Full Text

Введение Министерством здравоохранения Российской Федерации совместно с государственной корпорацией «Росатом» осенью 2017 г. был запущен проект «Бережливая поликлиника», основная цель которого состоит в повышении эффективности деятельности лечебно-профилактических организаций и доступности медицинской помощи в стране [1]. В российских регионах проект поддержали к марту 2018 г. В ходе реализации проекта поликлиники активно переходят на новую модель взаимодействия с пациентами, благодаря которой становится возможно сократить и даже избежать очередей в регистратуре и к специалистам, создавая комфортные условия больным во время ожидания, улучшая организацию рабочих мест медицинского персонала, повышая информатизацию медицинской сферы. В настоящее время, в соответствии с Указом Президента РФ [2], начиная с 2019 г. реализуется Национальный проект «Здравоохранение», в составе которого выделено 8 федеральных проектов, в числе которых - «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», регламентирующий порядок профилактических мероприятий, позволяющих выявлять онкологические заболевания, болезни системы кровообращения, факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, способствующих снижению смертности [3]. В качестве основных проблем организации работы учреждений первичной медико-санитарной помощи можно выделить: длительное время нахождения пациента в поликлинике, необходимость разделить потоки здоровых пациентов, обратившихся для получения справки или прохождения профилактического осмотра, и больных пациентов, которым необходима медицинская помощь врача, в том числе с наличием признаков инфекционного заболевания, а также недостаточная инфраструктурная оснащенность поликлиник [4]. Для решения проблем первичного звена здравоохранения введена новая модель медицинского учреждения, оказывающего первичную медико-санитарную помощь на принципах бережливого производства. Необходимо подчеркнуть, что основная цель мероприятий по реализации проекта «Бережливая поликлиника» в конечном счете - произвести сокращение потерь рабочего времени специалистов медицинских учреждений при оказании медицинской помощи и оптимизировать работу с пациентами. Основателем философии «Бережливая поликлиника» является Тайити Оно, соучредитель японского концерна Toyota, который предложил идею производственной системы в 1950-е годы, сформулировав главные принципы бережливого производства: непрерывность производственного цикла, исключающего задержки и очереди за счет равномерной загрузки рабочих, оптимальной планировки помещений организации и предотвращения различных видов потерь [5]. Основные направления развития концепции «Бережливой поликлиники» рассматривают в своих работах Ю. П. Клочков, В. А. Егоров, Л. Ю. Дроздова, А. М. Калинина, Л. В. Сочкова, М. М. Быкова, А. В. Ким, О. М. Носырева [4-6]. Цель исследования - выявить результаты начавшегося в 2018 г. в России федерального приоритетного проекта здравоохранения, направленного на организацию новой модели медицинской помощи России. Материалы и методы В основе данной исследовательской работы лежат публикации отечественных и зарубежных экспертов, специализирующихся на вопросах формирования и развития концепции «Бережливой поликлиники». Результаты исследования Зарубежный опыт внедрения технологии бережливого производства в систему здравоохранения. Активное использование технология бережливого производства (lean production) получила в США на основе японского опыта организации производственных процессов, беря свое начало в компании Toyota. Бережливое производство - это технология организации работы и управления производством, позволяющая произвести больший объем продукции или оказать большему числу потребителей услуг при меньших временных затратах, на меньших производственных площадях и оборудовании при этом, полностью удовлетворении ожидания потребителя [6]. ps2020s1.4htm00086.jpg Сравнение технологии бережливого производства в некоторых странах представлено в табл. 1. Значимость внедрения в практическую деятельность медицинских организаций концепции бережливого производства в последнее время повышается во всех государствах. Этот факт объясняется, по большей части, растущими потребностями современного общества к сокращению потерь времени. Существует опыт использования данной концепции в медицинской сфере в зарубежных странах и имеется небольшой опыт в отечественной практике. Мировая практика реализации принципов бережливого производства связана как с оптимизацией деятельности органов государственной и муниципальной власти и государственных предприятий, так и с повышением эффективности рабочих процессов и устойчивости некоммерческих организаций в отраслях здравоохранения, образования и культуры в условиях кризиса. Благодаря использованию технологии бережливого производства при оказании государственных услуг можно выполнить больший объем работы без привлечения трудовых ресурсов в дополнение к имеющимся. Бережливое производство позволяет снизить стоимость предоставляемых оказываемых услуг, повышая удовлетворенность потребителей, значительно сокращая затрачиваемое на услугу время. Важным фактором является привлечение меньшего объема средств для внедрения и использования по сравнению с альтернативными подходами и независимость от дорогостоящих ИТ-решений, вместе с тем показатель эффективности инвестиций превышает 20%. Зарубежный опыт внедрения технологии бережливого производства в систему здравоохранения в последние годы показывает активное внедрение методов эффективного управления, представляющего собой управление процессом на основе принципов бережливого производства. Такая ситуация обусловлена ростом расходов в системе здравоохранения, связанным с повышением среднего возраста населения, расширением перечня социальных выплат и гарантий, разработкой и использованием высокозатратных инновационных технологий в медицине. Сферу медицины можно рассматривать как одно из направлений сферы услуг, отягощенную промышленной политикой. Поэтому, как и для других отраслей сферы услуг, при оказании медицинской помощи пациент ожидает получить результат, соразмерный уплаченной цене и удовлетворяющий потребности в клиническом лечении и ожидания пациента в качестве медицинских услуг. Услуги медицинской деятельности в большинстве своем оказывают определенное влияние на здоровье человека, медицинские организации осуществляют деятельность по предоставлению медицинской помощи пациентам за плату, поэтому в сфере медицины применяют экономические принципы. Таким образом, сферу медицины, с позиции ценности оказываемых услуг и их качества в соответствии с утвержденными стандартами, принято относить к универсальным базовым представлениям об экономической деятельности, которая отвечает потребностям клиента; уровень качества предоставляемых услуг должен гарантироваться медицинским обеспечением. Идентичность существующих потерь на производственном предприятии и в медицинской организации послужила основанием для внедрения принципов бережливого производства в систему здравоохранения. Нормативно-правовое обеспечение проекта «Бережливая поликлиника» в Российской Федерации. Минздравом России разработаны к применению методические рекомендации, отражающие основные принципы внедрения модели «бережливой поликлиники» и направления реализации [8]. В настоящее время в планах Минздрава России законодательное закрепление обязательных требований к участникам проекта «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» («Бережливая поликлиника»). Уже в текущем году в регионах Российской Федерации планируется введение стимулирующих выплат за достижения, направленные на внедрение «бережливых технологий». Вместе с тем проработаны и внесены изменения в методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, законодательно определены критерии «бережливой поликлиники». Как показывает практика применения технологии «Бережливая поликлиника» на территории Российской Федерации, происходит массовое внедрение этой модели в регионах, поэтому, на наш взгляд, требуется нормативное закрепление статуса новой модели медицинской организации, специализирующейся на оказании первичной медицинской помощи по критериям Международной организации по стандартизации (ISO) и установление полномочий Росздравнадзору по присвоению этого статуса в соответствии с законодательно установленными стандартами. ps2020s1.4htm00088.jpg Действующие нормативно-правовые документы, регулирующие реализацию проекта «Бережливая поликлиника» в Российской Федерации, представлены в табл. 2. Региональная практика внедрения проекта «Бережливая поликлиника». Положительные результаты реализации концепции «Бережливая поликлиника» уже ощутили на себе пациенты региональных медицинских организаций. Как показал опыт применения принципов бережливости, существенно сократилось время ожидания приема специалиста и повысилась удовлетворенность пациентов уровнем оказания медицинской помощи. Так, например, в медицинских организация первичного звена Рязани, которые внедрили принципы «бережливой поликлиники», стало возможным изменить систему взаимодействия с больными в лучшую сторону, сократить время нахождения пациентов в очередях и перераспределить потоки обратившихся за медицинской помощью. Как следствие - повышение оперативности в работе с пациентами и удовлетворенность граждан качеством полученных медицинских услуг. Рязанская область, объявившая 2018 год годом, посвященным бережливому производству, заслуженно попала в число одного из трех лучших регионов Российской Федерации, участвующих в проекте «Бережливая поликлиника». По итогам 2018 г. в регионе оказывали медицинскую помощь 26 «бережливых поликлиник», а в 2019 г. их число увеличилось до 87. ps2020s1.4htm00090.jpg В ходе реализации проекта «Бережливая поликлиника» многие российские регионы также смогли получить заметные результаты, применяя модель поликлиники, основанную на принципах бережливости в медицинских организациях. В частности, в Севастополе переход к новым условиям функционирования учреждений медицинской сферы подошел к завершению и в детских, и во взрослых поликлиниках, где бережливые технологи применяют даже при оказании скорой помощи. Благодаря такому подходу существенно сократилось время приезда бригады специалистов на дом по вызову пациента, записаться на прием к врачу стало проще, сократились очереди в регистратуре, произошел рост заработной платы медицинских работников. В ходе реализации проекта «Бережливая поликлиника» организован процесс обучения врачей и среднего медицинского персонала поликлиник модели бережливого производства, обучение прошли более 140 человек. Повысили свою квалификацию и прошли профессиональную переподготовку 444 человека. Необходимо отметить высокие показатели по реализации проекта «Бережливая поликлиника» и в Ставропольском крае, где к концу 2020 г. планируется перевести на бережливое производство все городские и районные поликлиники. На территории Башкирии в проекте «Бережливая поликлиника» участвуют все поликлиники региона, с 1 апреля 2020 г. к модели бережливого производства подключились медицинские организации Кировской области. Концепцию «Бережливая поликлиника» с конца 2018 г. также поддерживают все 28 медицинских организаций Северной Осетии. Благодаря грамотной маршрутизации потоков пациентов и рациональному размещению врачей-специалистов значительно сократилось сроки прохождения профилактических осмотров детей, также в 2,5-3 раза сократилось время, затрачиваемое на забор крови у пациентов. В Татарстане с 2015 г. властями республики реализуется местный проект «Дружелюбная поликлиника - татарстанский стандарт», который к настоящему времени внедрен во всех государственных учреждениях Казани, и предвидится усиление благодаря участию в проекте «Бережливая поликлиника». В настоящее время формирование «бережливых поликлиник» в Нижегородской области реализуется проектом «Эффективная губерния», начиная с 2018 г. в нем принимают участие 53 медицинских организаций; ожидается, что число участников проекта к концу 2020 г. увеличится до 158. В планах руководства Адыгеи стоит цель сделать все поликлиники бережливыми к концу 2020 г. В поликлиниках, участвующих в проекте, время ожидания в регистратуре сократилось в 2,5 раза, а сроки прохождения гражданами диспансеризации - до 3 дней. В Крыму «бережливых поликлиник» пока нет, но властями республики изучается практика участия других регионов в проекте, для того чтобы в скором времени подключиться к модели бережливого производства. Саратовская область, участвующая в проекте с 2017 г., смогла во взрослых поликлиниках сократить время ожидания в регистратуре и время пребывания в среднем в 2 раза, наряду с этим повысив удовлетворенность обратившихся за услугами в медицинские организации. Как планируют власти Удмуртии, к 2021 г., в ходе реализации национального проекта «Здравоохранение» и присоединения к модели бережливых технологий, будут преображены все 22 детские поликлиники региона, в них планируется окрытие колл-центров и закупка нового оборудования. Челябинская область ведет активную работу в направлении регионального проектного офиса по созданию и внедрению «новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь». Органами власти Тамбовской области для реализации проекта «Бережливая поликлиника» планируется направить более 265 млн руб. с целью вовлечения в проект медицинских учреждений области. Данные по Санкт-Петербургу свидетельствуют, что к бережливому производству примкнули уже около трети медицинских организаций, сократилось время ожидания пациентами приема у участкового врача-терапевта с 40 до 19 мин и в 3 раза уменьшить время ожидания при обращении в регистратуру. В настоящее время разрабатываются и должны быть утверждены высокие стандарты качества медицинской помощи, оказываемой «бережливыми поликлиниками». Развитие проекта «Бережливая поликлиника» в Российской Федерации представлено в табл. 3. Таким образом, в настоящее время идет активная работа с медицинской организацией как с целостной системой, применяя единый подход в организации оказания медицинской помощи. Удовлетворенность пациентов и врачей бережливыми технологиями. Часто исследователи, давая оценку эффективности применения технологии «бережливой поликлиники», используют такой показатель, как уровень удовлетворенности пациентов качеством и доступностью медицинской помощи. По нашему мнению, удовлетворенность качеством полученной медицинской услуги - это субъективный параметр, позволяющий судить о соответствии ожиданиям пациента уровня комфортных условий во время визита в медицинскую организацию и продолжительности пребывания в очереди, а также полученным от врача рекомендациям. Рассматривая влияние применения бережливых технологий на уровень удовлетворенности пациентов и врачей, следует принимать во внимание, что для пациента медицинская организация всегда выглядит не так, как для ее работников. Насколько медицинская организация ориентирована на пациента, может решить только пациент. Пациент оценивает лишь то, что видит, знает, воспринимает. Образ медицинской организации у него складывается по наблюдениям и информации, которая попадает к нему тем или иным путем. При этом общее представление о медицинской организации только частично складывается из официальных, обдуманных и управляемых элементов. Оставшаяся часть, а она может занимать наибольший процент, всегда субъективна и состоит из множества случайных и неслучайных факторов. Пациент ничего не знает о том, как много сил прилагает медицинская организация и как много денег она тратит на удовлетворение его потребностей. Можно даже сказать, что удовлетворенность пациента - это не то, что медицинская организация думает сделать для пациента, и не то, как медицинская организация делает, а то, что пациент думает о поликлинике. Оценка удовлетворенности пациента полнотой и качеством медицинской помощи дается по результатам изучения мнений пациентов о качестве полученных ими медицинских услуг и комфортности пребывания в медицинской организации. Следует отметить, что многие пациенты просто не знают о реализации проекта «Бережливая поликлиника». Тем не менее в условиях работы в рамках концепции «Бережливая поликлиника» врачи стали уделять пациентам больше времени, этого удалось добиться не за счет продления времени прибывания больного на приеме у доктора, а путем сокращения бумажной работы специалиста, которая переведена в электронную форму. Таким образом, врачи отметчают, что получится значительный выигрыш времени на осмотр пациента и рекомендации по лечению. Следовательно, процесс формирования комфортных условий пребывания пациента в медицинской организации и оптимизация производственных процессов при использовании технологии «Бережливая поликлиника» в российских медучреждениях способствуют повышению удовлетворенности пациентов качеством оказания медицинской помощи и удовлетворенности медицинских работников рабочим процессом, свидетельствуя об эффективности реализации управленческих решений. Обсуждение Технологии «бережливой поликлиники», сформированные для производственных предприятий, могут быть эффективно использованы и в сфере услуг при оказании медицинской помощи. Опыт внедрения проекта «Бережливая поликлиника» свидетельствует, что медицинские организации могут работать эффективно, адаптируясь к условиям современности и новым технологиям в здравоохранении. Современная поликлиника - это лечебно-диагностический и консультативный центр, где оказывают помощь амбулаторно и в стационаре в соответствии со всеми медицинскими стандартами. Участие российских медицинских организаций в проекте «Бережливая поликлиника», или, иначе, «Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь», позволило поликлиникам оптимизировать процесс оказания медицинской помощи и наладить эффективную работу медицинского персонала. В результате удалось добиться рационального использования трудовых ресурсов, пересмотрена маршрутизацию пациентов. В итоге значительно повысилась доступность медицинской помощи, более рационально организовано рабочее пространство врачей. Пациенты имеют возможность предварительно записаться на прием к любому специалисту всеми доступными методами: с помощью электронной записи к врачу через сеть Интернет или в регистратуре. Сегодня реализация технологии «Бережливая поликлиника» позволяет решать вопросы по обеспечению качества и доступности первичной медицинской помощи и в отдаленных населенных пунктах. Неукоснительное выполнение положений восьми проектов нацпроекта «Здравоохранение» - это и есть слаженная работа любого лечебного учреждения. Можно отметить, что, внедряя концепцию «бережливой поликлиники», медицинские организации получают существенную экономию по всем пунктам расходов, делая медицинскую помощь доступной и качественной. Ключевыми целями, достигаемыми медицинскими организациями, которые участвуют в проекте «Бережливая поликлиника», являются: повышение производительности процесса оказания медицинской помощи и эффективности работы медицинского персонала, сокращение времени ожидания приема специалиста пациентом, снижение затрат по всем статьям расходов, улучшение командной работы, повышение удовлетворенности пациентов и медицинского персонала. Заключение Положительный опыт использования модели бережливого производства, имеющийся как за рубежом, так и в российских регионах, позволяет сделать вывод, что концепция «бережливой поликлиники» призвана найти решение основных проблем, возникающих при организации работы первичного звена системы здравоохранения, и показывает высокую эффективность данной технологии при введении в медицинских организациях с целью оптимизации процесса оказания медицинской помощи. Модель «бережливой поликлиники» в системе здравоохранения позволяет обеспечить рост производительности и эффективную командную работу персонала медицинской организации, сокращение времени ожидания в очереди пациентом, уменьшение затратной части и снижение количества медицинских ошибок, повышение удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи, а персонала медицинской организации - выполняемой работой. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. V. Metelskaya

The State Budget Institution of Moscow “The Research Institute of Health Care Organization and Medical Management of the Moscow Health Care Department”

Email: syrgytianka@mail.ru

N. N. Kamynina

The State Budget Institution of Moscow “The Research Institute of Health Care Organization and Medical Management of the Moscow Health Care Department”

References

Statistics