Elderly mortality at the Russian Far East: seasonality and mitigation

Abstract


In many countries of the world, demographic changes have occurred, characterized by an increase in the share of socially inactive elderly people. The goal is a medical and demographic analysis of the elderly in the Far East. For Khabarovsk and Birobidzhan, seasonal patterns of mortality and self-preserving behavior of older people were investigated. In order to determine the actions and personal attitudes of self-preserving behavior for the prevention of cardiovascular diseases, elderly people who visited the Vertical fitness center in Birobidzhan were interviewed. It was found that the overall mortality rate among older people is higher among men than among women. The main causes of death are cardiovascular diseases, which have a pronounced seasonality with a maximum in winter. It is shown that 23% of men and 48% of women do not demonstrate high social and physical activity and do not have any skills to maintain their health.

Full Text

Введение В последние десятилетия во многих странах мира, включая Россию, происходят демографические изменения, характеризующиеся сокращением численности трудоспособного населения при стремительном увеличении относительного и абсолютного числа лиц моложе и старше трудоспособного возраста. При этом продолжает расти доля социально неактивных людей пожилого возраста. По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в период 2015-2025 гг. доля лиц старших возрастов увеличится с 12 до 22% [1]. В соответствии с общепринятым стандартом Организации Объединенных Наций, пожилое население - это лица в возрасте 65 лет и старше. В трудах древнегреческого философа Аристотеля старость рассматривается как период, во время которого людей покидают физические, умственные силы, духовные способности. В свою очередь Сенека разделяет человеческую жизнь на четыре периода: «младенчество», «детство», «отрочество» и «старость». По его мнению, в период старости появляется возрастная усталость, а не немощность. Более рациональное понимание старости дается в период Нового времени в работах Ф. Бэкона и Т. Гоббса, где старость как жизненный период рассматривается, с одной стороны, как физическое увядание, а с другой - как особое состояние души. Демографическое старение как увеличение доли пожилых и старых людей в общей численности населения еще два десятилетия назад рассматривалось как феномен, относящийся исключительно к развитым странам. Наблюдающаяся в России в начале XXI в. устойчивая тенденция к росту численности старшей возрастной когорты обусловливает повышение заболеваемости, которая протекает на фоне выраженных возрастных изменений в различных органах и системах, характеризуется высоким уровнем хронических болезней, прежде всего эндогенной природы (болезни сердечно-сосудистой системы и онкологические заболевания) [1]. В связи с возникшей социально-демографической ситуацией старость в сознании людей все чаще понимается как «естественная болезнь», которая оказывает негативное влияние на все сферы общественной жизни. Таким образом, перед современной медициной возникают вызовы глобального масштаба - оказание помощи человеку на жизненном этапе около предельного биологического возраста. В последние годы в России и за рубежом произошел значительный подъем интереса к проблеме влияния климата на здоровье и смертность, особенно людей старшего возраста [1-3]. Общепризнанно, что возрастная группа лиц 65 лет и старше является наиболее климаточувствительной. Объясняется это, прежде всего, неустойчивостью механизмов теплоотдачи у пожилых людей; в то же время известно о значительном влиянии изменений погоды на сосуды, подвергшиеся физиологическому старению. Сезонные изменения метеоусловий, проявляющиеся как в циклических, так и в нерегулярных резких изменениях температуры воздуха, оказывают неблагоприятное воздействие на течение ряда заболеваний, в первую очередь кардиоваскулярной и дыхательной систем, нередко способствуя обострению через перенапряжение и срыв механизмов адаптации и, как следствие, смертельному исходу [2-5]. Профилактика болезней и уменьшение факторов риска смертности, где сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) требуют первоочередного решения, являются приоритетами глобальной и национальных стратегий. Общепризнанно, что физическая активность является одной из самых необходимых мер для профилактики заболеваемости и снижения уровня смертности для лиц любой возрастной когорты [1, 6]. Регулярные оздоровительные занятия и умеренная физкультурная нагрузка, адекватные возрасту, укрепляют иммунную систему и значительно снижают риск заболеваний. Проблемы сохранения населения в восточных регионах России, особенно приграничных, имеют очевидные социальные, экономические и геополитические последствия для будущего Дальневосточного федерального округа (ДФО) и создают потенциальную угрозу национальной безопасности не только в региональном аспекте, но и в рамках всей страны [7, 8]. Таким образом, несомненно, актуальна цель данного исследования - медико-демографический анализ возрастной когорты 65 лет и старше на Дальнем Востоке России, изучение сезонности смертности населения на примере городов Хабаровск и Биробиджан, а также изучение особенностей процесса формирования самосохранительного поведения, направленного на сохранение здоровья и продление жизни лиц старшей возрастной группы. Сегодня особую значимость приобретают такие понятия, как «здоровьесберегающее поведение» и «культура самосохранения». Они ставят здоровье на высочайший уровень в структуре жизненных ценностей. Знания людей о принципах здорового образа жизни, о мерах профилактики заболеваний являются одним из основных элементов, определяющих их намерения и реальные действия по укреплению своего здоровья. Материалы и методы Регион исследования - южная часть Дальнего Востока: Хабаровский край и Еврейская автономная область (ЕАО). Климат характеризуется очень холодными зимами, тропически жаркой и влажной погодой в летний период, резкими сменами температуры и показателей атмосферного давления в переходные сезоны, что обусловлено расположением территории в зоне действия муссонов умеренных широт [5]. Медико-демографический анализ выполнен для населения Хабаровского края и ЕАО в возрастной когорте 65 лет и старше. Использовались данные Росстата на сайте Единой межведомственной информационно-статистической системы за период с 2000 по 2017 г. Данные о ежедневной смертности для старшей возрастной когорты предоставлены администрацией г. Хабаровск за период с 2000 по 2017 г., мэрией г. Биробиджан за 2002-2017 гг. Хабаровск - административный центр Хабаровского края; Биробиджан - административный центр ЕАО, который находится в близких климатических условиях, но отличается от Хабаровска меньшей численностью населения. Внутригодовая динамика общей смертности проанализирована с использованием индекса сезонности в гендерном разрезе; в Биробиджане дополнительно изучена сезонность летальных исходов по сердечно-сосудистым причинам. Для выявления особенностей динамики показателей здоровья населения за многолетний период использовался индекс сезонности, для расчета которого суммируются показатели отдельно для каждого месяца за все годы анализируемого многолетнего периода; полученные итоговые значения делятся на число лет наблюдения. Если значение индекса сезонности для какого-либо месяца превышает 100%, то считается, что в этом месяце активизировались сезонные факторы [5]. С целью определения знаний, действий, личностных установок самосохранительного поведения по профилактике ССЗ проведено социологическое исследование (опрос) населения пожилых возрастов г. Биробиджана (n=210). В результате интервьюирования посетителей пожилого возраста на примере фитнес-центра «Вертикаль» в г. Биробиджане показаны результаты мероприятий по профилактике ССЗ для данной возрастной группы. Все исследования проводились с учетом требований Хельсинкской декларации «Рекомендации для врачей по биомедицинским исследованиям на людях» (2013); от каждого посетителя было получено добровольное информированное согласие. Результаты и обсуждение Изменения в половозрастной структуре населения южных регионов Дальнего Востока повторяют общероссийскую направленность на сокращение численности трудоспособного населения и быстрый рост остальных когорт, особенно старшего возраста. Доля пожилых людей в 2017 г. составила 12,0% в Хабаровском крае и 11,1% в ЕАО. Население этих регионов на протяжении многих лет остается «старым» и имеет тенденцию к еще большему и резкому постарению при одновременном устойчивом снижении общей численности населения и увеличении числа людей пожилых возрастов. За 2000-2017 гг. в ЕАО численность населения в возрасте 65 лет и старше увеличилась на 6%, составив в 2017 г. 18,8 тыс. человек, в Хабаровском крае - на 31%, составив 161,5 тыс. человек. Сохраняется типичная для всей Российской Федерации значительная гендерная диспропорция, характеризующаяся двукратным превышением численности женщин пожилых возрастов над численностью мужчин, что приводит к формированию негативных социальных последствий. Пожилая семья в большинстве случаев представлена одинокой женщиной с низким уровнем пенсионного обеспечения и высокой потребностью в медицинской помощи. В то же время общие показатели смертности пожилого населения среди мужчин выше, чем среди женщин. Резкий рост мужской смертности в возрасте старше 65 лет начался в первой половине 90-х годов XX в. как отголосок кардинально изменившейся социально-политической обстановки в стране, сказавшейся на социально-экономической нестабильности в обществе, изменениях в уровне, качестве и образе жизни населения. В начале XXI в. данная тенденция продолжилась, следствием чего явилось увеличение показателя так называемого «полового диморфизма смертности» - величины, показывающей, насколько уровень смертности мужчин превышает уровень смертности женщин. За 2005-2017 гг. этот показатель для возрастной когорты 65-69 лет составил 2,4-2,7 в Хабаровском крае и 2,2-2,5 в ЕАО; для возраста 70 лет и более - 1,4-1,5 и 1,4-1,8 в Хабаровском крае и в ЕАО соответственно. В 2017 г. по сравнению с 2005 г. в ЕАО возрастные коэффициенты смертности пожилого населения незначительно снизились (в 1,2 раза), однако остаются на уровне выше показателей Хабаровского края. Ведущими причинами смерти населения в когорте 65 лет и старше являются болезни системы кровообращения и новообразования, на суммарную долю которых приходится почти 75-85% всех человеческих потерь [9]. Так, в ЕАО в 2017 г. первое место занимали заболевания системы кровообращения - 59% от общего количества смертей, из них 50,6% приходилось на ишемические болезни сердца и 26,6% - на цереброваскулярные болезни. Аналогичная ситуация наблюдается и в Хабаровском крае. Проведенный ранее анализ особенностей внутригодовой динамики показателей смертности г. Хабаровска с использованием индекса сезонности показал, что максимальный уровень общей смертности для половозрастной когорты 65 лет и старше характерен для зимнего периода в январе, минимальный - для лета в августе (рис. 1): вероятность умереть для лиц в старшей возрастной когорте примерно на 15% выше зимой, чем летом. Индекс сезонности женской смертности превышает соответствующий показатель мужской смертности в зимний период; более высокие величины у мужского населения характерны для летнего периода. Достаточно высокие величины вторых максимумов выявлены для весны и осени: для лиц обоего пола в октябре, для мужской смертности - в мае. Смена муссонов с летнего на зимний и обратно, происходящая в переходные сезоны года, влечет за собой увеличение общей смертности на 10%; скорее всего, такая активизация сезонного фактора вызывается межсезонным перестройками и соответствующей адаптацией к ним организма человека [5]. В Биробиджане, как и в Хабаровске, максимум летальных исходов населения старшей возрастной когорты отмечается зимой, в январе; летний минимум на 20-25% ниже зимних значений. Схожая сезонная динамика смертности для лиц пожилого возраста отмечается и другими российскими и зарубежными авторами [2, 4]. Например, исследования, проведенные в Москве для возрастной группы 75 лет и старше, выявили сезонность смертности от всех естественных причин с 11-процентным превышением в зимний период [2]. В Бразилии, Дании и других странах среди пожилых людей также отмечена избыточная зимняя смертность с преобладанием лиц женского пола. В Биробиджане высокий риск развития сердечно-сосудистой смертности в старшей возрастной когорте характерен для зимнего периода с максимумами в январе и феврале, наименьшая летальность отмечена в июле и августе (рис. 2). Низкие значения индекса выявлены для марта, что можно объяснить так называемым «эффектом жатвы», когда избыточная смертность в некоторый временной отрезок компенсируется ее уменьшением в последующий [2, 10]. Высокие показатели в апреле и мае, как уже отмечалось, связаны с весенними межсезонными перестройками и ослаблением адаптационных механизмов организма [5]. Риск сердечно-сосудистой летальности в июне достаточно высок: возможно, на него влияют экстремальные повышения температуры в начале лета. Для мужчин характерно максимальное развитие сердечно-сосудистых катастроф в январе, апреле и мае, минимальное - в сентябре; годовая амплитуда, т. е. разница между максимумом и минимумом, значительна и почти достигает 40%. Для женщин наиболее высокое развитие смертельных исходов ССЗ выявлено в зимнее время с максимумом в феврале; минимальные величины отмечены в июле и августе; годовая амплитуда относительно небольшая и составляет 20%, что существенно ниже, чем у мужчин. Сезонная динамика как общей, так и кардиоваскулярной смертности с зимним максимумом и летним минимумом характерна для многих регионов умеренных широт. Зимой под воздействием комплекса характерных погодных условий в организме отмечаются собственно патофизиологические изменения, вызывающие повышенную смертность от ССЗ. В первую очередь у больных с ишемической болезнью сердца, особенно при выполнении физической работы, снижается коронарный кровоток, в некоторых случаях развиваются короноспазм с болями в груди и в критических состояниях - инфаркт миокарда. У больных с артериальной гипертензией в зимний сезон наблюдается повышение, по сравнению с летом, артериального давления [4]. Ранее нами было показано, что резкие межсуточные изменения температуры воздуха и атмосферного давления, содержания кислорода в воздухе зимой и в переходные периоды года предъявляют повышенные требования к организму. Кроме того, в это время обостряются хронические инфекционные заболевания, наблюдается рост респираторных инфекций, что также приводит к увеличению числа патологий системы кровообращения [4]. В 2018 г. нами был проведен социологический опрос лиц пожилого возраста г. Биробиджана (n=210) с целью определения у них знаний и действий самосохранительного поведения по профилактике ССЗ. Всего от генеральной совокупности было опрошено 65% женщин (n=137) и 35% мужчин (n=73). Максимальное число респондентов пришлось на возрастную когорту 65-70 лет (66% мужчин и 62% женщин), в когорте 70-75 лет было по 23% представителей каждого пола, в когорте 75-80 лет - 11% мужчин и 15% женщин. В когорте 80 лет и старше респондентов не было. Результаты опроса жителей города возраста 65 лет и старше показали, что каждая четвертая женщина и каждый шестой мужчина охарактеризовали состояние своего здоровья как «плохое» и «очень плохое», что подтверждается значительной долей (44%) ответов людей, которые время от времени испытывают недомогания средней степени тяжести. Легкие быстропроходящие недомогания беспокоят 89% мужчин и 83% женщин. Респонденты в возрасте 65-70 лет испытывают недомогания с ежедневными и еженедельными проявлениями чаще, чем жители более старших возрастов. В старшем возрасте (75 лет и старше) отмечается значительная доля заболеваний более тяжелых форм. Более 90% всех респондентов (независимо от пола) считают, что ухудшение здоровья - возрастная проблема. Однако никто из респондентов не указал возраст в качестве единственной причины: некоторые указывали до семи факторов, которые спровоцировали ухудшение здоровья; 68% респондентов связывают ухудшение здоровья с наличием хронических заболеваний и с отсутствием необходимого лечения из-за материальных затруднений, каждый четвертый - с большими нагрузками в течение всей жизни или с вредными условиями труда на прошлой работе, а также с вредными привычками. Затем по убыванию идут: плохое питание, одиночество, климатические факторы, «другие причины» (см. таблицу). Среди всех факторов, входящих в группу «другие причины» и повлиявших на ухудшение здоровья, чаще всего называли стресс (47% мужчин и 58% женщин). ps2020s1.4htm00017.jpg Как показал опрос, достоверно 23% мужчин и 48% женщин не проявляют высокой активности и не имеют никаких навыков для поддержания своего здоровья, хотя каждый третий признает важность подобных действий. В реальной охране и укреплении здоровья население старших возрастов неактивно, мало привержено здоровому образу жизни. Только 14% мужчин и 25% женщин стараются вести активный образ жизни в силу своих возможностей и возраста. Лишь каждый десятый мужчина и каждая седьмая женщина стараются питаться сбалансированно, употреблять для повышения иммунитета витамины. Было выявлено, что образ жизни населения лиц старших возрастов характеризуется низкой физической активностью, более 70% независимо от пола и возраста предпочитают пассивный подход в укреплении своего здоровья, основанный только на отказе от курения и алкоголя. При этом следует отметить, что более 75% респондентов в случае заболевания обращаются за медицинской помощью в учреждения здравоохранения. Респонденты отметили, что полагаются на помощь данных учреждений и являются постоянными потребителями медицинских услуг в силу их возраста и отсутствия знаний, касающихся профилактики и предотвращения развития многих заболеваний, а также сохранения здоровья. Схожие выводы о чрезмерной значимости медицинских услуг для сохранения здоровья подтверждаются и в других исследованиях. Можно сделать вывод, что для населения старших возрастов г. Биробиджана характерны негативная (отрицательная) модель самосохранительного поведения, отказ от ведения здорового образа жизни в силу возрастных особенностей, а также доверительное отношение к медицине как услуге, способной избавить человека от его физиологических страданий. Общеизвестно, что профилактика болезней и уменьшение факторов риска смертности, в первую очередь от ССЗ, и минимизация риска воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды на здоровье населения являются не только медицинской, но и социально-экономической проблемой всего общества. Прежде всего, необходима разработка информационной системы медико-климатического мониторинга для пожилых людей; персонализация программы нелекарственной профилактики метеозависимых заболеваний, по возможности, для каждого человека. Успешная реализация мероприятий предусматривает формирование комплекса действий, способствующих оздоровлению образа жизни, коррекции факторов риска, повышению эффективности лечения у пожилых людей. Также рекомендуются ежедневные физические нагрузки от низкой до умеренной интенсивности. В мире и в России предложены и активно внедряются различные типы физических упражнений, обладающих лечебно-профилактическим эффектом: лечебная физкультура, катание на лыжах, аквааэробика, плавание [6]. Необходимо всячески побуждать лиц пожилого возраста к разнообразной физической активности, соответствующей возрасту и доставляющей удовольствие. Нами проанализированы результаты интервьюирования посетителей старших возрастов фитнес-центра «Вертикаль», находящегося в Биробиджане. Всего тренажерные залы в группах различной направленности и персональные занятия посещают 230 человек старшего возраста, что составляет 4% от общего числа зарегистрированных посетителей; из них 92% - женщины и 8% - мужчины. В качестве предоставляемых дополнительных услуг проводится фитнес-тестирование, и в первую очередь - анализ состава массы тела. Известно, что ожирение и избыточная масса тела являются факторами риска ССЗ и требуют тщательного контроля. Тестирование выполнялось на начальном этапе и в процессе занятий для мониторинга результатов и возможной коррекции программ, что особенно важно для лиц старшего возраста. Обследованы один мужчина и 45 женщин, без вредных привычек, показавшие при субъективной оценке состояния здоровья наличие тех или иных ССЗ. Средний возраст составил 69±3,8 года, рост - 158±6,9 см, масса тела - 79±16,8 кг; из них 16 человек прошли повторное тестирование через 1-2 мес после начала занятий. Результаты показали, что в среднем посетители, продолжавшие регулярные занятия, потеряли до 3% массы тела; жировая масса уменьшилась на 13%, а содержание воды и мышечная масса увеличились на 9 и 7% соответственно. Также уменьшились объемы талии, живота и бедер (4, 2 и 4% соответственно). В целом субъективная самооценка результатов посещения занятий показала улучшение самочувствия и повышение жизненного тонуса. В то же время необходимо отметить, что люди старшей возрастной когорты должны с осторожностью подходить к активным физическим нагрузкам и возможной потере массы тела: результаты последних исследований показывают, что пациенты с избыточной массой тела легче переносят инфаркт миокарда и ишемические атаки. Невысокий процент пожилых мужчин по сравнению с женщинами среди посещающих фитнес-центр, а также практическое отсутствие мужчин на фитнес-тестировании связаны в основном с общей низкой заинтересованностью и вовлеченностью мужчин в физическую активность. Кроме того, данный факт объясняется существующей гендерной диспропорцией пожилого населения с двукратным преобладанием женщин над мужчинами [6]. Заключение Таким образом, в результате проведенного исследования показано, что в Хабаровском крае и ЕАО происходит деформация возрастной структуры населения с увеличением доли лиц пожилого возраста. В частности, наблюдается рост числа одиноких женщин по причине высокой смертности мужчин, прежде всего от болезней сердечно-сосудистой системы. Для городов Хабаровск и Биробиджан выявлена сезонная динамика как общей, так и кардиоваскулярной смертности пожилых людей с максимумом зимой и минимумом летом. Повышенная зимняя смертность обусловлена увеличением патофизических изменений в организме человека под воздействием комплекса характерных погодных условий. Для снижения метеозависимых форм заболеваемости и смертности у пожилых людей необходимо проводить профилактику, направленную на укрепление здоровья и здоровый образ жизни, повышение санитарной культуры людей, раннее выявление заболеваний и их эффективное лечение. Профилактика болезней кардиоваскулярной системы у лиц старшего возраста методами умеренной физической активности и контроля массы тела позволит снизить риск заболеваемости и смертности и в целом улучшит демографическую ситуацию в регионе. Население пожилого возраста нуждается в комплексной социальной поддержке со стороны родных, социальных служб и государства, целью которых должно стать формирование устойчивых представлений о принципах здорового старения, предполагающих, что индивид, достигший пожилого возраста, будет обладать знаниями о здоровом образе жизни и вести активную социальную жизнь. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исследование выполнено в Институте комплексного анализа региональных проблем ДВО РАН в рамках бюджетной темы НИР ИКАРП ДВО РАН.

About the authors

E. A. Grigorieva

Institute for Complex Analysis of Regional Problems, Far-Eastern Branch of the Russian Academy of Sciences


A. B. Sukhoveeva

Institute for Complex Analysis of Regional Problems, Far-Eastern Branch of the Russian Academy of Sciences

Email: anna-sukhoveeva@yandex.ru

References

  1. Annear M., Keeling S., Wilkinson T. Environmental influences on healthy and active ageing: A systematic review. Ageing Society. 2014;34(4):590-622. doi: 10.1017/S0144686X1200116X
  2. Ревич Б. А., Шапошников Д. А. Изменения климата, волны жары и холода как факторы риска повышенной смертности населения в некоторых регионах России. Проблемы прогнозирования. 2012;(2):122-39.
  3. Gasparrini A., Guo Y. Mortality risk attributable to high and low ambient temperature: a multicountry observational study. Lancet. 2015;386(9991):369-75. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62114-0
  4. Смирнова М. М., Горбунов В. М., Андреева Г. Ф. Влияние сезонных метеорологических факторов на заболеваемость и смертность населения от сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний. Профилактическая медицина. 2012;15(6) 76-86.
  5. De Freitas C., Grigorieva E. A. Role of acclimatization in weather related human mortality during the transition seasons of autumn and spring in a thermally extreme mid-latitude continental climate. Int. J. Environ. Res. Pub. Health. 2015;12(12):14974-87. doi: 10.3390/ijerph121214962
  6. Koolhaas C., Dhana K., Rooij F. Physical activity types and health-related quality of life among middle-aged and elderly adults: The Rotterdam Study. J. Nutr. Health Aging. 2018;22:246. doi: 10.1007/s12603-017-0902-7
  7. Самородская И. В., Ларина В. Н., Бойцов С. А. Вклад четырех групп неинфекционных заболеваний в смертность населения регионов Российской Федерации в 2015 г. Профилактическая медицина. 2018;21(1):32-8.
  8. Sukhoveeva A. B., Grigorieva E. A. Environmental and medical and social factors in the quality of life, reproductive health of the population: Priamurye as a case study. IOP Conference Series: Earth Environment. Sci. 2019;381:012031. doi: 10.1088/1755-1315/381/1/012031
  9. Grigorieva E. A., Sukhoveeva A. B. Elderly mortality and climate at the Russian Far East. Regional Problems. 2018; 3(1):30-3. doi: 10.31433/1605-220X-2018-21-3(1)-30-33
  10. Cheng J., Bambrick H. Heatwave and elderly mortality: An evaluation of death burden and health costs considering short-term mortality displacement. Environ. Int. 2018;115:334-42. doi: 10.1016/j.envint.2018.03.041

Statistics

Views

Abstract - 27

Cited-By


PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2020 АО "Шико"

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

Mailing Address

Address: 105064, Vorontsovo Pole, 12, Moscow

Email: ttcheglova@gmail.com

Phone: +7 (495) 916-29-60

Principal Contact

Tatyana Sheglova
Head of the editorial office
FSSBI «N.A. Semashko National Research Institute of Public Health»

105064, Vorontsovo Pole st., 12, Moscow


Phone: +7 (495) 916-29-60
Email: redactor@journal-nriph.ru

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies