1-10], докладах в комитете по здравоохранению Государственной Думы (ноябрь 2018 г., февраль 2020 г.), на лекциях, семинарах, конференциях постоянно обсуждаются ошибочные положения приказов о Порядках. Однако ошибки в приказах о Порядках повторяются, к ним добавляются новые, о чем свидетельствует и последний (по дате утверждения) приказ Минздрава России от 19.03.2020 № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», в Приложении к которому приводятся нормы труда в условиях пандемии. Все это определяет актуальность данной публикации. Материалы и методы Были изучены все действующие приказы о Порядках оказания медицинской помощи в части нормирования труда. В исследовании использовались следующие методы: аналитический, экспертной оценки документов по труду. Результаты В результате исследования выявлены системные ошибки приказов о Порядках, которые можно условно разделить на три группы: общие для всех приказов и характерные для оказания амбулаторно-поликлинической помощи и для больничной помощи. Обсуждение Общие ошибки приказов о Порядках оказания медицинской помощи состоят в следующем: 1. Необоснованное изменение формата представления норм труда Штатные нормативы, приводимые в приказах о Порядках, составлены по образцу типовых штатов, не предусматривающих расчета и используемых для немедицинского персонала. С переходом на эту новую форму норм численности, т. е. использования типовых штатов вместо штатных нормативов, исчезли и столь необходимые для штатных нормативов слова: «должность устанавливается из расчета…», что может привести к разной нагрузке медицинских работников при одинаковом объеме работы. Например, если должность врача устанавливается как «1 на 20 коек», это приводит к тому, что и на 20 коек, и на 30, и на 35 коек можно установить лишь одну должность, что заведомо приводит к разной нагрузке врача. Если бы должность устанавливалась «из расчета на 20 коек», как это и принято в штатных нормативах, то на 30 коек можно установить 1,5 должности (30:20 = 1,5), а на 35 коек - 1,75 должности (35:20 = 1,75). Аналогичный пример можно привести и по амбулаторно-поликлинической помощи. Нормативная запись численности должности врача амбулаторного приема: 1 должность на 30 тыс. населения - предполагает, что и на 40, и 50 тыс. населения можно установить только 1 должность. При таком же нормативе, но при указании на расчетный способ применения этого норматива, на 40 тыс. населения можно установить 1,5 должности, а на 50 тыс. - 1,75. 2. Нарушения номенклатуры медицинских организаций, должностей и специальностей медицинских работников, номенклатуры коечного фонда по видам медицинской помощи При нормировании труда медицинских работников различают должность и специальность. Должность - это показатель и измеритель объема работы, применяемый в экономических исследованиях, в штатных нормативах и штатном расписании. Использование понятия врачебной должности, а не врача, как единицы измерения врачебной помощи связано с разрешением в 1932-1933 гг. в здравоохранении совместительства. Врачебная должность, должность среднего или младшего медицинского персонала - это определенный объем работы врача, медицинской сестры, санитара, регламентированный нормативными затратами труда и законодательством о режиме труда и отдыха. Специальность характеризует род трудовой деятельности, требующий определенных знаний и навыков. Наименования специальностей и должностей применяются при составлении штатного расписания, записи в трудовой книжке работника, установлении режима труда и отдыха, оплате труда, пенсионном обеспечении и т. д. Перечень документов по номенклатурам приведен в табл. 1. Какие документы по номенклатурам должностей и специальностям при этом применять? На верхней юридической полке безусловно находятся нормативно-правовые документы, утвержденные Правительством РФ либо принятые Государственной Думой, одобренные Советом Федерации. К таким документам относится Трудовой Кодекс РФ. Далее следуют отраслевые нормативно-правовые документы (рис. 2). В статье 57 ТК РФ указано следующее: «Если в соответствии с настоящим Кодексом, иными федеральными законами с выполнением работ по определенным должностям, профессиям, специальностям связано предоставление компенсаций и льгот либо наличие ограничений, то наименование этих должностей, профессий или специальностей и квалификационные требования к ним должны соответствовать наименованиям и требованиям, указанным в квалификационных справочниках, утверждаемых в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации, или соответствующим положениям профессиональных стандартов». Медицинские работники имеют льготы в соответствии со ст. 350 ТК РФ, по которой для медицинских работников устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 ч в неделю. В зависимости от должности и/или специальности продолжительность рабочего времени медицинских работников определяется Правительством Российской Федерации [2]. Следовательно, как это и видно на рис. 2, основой для наименований должностей должны быть квалификационные справочники или профессиональные стандарты. ps2020s1.4htm00128.jpg В отдельную группу могут быть выделены ведомственные приказы по номенклатурам специальностей и должностей, отмеченные в табл. 1, но не нашедшие отражения на рис. 2 из-за отсутствия прямой связи с другими документами. Соблюдение номенклатур является обязательным для каждой медицинской организации. Тем более недопустимы нарушения номенклатур в нормативно-правовых документах. Однако практически в каждом приказе о Порядках имеются названия должностей и специальностей, не соответствующие действующим номенклатурам. В приказах о Порядках приводятся должности врача-гинеколога вместо должности врача акушера-гинеколога, дерматолога - вместо дерматовенеролога, травматолога - вместо травматолога-ортопеда, невропатолога - вместо невролога, врача-лаборанта - вместо врача клинической лабораторной диагностики, бактериолога - вместо врача-бактериолога и т. д., а также должности, вообще отсутствующие в номенклатуре, например должность врача-микробиолога. Наиболее часто допускаются нарушения номенклатур при наименованиях должностей среднего и младшего медицинского персонала. Так, медицинская сестра по массажу в приказах о Порядках называется массажистом, медицинская сестра палатная (постовая) - медицинской сестрой палатной или медицинской сестрой постовой, медицинская сестра процедурной - медицинской сестрой процедурного кабинета и т. д. Нормы труда при оказании амбулаторной помощи представлены в Порядках в двух видах: нормы времени и нормативы численности. Нормы времени, ошибочно называемые в приказах о Порядках нормами нагрузки, устанавливались по кардиологии (приказ от 19.08.2009 № 599н), по дерматовенерологии (приказ от 16.03.2010 № 151н), по ревматологии (приказ от 04.05.2010 № 315н) и др. По мере пересмотра этих приказов данные по нормам времени удалялись, и из всех приказов о Порядках показатели норм времени присутствуют только в относящемся к колопроктологии (приказ от 02.04.2010 № 206н). Нормативным показателем для должностей врачей амбулаторного приема служит население. Должности врачей устанавливаются либо в численности населения или его контингента на 1 должность, например 20 тыс. населения на 1 должность врача-инфекциониста, или в числе должностей на 10 тыс. населения, например 1 должность врача-офтальмолога на 10 тыс. прикрепленного детского населения. Одной из основных ошибок в планировании должностей врачей амбулаторного приема является неточность в указании численности населения и его отдельных контингентов. Примером может служить установление должности психиатра-нарколога по приказу Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н. В п. 1 Приложения № 5 приказа для определения должности врача психиатра-нарколога (врача психиатра-нарколога участкового) указывается население без дифференциации на контингент. В этом же пункте приводится норматив для сельского населения. Следовательно, можно предположить, что когда речь идет о населении, то имеется в виду городское население. Однако далее в Приложении № 8 определен норматив для детского населения. Опять же по догадке можно сделать вывод, что, когда устанавливается в качестве норматива должности «население», речь идет о городском взрослом населении. Кроме того, устанавливается норматив на сельское население Крайнего Севера и приравненных к нему местностей. Следовательно, в нормативной записи о сельском взрослом населении необходимо указание об исключении из этого контингента населения сельских жителей Крайнего Севера и приравненных к нему местностей. Аналогичная ситуация сложилась и с Приложением № 8, в котором сначала указывается на детское население, а затем - на детское сельское население. Следовательно, в формулировке «детское население» подразумевается, по-видимому, детское городское население. «Перевод» нормативного показателя с указанного в нормативе на показатель, который, наверное, имеется в виду, представлен в табл. 2. Такая небрежность в указании на тот или иной контингент населения может привести к разной нормативной численности врачей в зависимости от логики, последовательности чтения, экономической подготовленности, ожидания и «выгодности» норматива по труду для читателя и пользователя документа и создает определенные коллизии при проверках. Другой пример можно привести по должности врача-гериатра, устанавливаемой по приказу от 29.01.2016 № 38н следующим образом: «1 из расчета на 20 000 и более прикрепленного населения пожилого и старческого возраста». В указанной нормативной формулировке неясными остаются два вопроса. Первый заключается в том, какое население следует относить к пожилому и старческому возрасту, на который рассчитывается норматив. По данным ВОЗ, в качестве нижней возрастной границы пожилого населения может рассматриваться как 60 лет, так и 65 лет, при этом пожилой возраст определяется как 65 лет - 74 года, старческий - 75-89 лет, долгожительство -90 лет и старше. Следовательно, в условиях, когда статистически точно возрастные границы пожилого возраста не определены, в нормативно-правовом документе необходимо четкое указание на возрастные группы данного контингента населения. В противном случае расчет численности должностей врачей-гериатров будет весьма приблизительным. Второй вопрос состоит в том, что в формулировке «20 000 и более» под словом «более» может подразумеваться любая цифра: и 100 000, и 200 000 населения - все это более 20 000. Лишь спустя 4 года приказом от 20.12.2019 № 1067н внесены изменения в определение возрастной группы, относящейся к пожилому и старческому возрасту: теперь это лица старше 60 лет. ps2020s1.4htm00130.jpg Основным планово-нормативным показателем для медицинских работников, оказывающих помощь в стационарных условиях, является число коек, которое устанавливается либо на одну должность, либо на круглосуточный пост. Ошибочными положениями всех приказов, устанавливающих организацию круглосуточных постов, является определение двух групп нормативных показателей: числа коек для круглосуточной работы и численности должностей для указанного режима работы. Установление числа коек для организации круглосуточного режима работы обусловлено тяжестью и характером течения заболевания, необходимостью постоянного слежения за состоянием больных, оказанием им медицинской помощи, в том числе и экстренной, соответствующего ухода. Ранее по приказам Минздрава СССР предполагалось оказание в стационарах, специально выделенных органом управления здравоохранением, экстренной хирургической, травматологической, гинекологической и офтальмологической помощи и в зависимости от объема этой работы сверх должностей врачей, предусмотренных по соответствующим отделениям, устанавливались дополнительные должности. Для этих целей предусматривалась и дополнительная численность среднего и младшего медицинского персонала. Приказами о Порядках введение круглосуточных постов врачей значительно расширено, теперь такая форма работы рекомендуется по 30 профилям отделений, в частности, по гематологии, нейрохирургии, токсикологии, пластической хирургии, паллиативной медицинской помощи и др. При этом число должностей для круглосуточной работы составляет 1,0; 4,25; 4,75; 5,14; 5,2; 5,25; 5,75; 6,0. Однако ошибочным является не только разная численность должностей, которая частично может быть объяснена различиями в годовом бюджете рабочего времени, но и само указание на эту численность. Методика расчета численности должностей для круглосуточной работы предполагает использование двух основных показателей: годового бюджета должности и часов работы подразделения в год (рис. 3). Годовой бюджет рабочего времени различен для разных должностей в связи с разной недельной продолжительностью рабочего времени и длительностью отпускного периода времени. Но даже и для одной и той же должности этот показатель может меняться в зависимости от места расположения учреждения, гендерных различий. Например, у работников учреждения, расположенного в районах Крайнего Севера, продолжительность трудового отпуска больше, чем в других регионах страны, и, следовательно, годовой бюджет рабочего времени меньше. Если ту или иную должность занимает женщина, например должность медицинской сестры палатной (постовой), то в учреждениях, расположенных в городской местности, недельная продолжительность рабочего времени составит 39 ч, а в сельской местности - 36 ч, следовательно, и годовой бюджет рабочего времени у этих одинаковых по наименованию должностей будет разным. Таким образом при применении приказов о Порядках следует использовать только нормативное число коек для организации круглосуточной работы, а число должностей необходимо рассчитывать в каждом учреждении здравоохранения ежегодно. ps2020s1.4htm00132.jpg Итоги расчетов численности должностей при разных их режимах труда и отдыха для обеспечения круглосуточной работы на 2020 г., проведенных по методике, подробно описанной в соответствующих публикациях [3, 8] представлены в табл. 4. Как видно из табл. 4, минимальное число должностей для обеспечения круглосуточной работы составляет 4,953 должности. Таким образом, ни 4,75 должности, наиболее часто указываемые в приказах о Порядках, ни тем более 1 должность, указанная в приказе о Порядке при пандемии, не могут обеспечить круглосуточную работу медицинского работника. Выводы Ошибочные положения приказов о Порядках в части нормирования труда достигли критической массы. Применение этих документов осложняется также и тем, что в других одновременно действующих приказах, утверждающих Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (от 15.05.2012 № 543н), детям (от 07.03.2018 № 92н), по большинству должностей врачей амбулаторного приема, среднего и младшего медицинского персонала указываются другие величины норм труда. Пересмотр приказов о Порядках является объективной необходимостью в связи с указанными в публикации ошибочными положениями, а также в связи с рекомендациями Минтруда РФ по пересмотру типовых отраслевых норм труда через каждые 5 лет с даты их утверждения. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V. M. Shipova

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

Email: vschipova@yandex.ru

D. O. Roshchin

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

A. N. Plutnitsky

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

References

Statistics