Full Text

Введение Главным условием выполнения системой здравоохранения своей миссии - обеспечения здоровья населения - является наличие корпуса квалифицированных, умелых и мотивированных кадров, в том числе его самого многочисленного сегмента - специалистов со средним медицинским и высшим (сестринским) образованием, ассистирующих врачам и берущих на себя заботу о пациенте в процессе его лечения и ухода, для чего им требуются серьезные медицинские, педагогические, психологические, технические знания и навыки. Обзор литературы. Проблемы, с которыми сегодня сталкиваются системы здравоохранения, имеют экономическую (обеспечение доступных и эффективных услуг при одновременном сдерживании роста их себестоимости) и кадровую (дефицит медработников, недостаточная квалификация для оказания современных видов медицинской помощи) природу. Решение задачи более рационального использования трудовых ресурсов ищется на пути изменения профессионально-квалификационной структуры - соотношения между числом врачей и медицинских сестер, разграничения функций и видов деятельности между различными категориями персонала и т. д. Это могут быть изменения в должностных обязанностях (их расширение), восходящее и нисходящее делегирование функций в рамках одной специальности, совершенствование профессиональных навыков конкретной группы медицинских работников, взаимозаменяемость между разными группами специалистов и т. д. Пионером в области внедрения системы дифференцированного расширения функций среднего медперсонала на разных уровнях оказания медицинской помощи были США. Сегодня многие европейские страны с целью максимизации потенциала трудовых ресурсов за счет расширения сферы их профессиональной деятельности, нового применения уже существующих медицинских специальностей модифицируют профессионально-квалификационную структуру здравоохранения и перераспределяют профессиональные роли медперсонала [1]. Согласно зарубежным исследованиям, замещение врачей самостоятельно практикующими дипломированными медсестрами или, когда речь идет об учреждениях долгосрочного ухода или первичной медико-санитарной помощи пожилому населению, просто медицинскими сестрами не снижает качества медицинских услуг [2], разумеется, при условии необходимой осмотрительности. При этом на средства, затрачиваемые на подготовку одного врача, можно подготовить несколько медицинских сестер. В России в соответствии с поставленными задачами 1 повышения качества медицинской помощи на всех уровнях системы здравоохранения, в том числе расширения доступности высокотехнологичных медицинских услуг, также планируется изменение функций и организационных форм деятельности среднего медперсонала. Это неизбежно скажется на требованиях к подготовке медицинских сестер, трансформации их установок в отношении своей роли в процессе оказания медицинской помощи (повышения самооценки, готовности брать на себя ответственность, проявлять инициативу и т. д.). Сегодня с этим имеются проблемы, в частности, исследования показывают, что в высокотехнологичных медицинских центрах наблюдается невысокий профессиональный уровень среднего медперсонала, дефицит научно обоснованных подходов к оказанию сестринской помощи, снижение числа медицинских сестер, желающих работать с высокими технологиями и т. д. Таким образом, одним из важнейших условий инновационного развития здравоохранения является подготовка специалистов со средним медицинским образованием, владеющих современными знаниями и навыками их применения, а также ориентированных на профессиональное развитие, - как показывают исследования, эффективность деятельности медицинской организации в существенной степени зависит от способности сестринского персонала обучаться на собственном опыте. Важность подготовки среднего медперсонала находит отражение в многочисленных публикациях на эту тему, начиная от исследования оснований профессионального выбора и прожективных трудовых установок [3] и заканчивая изучением проблем профессионального выгорания, в профилактике которого немаловажную роль также играют имеющиеся у медперсонала знания и навыки [4]. Что касается непосредственно вопросов образования, то помимо исследований, посвященных направлениям развития сестринского образования в целом [5], заметное место - в силу недавнего появления в России данного направления подготовки - занимают публикации, посвященные бакалавриату по направлению «Сестринское дело»: перспективам его развития [6], профессиональным установкам будущих бакалавров [7], их готовности к профессиональному обучению медперсонала [8], зарубежному опыту подготовки управленческих кадров сестринских служб [9]. Наработан и заметный корпус публикаций, посвященных трансформации роли медицинской сестры [10]. Материалы и методы В 2019 г. под эгидой НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения г. Москвы был реализован проект, посвященный развитию кадров столичного здравоохранения и включавший в себя анализ ведомственной статистики, анкетирование медперсонала подведомственных городу медицинских организаций и экспертный опрос в форме серии глубинных структурированных интервью с главврачами городских больниц и поликлиник, а также руководством медицинских колледжей, вузов, учреждений дополнительного профессионального образования (n=15). Сценарий интервью с последней группой экспертов включал в себя блоки вопросов, касающихся основных детерминант качества подготовки среднего медперсонала, а также бакалавров по направлению «Сестринское дело»: «входных знаний» и мотивированности студентов; квалификации и практических навыков педагогического состава; организации образовательного процесса и технической оснащенности; производственной практики; контрольных процедур и др. Кроме того, обсуждалась идея внедрения столичного стандарта медицинской сестры. Анализ полученной информации позволил не только вывить ряд проблем, но и наметить направления их решения. Результаты и обсуждение Подготовка среднего медицинского персонала. Качество контингента, поступающего в медицинские колледжи, сегодня улучшается, что связано с возможностью отбора: в последние годы на бюджетные места, в первую очередь на «Сестринское дело», а также на «Лабораторную диагностику», претендуют по три-пять человек (на эти направления принимают по окончании 9 классов), а также отсева неуспевающих и слабо мотивированных учащихся. Ориентация большинства на работу по профессии, что также является новой тенденцией («Лет 5-7 назад многие сразу говорили, что получат диплом и на этом - все, сейчас таких намного меньше»), объясняемая ростом оплаты труда столичных медработников, отражается в желании получить как можно больше знаний и навыков. В то же время сохраняется разница в уровне входных знаний «бюджетников» и «платников», а также москвичей и иногородних абитуриентов («Целый ряд регионов - баллы высокие, а подготовка очень слабая»). Те же, кто имеет реальный «отличный» аттестат, тоже представляют проблему: изначально нацеленные на медицинский вуз, в случае поступления в него в период обучения в колледже они снижают численность выпускников колледжа. И, похоже, из-за возросшей сложности поступления в вуз подобных учащихся прибавится. Поэтому важно показывать им иные возможности профессионального и карьерного роста - как сменить профиль (например, перейти из хирургии в «детство») или вырасти до старшей или главной медицинской сестры, главного фельдшера (многие, например, получают второе - фельдшерское - образование после нескольких лет работы на скорой помощи). Колледжи стараются учитывать потребности подведомственных городу медицинских организаций в тех или иных специалистах. Временной лаг, иногда наблюдаемый в их подготовке, обусловлен длительным сроком обучения в колледжах. Ускорение процесса происходит за счет вариативной части программы 4-го курса: «Есть большой модуль, который мы меняем: нужна была сестра общей практики - мы давали сестру общей практики; был запрос на сестер-анестезисток - мы их готовили». Но здесь есть ограничения, связанные с необходимостью заблаговременного внесения изменений в учебный план («За этим следят органы надзора»). Отсюда - необходимость в своевременном прогнозе кадровых потребностей. Что же касается обязательного распределения выпускников, то эксперты хотя и признают, что нынешний дефицит кадров может диктовать такую необходимость, но подчеркивают, что «никто не хотел бы к нему вернуться, потому что это ущемляет право человека жить и работать там, где он хочет». Что касается педагогического состава, то в нем наблюдается сдвиг в сторону старших возрастов, и особенно беспокоит руководство колледжей то, что если среди преподавателей базовых предметов (иностранного языка, химии и т. д.) отмечается приток молодежи, то среди педагогов, преподающих медицинские дисциплины, такой тенденции нет. Дефицит молодых и, одновременно, «подкованных» кадров обусловлен тем, что преподавать профильные предметы в основном идут либо уже уставшие от работы в практической медицине, либо молодые люди, у которых с медициной «не задалось». В этой ситуации базовые предметы ведут штатные преподаватели, а профильные - совместители, хотя это и противоречит требованиям: «Законодательство диктует полное перекрытие дисциплин штатными преподавателями. Но мы все равно на это идем, потому что все новинки знают те, кто работает, - никакой преподаватель не может за этим уследить». Текучесть кадров в медицинских колледжах небольшая, чему служит бессрочный характер трудовых договоров («Устраиваться на год и не знать, что будет в следующем году, - не очень интересно для молодых людей»), и в основном связана с выходом сотрудников на пенсию. Стимулирует кадры и внедрение так называемого эффективного контракта. Впереди - внедрение стандарта педагогического работника, готовясь к которому, колледжи формируют количественные показатели работы, прежде всего связанные с успеваемостью учащихся. В столичных медицинских колледжах практическая составляющая превышает теоретическую, чему способствует достаточно высокий уровень оснащенности современными тренажерами. Эффективность подобного обучения в целом высоко оценивается экспертами. Но, по их словам, возможность многократной отработки навыков на менее современном тренажере гораздо важнее наличия суперсовременного тренажера. Нельзя забывать и о симуляционном характере такого обучения («Там никто не умирает, а в жизни это не так»). Отмечая, что сестринское дело достаточно консервативно, эксперты в то же время указывают на существенно меняющуюся в последнее время область - коммуникационную, в которой у медицинских сестер наблюдается дефицит навыков, усугубляемый погруженностью молодежи в виртуальный мир. Восполнить дефицит может отработка в симуляционных кабинетах ситуаций, требующих интенсивного коммуницирования - «когда пациент ведет себя не так, как ожидаешь: например, говорит, что не согласен на манипуляцию, или ведет себя неадекватно, или слишком эмоционален». Необходимо также усилить правовую подготовку: «Они должны понимать ответственность. Если бы, обучая манипуляции, мы, кроме перечисления осложнений, давали бы еще и перечень статей УК, то качество работы заметно улучшилось бы». Свой вклад в подготовку медперсонала могут внести конкурсы профессионального мастерства, но при условии «здоровой рефлексии», которой нередко не хватает: «Конкурс на лучшую медсестру или фельдшера - это всегда и вопрос, что мы делаем не так, за которым должны следовать какие-то действия. К сожалению, не вижу понимания этого у руководителей сестринских служб - когда рассказываешь, что было неверно, сразу начинается истерика. И в конкурсе педагогов - то же самое: все сразу начинают кричать, что они волновались. Конечно, волновались. Но, волнуясь, человек, как правило, действует привычным, наработанным образом, потому что вспомнить в этот момент то, что прочитал только вчера, невозможно. Поэтому такие ошибки и надо анализировать». Что касается производственной практики, то, по мнению экспертов, «это сейчас самое слабое место, потому что все остальное мы делаем не хуже (чем за рубежом. - Прим. авт.), а в чем-то даже и лучше». Российский опыт отличается от зарубежного отношением к практикантам и отсутствием индивидуальных наставников («Далеко не везде есть контроль: посылают что-то сделать, а как он это делает - никто не следит. К практикантам относятся как к дешевой рабочей силе - затыкают ими то, до чего у самих руки не доходят»), что объясняется чрезвычайной загруженностью медперсонала. А ведь то, как проходит практика, серьезно сказывается на последующем трудоустройстве: «Если больницы их хорошо принимают и они чувствуют, что нужны, то они охотно пойдут туда даже на зарплату меньшую, чем та, которую им посулит коммерческая клиника». Атмосфера в организации затем влияет на закрепление молодого специалиста: «Без денег, понятно, работать не будет никто. Но то, что мы называем корпоративной культурой - когда есть чувство “локтя”, принадлежности к общему важному делу, держит гораздо лучше» 2. В отношении контроля знаний, в частности, разработки оценочного инструментария для первичной аккредитации и последующих аттестаций, эксперты видят проблему в разночтениях между нормативно-правовыми документами и тем, что медицинским сестрам доверяют делать на практике: в одних случаях врачи перепроверяют то, с чем вполне справляются сестры, в других - при нехватке врачей - на медицинских сестер возлагается не свойственный им функционал. Поэтому эксперты предлагают при разработке ситуационных задач использовать наработки, предусмотренные для первичной аккредитации врачей, а также предложения главных окружных специалистов по управлению сестринской деятельностью и представителей медицинских колледжей. Важно также прививать и контролировать сформированность у среднего медперсонала установки на строгое выполнение требований к проведению манипуляций, чему должно служить наглядное объяснение того, какие тяжелые последствия для здоровья и даже жизни пациентов может иметь пренебрежительное отношение к казалось бы незначительным нюансам выполнения манипуляций. Ряд экспертов предлагают более радикальный подход, который, будучи принят, неизбежно скажется на подготовке медперсонала. Речь об изменении статуса медицинской сестры, которая должна не «переехать в коридор», как это происходит сегодня в амбулаторном звене, а, напротив, расширить свой функционал, взяв на себя основной объем взаимодействия с пациентами, как это происходит в зарубежной практике: «Везде давно научились считать деньги и ценят труд врача. Медсестра нужна, чтобы у врача было время поставить правильный диагноз, подобрать индивидуальную схему лечения - то, что наши врачи отвыкли делать: в силу своей не совсем высокой компетентности в клинических вопросах они отгораживаются кучей бумаг - показывают, что без них никуда и что они такие загруженные». В России уже есть подобные, хотя и вынужденные, прецеденты: например, в Самаре, откуда «все врачи уехали в Москву, и центральная поликлиника оказалась на нуле в отношении терапевтов». По словам эксперта, подписывал все бумаги врач, который перед этим убедился, что медицинские сестры компетентны (кстати, среди желающих участвовать в этой модели оказалось больше медицинских сестер с высшим образованием); кроме того, для них был разработан алгоритм действий: когда принимать решение самим, а когда - направлять к врачу. «Медсестры сидели в кабинетах, принимали пациентов с хроническими заболеваниями, и все были довольны и счастливы, потому что с бабушками разговаривали». Однако предложение внедрить модель, позволяющую рационализировать использование кадровых ресурсов и поднять престиж профессии медицинской сестры («не девочка на побегушках, а свой функционал, свой социальный статус»), не вызывает энтузиазма у врачей: «Что бы ни говорили о пациентоориентированности, главная фигура - это врач: он несет за все ответственность, его могут посадить. Поэтому врачебное сообщество и удивляется: зачем вообще говорить о медсестре?». Не готово к этому и медицинское ведомство: «Самая главная проблема в том, что Минздрав не хочет или не может думать в категориях компетенций, а не специальностей, а на управленческие решения (сколько пациентов должно обслуживаться в тех или иных отделениях; открывать ли ту или иную специальность) огромное влияние оказывает субъективный (человеческий) фактор». Идея внедрения стандарта столичной медицинской сестры, по мнению согласных с ней экспертов, нацелена на повышение престижа среднего медперсонала в русле мирового тренда: «ВОЗ объявила 2020 г. годом медицинской сестры. Врачу остается диагностика, схема лечения, назначения. Мы должны к этому стремиться и показать медсестре, что она - не „линия фронта“ в поликлинике, к которой все обращаются и на которую все ругаются, и она выгорает от того, что не знает, как решить проблемы, возникшие не по ее вине». Разрабатывая столичный стандарт, «необходимо вычленить те трудовые функции, которые являются общими для всех специалистов на соответствующих должностях, а также сформировать те универсальные компетенции, которые требуются в рамках московского здравоохранения». Особенно важно развивать у медицинских сестер, больше всего контактирующих с пациентами, универсальные компетенции: умение разговаривать, сглаживать конфликты, не выгорать. В этом специалисты в области сестринского дела сходятся с другими экспертами, полагающими, что в рамках «столичного стандарта» надо прежде всего развивать деонтологические и этические вопросы, которые ранее «были где-то позади». Подготовка руководителей сестринских служб. Специальность «Сестринское дело» была открыта в медицинских вузах в 2011 г., но бюджетные места, и то в ограниченном количестве, стали выделяться совсем недавно. Полученная от экспертов информация позволяет увидеть следующую картину. В целом уровень поступающих относительно невысок и зависит от того, кем являются абитуриенты - вчерашними школьниками или медицинскими сестрами. У студентов, поступивших сразу после школы, вплоть до выпускных курсов отсутствуют внятное профессиональное призвание и ясные представления о профессии: «Чтобы узнать, насколько осознанно выбиралось “Сестринское дело” для изучения в бакалавриате, мы опрашивали все 4 курса. Картина печальная: никто не понимает, что он здесь делает, и ничего не знает о будущей профессии». Низкий уровень мотивации сказывается на отношении к учебе: «Посещаемость занятий - хорошо если 60%. Особенно на педагогику у них мотивации нет, притом, что медсестре теперь присваивается квалификация „академическая медсестра-преподаватель (педагогика для медицинских целей)“, и мы объясняем, что им предстоит учить пациентов». Причины сложившейся ситуации эксперты видят в искажении изначальной идеи высшего сестринского образования. Предполагалось, что ему обязательно должны предшествовать получение среднего медицинского образования и работа в качестве медсестры - как это делается за рубежом. Но затем подход изменился: «Когда все это затевалось, говорилось, что все медсестры должны быть с высшим образованием, чтобы повысить статус медсестры - в этом была основная цель. Соответственно предлагалось, правда, робко, чтобы все медицинские образовательные учреждения в системе среднего профессионального образования стали бы институтами по подготовке бакалавров. И плюс сделать повышенный уровень - магистратура или что-то еще. Тогда бы была логичная система. А сейчас это искорежено до мертворожденного состояния: люди на эту специальность поступают, преподаватели ее ведут, а как они потом трудоустраиваются, никто не знает…». Для практикующих медицинских сестер получение высшего образования мотивировано карьерными соображениями, а иногда позицией главврача: «В одной из больниц открывается огромный перинатальный центр, и они хотят, чтобы все старшие сестры имели высшее сестринское образование. Главврач готов заплатить, чтобы 4 года к ним ездили преподаватели. Вот пример того, когда и главврач, и главная сестра понимают значение высшего образования». Что касается педагогического состава, то здесь имеется положительная тенденция прихода в качестве преподавателей медсестер с высшим образованием, «которые доступно, с примерами объясняют, что и как нужно делать». Они же обучают и будущих врачей - в отличие от времен, когда дисциплина «Уход» изучалась студентами самостоятельно по учебникам. Но есть и проблемы: поскольку изначально предполагался опытный контингент, ряд курсов дается очень сжато, что недостаточно для вчерашних школьников: «На первом курсе дают коротенький курс, где делают сестринские манипуляции - буквально две дисциплины. И кое-как они его проходят». Среди проблем контроля знаний эксперты отметили неготовность преподавателей жестко спрашивать студентов с серьезным практическим опытом: «Приходят сдавать экзамен уважаемые люди: кто-то работает старшей сестрой, кто-то - главной. Вот преподаватель и думает: „Что с ней делать? Пусть ее на другой дисциплине завалят“. И так думают все». Один из акцентов эксперты делали на подготовке главных сестер и обращали внимание на стереотипы в отношении среднего медперсонала, не позволяющие оценить важность фигуры руководителя сестринской службы: «Зачем главврачу иметь умную главную сестру, если он на все это племя смотрит как на тех, кто моет полы и меняет простыни? Редкий главный врач осознает роль сестринского персонала. Вот если бы они устроили итальянскую забастовку, то он быстро бы все понял». Живучести стереотипов способствует преобладающий среди медсестер психотип «ведомых»: «Исследования давно показали, какая женщина идет в медсестры: сострадающая, горящая желанием помочь, но, как правило, не высказывающая идей - делает, что ей скажут. Врачи к этому привыкли. Поэтому в отделениях больше любят приезжающих из Средней Азии, которые все делают молча, с улыбкой, лишних вопросов не задают». Процесс обучения в колледже закрепляет такую установку: «Ей в течение 3-4 лет твердят, что она - исполнитель, и другого с нее не спрашивайте». Когда же медицинские сестры приходят получать высшее сестринское образование, «происходит „ломка“: их заставляют думать, а они от этого отвыкли». В результате одни «соглашаются с тем, что лучше быть „в домике“ - что сказали, то и делай», а другие - те, что «начинают думать и что-то предлагать, встречают сопротивление врачебного сообщества: „Куда вы лезете?“». При этом многое в линии поведения медицинских сестер задается руководством медицинской организации: «Что нужно в конкретной больнице, то медсестры и транслируют: если их спрашивают - они готовы проявлять самостоятельность, если нет - делают, что скажут». Заключение Изучение ситуации с подготовкой среднего медперсонала, а также бакалавров, обучающихся по направлению «Сестринское дело», позволило обнаружить ряд проблем, требующих своего решения. На уровне колледжей это прежде всего касается производственной практики, притом что ее успешное прохождение влияет не только на профессиональные качества будущих выпускников, но и на их трудоустройство в городские медицинские организации. Применительно к бакалавриату основная проблема связана с той частью контингента, которая пришла в вуз после школы и не имеет ясного представления о будущей профессии, что сказывается на отношении к учебе, а также не нарабатывает тех сестринских навыков, которые их опытные коллеги приобретают в медицинских колледжах и закрепляют в практической работе. Вопрос о качестве подготовки медицинских сестер, а также о стандарте столичной медсестры не раз увязывался экспертами с идеей расширения функций и повышения роли среднего медперсонала, что является мировым трендом. Поддерживающие эту идею эксперты основные препятствия для ее реализации видят в стереотипах в отношении среднего медперсонала, его сугубо второстепенной роли, у руководства учреждений и в целом врачей, а также установках значительной части медицинских сестер, привыкших быть исключительно на вторых ролях. Что касается идеи внедрения стандарта столичной медицинской сестры, то по-разному относящиеся к этой задумке эксперты едины в том, что если такой стандарт будет принят, то он, прежде всего, должен поднимать планку требований в части универсальных компетенций среднего медперсонала, деонтологических и этических вопросов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

O. A. Aleksandrova

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management; Financial University under the Government of the Russian Federation

Email: a762rab@mail.ru

A. V. Yarasheva

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management; Institute of Social and Economic Studies of Population of FCTAS of Russian Academy of Sciences

Yu. S. Nenakhova

Research Institute for Healthcare Organization and Medical Management; Institute of Social and Economic Studies of Population of FCTAS of Russian Academy of Sciences

References

Statistics