Full Text

Введение Обеспечение населения необходимым коечным фондом является важной задачей здравоохранения, направленной на повышение доступности и качества медицинской помощи. Для этого строительство лечебно-профилактических медицинских организаций осуществляется по современным проектам, с учетом потребности населения в стационарном лечении. Больницы оборудуются и оснащаются передовыми технологиями, в них работают высококвалифицированные специалисты, осуществляющие выполнение лечебно-диагностических мероприятий, проведение научных исследований и участвующие в подготовке медицинских кадров. Все это позволяет проводить лечение пациентов с наиболее тяжелыми и сложными заболеваниями. В связи с этим приоритетная доля государственного финансирования здравоохранения направляется для развития именно стационарной медицинской помощи [1-3]. Учитывая актуальность данной темы, целью исследования явился сравнительный анализ соответствия уровня обеспеченности и потребности населения в больничных койках на территории федеральных округов России. Обзор литературы. Как свидетельствуют результаты ранее проведенных исследований, наиболее сложной задачей при определении необходимых объемов оказываемой медицинской помощи является нормирование здравоохранения, от эффективности которого зависит рациональность использования существующей сети медицинских организаций, оказывающих специализированную помощь [4]. Для этого планирование стационарной медицинской помощи должно осуществляться с учетом обеспеченности и потребности населения в больничных койках различного профиля [5]. При определении потребности населения в коечном фонде в отечественном здравоохранении использовались различные методические подходы, которые были предложены И. И. Розенфельдом, Я. И. Родовым и С. Я. Фрейдлиным, Ю. П. Лисицыным, Г. А. Поповым, А. П Столбовым, а также изложены в руководящих документах Минздрава России [6, 7]. Материалы и методы Для достижения цели исследования использовались методы: аналитический, логический и описательной статистики. Объектом исследования явился коечный фонд медицинских организаций федеральных округов России. Первичный материал о количестве коечного фонда и показателях его использования с 2016 по 2018 г. в федеральных округах был взят из статистических материалов Минздрава России (https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskie-materialy), а демографические показатели о численности населения России изучались по материалам Федеральной службы государственной статистики (https://www.gks.ru/folder/12781). Анализ уровня обеспеченности и потребности населения в коечном фонде проводился в 2020 г. на кафедре общественного здоровья и здравоохранения им. Н. А. Семашко Института общественного здоровья им. Ф. Ф. Эрисмана Сеченовского Университета путем сравнения фактически сложившихся и плановых показателей, рассчитанных по методике, представленной в информационном письме Минздрава России от 24.12.2019 № 11-7/И/2-12330 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов». Результаты ps2020s1.4htm00106.jpg Оценка динамики обеспеченности населения России коечным фондом, по данным официальной статистической отчетности, свидетельствует о его уменьшении практически по всем профилям. С 2016 по 2017 г. было сокращено 19 854 больничных коек (1,85%), а с 2017 по 2018 г. - еще 9653 больничных коек (0,92%), в результате их количество в лечебно-профилактических медицинских организациях в 2018 г. составило 1 044 875. Увеличение коечного фонда произошло только по койкам для онкологических больных, число которых, после сокращения с 2016 по 2017 г. на 0,66%, было увеличено в период с 2017 по 2018 г. на 1,46%. За данные периоды максимально были сокращены койки дерматовенерологического профиля - 4,98 и 3,63% соответственно, далее койки для беременных и рожениц - 4,07 и 3,66%, затем койки гинекологического профиля - 3,74 и 1,99%, туберкулезные койки - 3,21 и 2,08%, наркологические койки - 3,40 и 0,75%, инфекционные - 2,88 и 1,23%, офтальмологические - 1,39 и 1,99%, психиатрические - 1,93 и 0,85%, оториноларингологические - 1,76 и 0,97%, педиатрические - 1,13 и 1,36%, хирургические - 1,62 и 0,76%, терапевтические - 1,58 и 0,43% и в меньшей степени сокращены койки неврологического профиля - 0,86 и 0,49% соответственно. Указанная динамика отразилась на уровне обеспеченности населения коечным фондом, который по России за 2 года сократился с 73,2 до 71,1 на 10 тыс. человек (табл. 1). Анализ обеспеченности населения федеральных округов коечным фондом показал, что в 2018 г. данный показатель на 10 тыс. человек был максимальным по следующим профилям: терапевтическому в Северо-Кавказском федеральном округе (СКФО) - 20,9; хирургическому в Сибирском федеральном округе (СФО) - 14,9; онкологическому в Северо-Западном федеральном округе (СЗФО) - 3,76; инфекционному в Южном федеральном округе (ЮФО) - 4,69; педиатрическому в Дальневосточном федеральном округе (ДВФО) - 22,46; неврологическому в Приволжском федеральном округе (ПФО) - 4,58; для беременных и рожениц в СКФО - 21,9; гинекологическому в ДВФО - 7,08; туберкулезному в СФО - 6,21; психиатрическому в СЗФО - 10,3; наркологическому в ПФО - 1,74; офтальмологическому в ДВФО - 1,30; оториноларингологическому в СЗФО - 1,11; дерматовенерологическому в ДВФО - 0,93. Необходимо отметить, что данный показатель максимальным по всем профилям за анализируемый период был в ДВФО - 78,9, СФО - 78,4 и ЮФО - 72,3 (табл. 2). Для определения потребности населения в коечном фонде в исследовании проведен сравнительный анализ ранее предложенных методик с учетом возможности их использования не только в научных, но и в практических целях здравоохранения, по демографическим и медицинским статистическим данным официальной отчетности. Установлено, что наиболее полно отвечает данным требованиям методика, представленная в информационном письме Минздрава России от 24.12.2019 № 11-7/И/2-12330 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов», по которой потребность населения в больничных койках (К) рассчитывается как отношение произведения числа койко-дней на 1000 жителей и численности населения к среднегодовой занятости койки, умноженной на 1000: K = ps2020s1.4htm00108.jpg, где Nк/д - число койко-дней на 1000 жителей (утвержденный норматив по территориальной программе государственных гарантий, равен произведению уровня госпитализации на 1000 жителей на средние сроки лечения одного больного в стационаре; Н - численность населения; Д - среднегодовая занятость койки. ps2020s1.4htm00110.jpg Для проведения расчетов использовались следующие исходные величины: 1.Рекомендуемое число койко-дней (круглосуточного пребывания) на 1000 жителей: всего, с незастрахованными лицами - 2211,86; терапевтического профиля - 513,54; хирургического профиля - 407,91; онкологического профиля - 108,11; инфекционного профиля - 85,20; педиатрического профиля - 100,23; неврологического профиля - 141,57; для беременных и рожениц - 40,88; гинекологического профиля - 175,10; туберкулезного профиля - 139,35; психиатрического профиля - 317,76; наркологического профиля - 72,50; офтальмологического профиля - 36,38; оториноларингологического профиля - 31,16; дерматовенерологического профиля - 19,80. 2.Фактическая среднегодовая занятость койки в 2018 г. по России - 313 дней, в ЦФО - 311, в СЗФО - 321, в ЮФО - 308, в СКФО - 312, в ПФО - 316, в УФО - 317, в СФО - 310 и в ДВФО - 314. 3.Плановая среднегодовая занятость койки - 340 дней. 4.Средняя численность населения за 2019 г.: в России - 146 762 909 человек, в ЦФО - 39 408 776 человек, в СЗФО - 13 974 672 человека, в ЮФО - 16 460 362 человека, в СКФО - 9 897 734 человека, в ПФО - 29 341 831 человек, в УФО - 12 355 331 человек, в СФО - 17 146 212 человек и в ДВФО - 8 177 991 человек. 5.Перспективная численность населения России с учетом различных вариантов прогноза, которая может составлять: в 2021 г. при низком варианте 146 412 800 человек, при среднем варианте - 146 650 100 человек, при высоком варианте - 146 888 200 человек; в 2025 г. - 144 032 200; 145 858 300 и 147 582 400 человек соответственно; в 2030 г. - 139 787 500; 144 274 000 и 148 361 000 человек соответственно; в 2035 г. - 135 201 700; 143 128 200 и 149 760 800 человек соответственно. Проведенные расчеты позволили установить, что при сохранении в здравоохранении фактической среднегодовой занятости койки потребность населения федеральных округов в коечном фонде в настоящее время, по сравнению с ее обеспеченностью в 2018 г. - 1 044 875 коек, сократится на 0,7% и составит 1 037 121 койку. При этом в ЦФО, СКФО и УФО потребность в коечном фонде возрастет, а в других федеральных округах уменьшится по сравнению с уровнем ее обеспеченности. При повышении среднегодовой занятости койки до плановой величины - 340 дней - потребность населения в коечном фонде по России снизится на 8,6% и составит 954 762 койки, в ЦФО - 256 373, в СЗФО - 90 912, в ЮФО - 107 082, в СКФО - 64 389, в ПФО - 190 882, в УФО - 80 377, в СФО - 111 544 и в ДВФО - 53 202 (рис. 1). Потребность населения России в больничных койках в современных условиях составляет 65,1 на 10 тыс. человек, из них: терапевтического профиля - 15,1; хирургического профиля - 12,0; онкологического профиля - 3,2; инфекционного профиля - 2,5 (без учета коек для ликвидации пандемии); педиатрического профиля - 2,9; неврологического профиля - 4,2; для беременных и рожениц - 1,2; гинекологического профиля - 5,2; туберкулезного профиля - 4,1; психиатрического профиля - 9,3; наркологического профиля - 2,1; офтальмологического профиля - 1,1; оториноларингологического профиля - 0,9; дерматовенерологического профиля - 0,6. ps2020s1.4htm00112.jpg При увеличении среднегодовой занятости койки до плановой величины необходимая их численность с учетом профиля для каждого федерального округа представлена в табл. 3. Максимальное число больничных коек должно быть терапевтического профиля - 221 672, так как в данную группу включены кардиологические, гастроэнтерологические, эндокринологические, гематологические, нефрологические, ревматологические, пульмонологические и др. В число коек для хирургических больных входят хирургические, нейрохирургические, торакальной хирургии, кардиохирургические, сосудистой хирургии, травматологические, ожоговые, ортопедические, урологические, проктологические, гнойной хирургии, абдоминальной хирургии и др., всего 176 077. На третьем месте находятся койки психиатрического профиля - 137 163. Потребность населения России в коечном фонде при повышении среднегодовой занятости койки до плановой величины - 340 дней - на ближайшую и отдаленную перспективу представлена на рис. 2. Как видно из данного рисунка, ее величина зависит от варианта прогноза, по которому будет происходить изменение численности проживающего населения. При низком варианте прогноза будет наблюдаться достаточно выраженная отрицательная динамика потребности населения в больничных койках с 952 484 в 2021 г. до 879 550 в 2035 г. (-7,7%). При среднем варианте прогноза потребность в коечном фонде будет снижаться более плавно - с 954 028 в 2021 г. до 931 116 в 2035 г. (-2,4%). При высоком варианте прогноза и ожидаемом повышении численности населения в стране будет расти и потребность в больничных койках с 955 577 в 2021 г. до 974 264 в 2035 г. (+1,9%). Обсуждение Сокращение коечного фонда в отечественном здравоохранении за последние годы и влияние данного процесса на доступность, эффективность и качество медицинской помощи неоднократно обсуждались на страницах периодической печати [3]. Данная тенденция была установлена и в настоящем исследовании, когда больничные койки были сокращены в период с 2016 по 2018 г. практически по всем профилям, кроме онкологического. По опыту прошлых лет, при уменьшении абсолютного числа коек и сокращении уровня обеспеченности ими населения стабилизация стационарной медицинской помощи достигалась за счет повышения эффективности использования оставшихся мощностей, что подтверждается ростом оборота койки за анализируемый период с 28,5 до 29,1. Однако на этом фоне происходит рост больничной летальности с 1,55% в 2013 г. до 1,9% в 2018 г., что свидетельствует об уменьшении доступности населения в госпитализации и снижении качества лечебно-диагностического процесса [2]. Учитывая данные обстоятельства, большинство исследователей указывают, что сокращение коечного фонда, с целью экономии выделяемых на стационарную медицинскую помощь ресурсов, может проводиться только на фоне развития амбулаторно-поликлинических и стационарзамещающих медицинских технологий, повышения эффективности и качества стационарной медицинской помощи [7]. При обосновании потребности населения в коечном фонде для конкретного федерального округа или субъекта Российской Федерации необходимо учитывать, что численность фактически развернутых больничных коек часто не совпадает с планируемыми объемами стационарной медицинской помощи, а обусловлена исторически сложившимися обстоятельствами, особенностями расселения населения в прошлом, имеющимся кадровым составом медицинских работников, особенностями сформировавшегося больничного устройства, в том числе наличием в регионе ведомственных и частных медицинских организаций [6]. В связи с этим выделение необходимых для здравоохранения ресурсов целесообразно планировать с учетом региональных особенностей каждой территории. В первую очередь это касается медико-демографических характеристик населения, численности, структуры и плотности проживающих граждан, уровня и структуры их заболеваемости, развития сети медицинских организаций, климатических и географических особенностей региона, транспортной доступности медицинской помощи и других факторов. При проведении расчетов потребности населения в коечном фонде могут использоваться региональные корректирующие коэффициенты [4]. Следует также учитывать, что за последнее десятилетие наблюдается снижение уровня госпитализации на койки круглосуточного пребывания. Но на этом фоне постоянно увеличивается доля лиц пожилого возраста, 80% из которых страдают множественной хронической патологией и сочетают в среднем 3-6 различных заболеваний, что будет влиять на загрузку больниц и увеличение объема работы медицинского персонала [1]. Полученные в процессе исследования данные о потребности населения федеральных округов в коечном фонде целесообразно использовать для планирования деятельности здравоохранения в обычных условиях. В случае возникновения чрезвычайных ситуаций техногенного или природного характера, крупномасштабных или локальных войн и вооруженных конфликтов потребность здравоохранения федеральных округов в коечном фонде значительно возрастет. Опыт организации медицинской помощи населению России в подобных условиях свидетельствует, что часть лечебно-профилактических медицинских организаций будет разрушено, а работающий в них медицинский персонал может быть частично эвакуирован или погибнет, что наблюдалось в первые годы Великой Отечественной войны (1941-1945) и при землетрясении в Ташкенте и других городах. Компенсировать возникший дефицит коечного фонда и медицинского персонала частично удается путем перепрофилирования и дополнительного развертывания больничных мощностей за счет собственных ресурсов или привлечения имеющихся сил и средств из других регионов [8, 9]. Данные факты свидетельствуют, что если медицинская отрасль не будет формировать необходимый резерв сил и средств, рассчитывая на возможности по оказанию стационарной помощи населению только в обычных условиях, при возникновении массовых санитарных потерь или увеличении уровня госпитализации граждан за короткий период времени, это может привести к снижению доступности, эффективности и качества медицинской помощи населению. Подтверждением данного вывода является деятельность здравоохранения во всем мире по ликвидации пандемии нового коронавируса COVID-19 [10]. Заключение Как следует из представленного в статье материала, потребность населения в коечном фонде и обеспеченность им являются важными показателями деятельности здравоохранения, влияющими на доступность, эффективность и качество медицинской помощи. Происходящее в настоящее время сокращение коечного фонда в отечественных медицинских организациях привело к снижению уровня обеспеченности населения больничными койками на 10 тыс. человек с 73,2 в 2016 г. до 71,1 в 2018 г. При этом обеспеченность населения федеральных округов коечным фондом различного профиля имеет значительные отличия в зависимости от уровня заболеваемости и численности граждан, проживающих на их территориях. Потребность населения в коечном фонде, при сохранении фактической среднегодовой занятости койки по России 313 дней, в настоящее время по сравнению с ее обеспеченностью в 2018 г. меньше на 0,7%, при повышении среднегодовой занятости койки до плановой величины - 340 дней - потребность населения в коечном фонде снизится на 8,6%. На ближайшую и отдаленную перспективы потребность населения в коечном фонде будет зависеть от варианта прогноза изменения численности населения, в частности: при низком варианте прогноза потребность в больничных койках снизится на 7,7%, с 952 484 в 2021 г. до 879 550 в 2035 г.; при среднем варианте прогноза уменьшится на 2,4%, с 954 028 до 931 116 соответственно; при высоком варианте прогноза возрастет на 1,9%, с 955 577 до 974 264 соответственно. При оптимизации коечного фонда, помимо экономической выгоды от сокращения не задействованных в обычных условиях ресурсов, должны учитываться возможности по оказанию гражданам амбулаторно-поликлинической и стационарзамещающей помощи, а также эффективность и качество оказываемой стационарной медицинской помощи. На случай возникновения массовых санитарных потерь или увеличения уровня госпитализации граждан за короткий период времени в здравоохранении необходимо формировать резерв больничных коек. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V. N. Tregubov

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: tregubov.med@yandex.ru

A. A. Bovina

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

References

Statistics