Full Text

Введение В XXI в. одной из крупнейших социальных и медицинских проблем является травматизм [1, 2]. Особое место занимает дорожно-транспортный травматизм, роль которого велика во всем мире, в том числе в России. Россия занимает первое место по числу смертей от дорожно-транспортных происшествий (ДТП) на 1 млн населения среди государств членов Европейской экономической комиссии ООН [3]. Внимание значительного количества мировых и отечественных организаций сосредоточено на высокой смертности людей от неотложных состояний вследствие травматизма [4]. Снизить последствия травм можно при своевременном оказании первой помощи и скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе [5, 6], а затем медицинской помощи на стационарном этапе оказания экстренной медицинской помощи. Медицинская, социальная и экономическая значимость своевременного оказания первой помощи пострадавшим подтверждается значительным количеством научных исследований [7-9]. Одним из пяти основных направлений совершенствования оказания первой помощи в Российской Федерации является сбор и анализ информации о частоте и качестве ее оказания. Полученные данные позволят обосновывать необходимость повышения частоты и эффективности оказания первой помощи, а также будут служить обратной связью в оценке эффективности проводимых мероприятий по ее совершенствованию. В связи с отсутствием в России официальной статистики по частоте оказания и выполненным мероприятиям первой помощи не предоставляется возможным оценить масштаб проблемы и разработать эффективные мероприятия по совершенствованию оказания первой помощи. Для обоснования актуальности создания системы учета частоты и выполненных мероприятий первой помощи в проведенном исследовании необходимо было определить, насколько оказание первой помощи эффективно для сохранения жизни и здоровья пострадавших и как часто она оказывается в настоящее время. Если первая помощь неэффективна, то создание системы ее учета нецелесообразно. Также нет смысла создавать систему учета, если первая помощь оказывается всем пострадавшим своевременно и в полном объеме. Таким образом, цель исследования состояла в том, чтобы на основании анализа частоты и эффективности оказания первой помощи пострадавшим научно обосновать комплекс мер по организации учета частоты, объема и результативности мероприятий первой помощи. Материалы и методы Организация учета частоты и эффективности выполненных мероприятий первой помощи необходима для анализа всех травм и неотложных состояний, при которых оказание первой помощи могло бы быть эффективным. Поскольку учет травм, полученных в ДТП, ведется наиболее тщательно, а данные о них собираются различными ведомствами (Минздрав России, МВД России) и много мероприятий по учету ДТП выполняется в рамках федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения», для обоснования необходимости учета оказания первой помощи были проведены исследования. Были применены следующие методы: моделирование, статистический, выкопировка данных из медицинской учетной и отчетной документации, балльная оценка тяжести травмы с использованием сокращенной шкалы повреждений Abbreviated Injury Scale (AIS-90) и шкалы ISS (Injury Severity Scale), экспертная оценка случаев тяжести травмы и влияния оказания первой помощи на исход травмы, расчет коэффициента конкордации. В основу исследования положена гипотеза, что оказание первой помощи способно повлиять на исход травмы. Для определения влияния первой помощи на исход травмы было проведено исследование по определению прогноза выживаемости пострадавших и потенциальной эффективности мероприятий первой помощи у 188 погибших в ДТП в 2014-2015 гг. в Липецкой и Воронежской областях, чья смерть наступила до прибытия скорой медицинской помощи. В материалы исследования вошли все погибшие без учета характера и тяжести травм, их пола и возраста, обстоятельств травмы, возможности оказания первой помощи и времени прибытия на место происшествия скорой медицинской помощи. Критерием выборки была смерть пострадавшего на месте происшествия до прибытия бригады скорой медицинской помощи. В ходе исследования выделена доля пострадавших, у которых можно было прогнозировать, что своевременно оказанная первая помощь способствовала бы поддержанию и сохранению жизни. Для выполнения прогноза производилось изучение материалов, представленных в «Актах судебно-медицинского исследования трупа». Информация из актов отбиралась посредством простого случайного отбора, т. е. без использования персональных данных. Кроме оценки травмы, внимание уделялось наличию указаний на выполнение мероприятий первой помощи в отношении пострадавшего. Прогнозирование выживания пострадавшего выполнялось по тяжести травмы с использованием сокращенной шкалы повреждений AIS-90 и шкалы ISS, а также на основании мнения экспертов. Задачей экспертов было провести моделирование ситуации и спрогнозировать, могло ли выполнение мероприятий первой помощи, соответствующих «Перечню мероприятий по оказанию первой помощи», утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 мая 2012 г. № 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи», способствовать сохранению жизни. В качестве экспертов выступили врачи скорой медицинской помощи, реаниматологи, хирурги и нейрохирурги, имеющие большой опыт практической работы и ученые степени кандидатов и докторов наук. Общее количество экспертов составило 9 человек. При оценке согласованности мнения экспертов использовался расчет коэффициента конкордации. Также необходимым условием для обоснования необходимости организации учета частоты, объема и результативности мероприятий первой помощи является подтверждение данных о том, что первая помощь в России оказывается недостаточно часто. Для оценки оказания первой помощи пострадавшим было проведено исследование частоты и выполнения мероприятий первой помощи пострадавшим в ДТП путем заполнения персоналом скорой медицинской помощи разработанной в рамках реализации мероприятий федеральной целевой программы «Повышение безопасности дорожного движения в 2006-2012 годах» и адаптированной для целей настоящего исследования учетной формы «Карта учета пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии с перечнем выполненных мероприятий первой помощи». Всего было рассмотрено 207 карт. Результаты исследования Исследование шансов на выживание у 188 пострадавших в ДТП на территории Липецкой и Воронежской областей показало, что исследуемые погибли до приезда бригады скорой медицинской помощи в результате тяжелых сочетанных и множественных повреждений. Смерть всех исследуемых наступила в ближайшие сроки после травмы от жизнеугрожающих последствий травм. При этом ни у одного пострадавшего не было признаков оказания ему первой помощи. Согласно экспертной оценке, 48,4% (n=91) из числа погибших вследствие ДТП были с травмами, тяжесть которых могла обусловить отсутствие эффекта от проводимых мероприятий по оказанию им различных видов помощи, т. е. они не имели шансов на выживание. Согласно балльной оценке тяжести повреждений, пострадавших с отрицательным прогнозом на выживание было 19,7% (n=37) от общего числа исследованных. Однако если прибавить к ним 22,4% (n=42) пострадавших, которые имели крайне тяжелые травмы (более 50 баллов) и имели минимальную вероятность выживания, то их число составит 81, т. е. станет сравнимым с числом пострадавших, определенных экспертами. По данным балльной оценки, 32,9% (n=62) пострадавших имели повреждения до 30 баллов, что соответствует смертности менее 50%. При этом эксперты отнесли в группу пострадавших, оказание помощи которым могло способствовать поддержанию или сохранению жизненно важных функций, 31,9% (n=60) пострадавших. Расчет коэффициента конкордации показал высокую согласованность мнений экспертов. Для повышения достоверности исследования и минимизации недостатков каждого из методов были сопоставлены списки, полученные на основании оценки тяжести травмы и экспертной оценки. При сопоставлении списков было выявлено совпадение экспертного мнения и данных балльной оценки у 23,4% (n=44) пострадавших. Травмы, которые были зафиксированы у этих пострадавших, были идентичны состояниям, при которых своевременно оказанная первая помощь была бы способна поддержать жизнь пострадавшего и дать ему шанс на выживание. Мнение экспертов определило, что при указанных состояниях для поддержания жизненно важных функций организма пострадавших могли быть эффективными мероприятия, соответствующие «Перечню мероприятий по оказанию первой помощи», утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 мая 2012 г. № 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи» (проведение искусственного дыхания в случае его остановки, выполнение непрямого массажа сердца при остановке кровообращения, восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей запрокидыванием головы или приданием устойчивого бокового положения, своевременная остановка кровотечения). Таким образом, согласно полученной и проанализированной информации можно сделать заключение о серьезной потенциальной результативности своевременного оказания первой помощи в отношении жизни пострадавших. Своевременно и грамотно оказанная первая помощь является большим резервом снижения смертности пострадавших в ДТП, что определяет необходимость совершенствования системы оказания первой помощи в Российской Федерации. Для оценки частоты оказания первой помощи изучены частота и выполненные мероприятия первой помощи пострадавшим в ДТП на основании 207 «Карт учета пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии с перечнем выполненных мероприятий первой помощи». Анализ мероприятий, выполненных на месте происшествия, показал, что мероприятия первой помощи, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 мая 2012 г. № 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи», были выполнены у 61,8% (n=128) пострадавших. При этом сотрудниками скорой медицинской помощи мероприятия первой помощи были выполнены 57,4% (n=119) пострадавших. Таким образом, водителями транспортных средств, сотрудниками МЧС России и МВД России первая помощь до прибытия бригады скорой медицинской помощи была оказана 4,4% (n=9) пострадавших, притом что нуждались в ней 128. На основании полученных данных можно утверждать, что первая помощь в России оказывается недостаточно часто. Из всех пострадавших в 40,6% (n=52) случаев проведена иммобилизация (фиксация конечностей), в 10,9% случаев (n=14) осуществлено поддержание проходимости дыхательных путей. Наложение повязок и остановка кровотечения были выполнены 48,5% пострадавших (n=62). Все эти мероприятия входят в перечень мероприятий первой помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 мая 2012 г. № 477н «Об утверждении перечня состояний, при которых оказывается первая помощь, и перечня мероприятий по оказанию первой помощи» и могли быть выполнены очевидцами, водителями транспортных средств, сотрудниками ГИБДД и МЧС, но в основном выполнялись сотрудниками скорой медицинской помощи после прибытия бригады на место происшествия. Первая помощь до прибытия бригады скорой медицинской помощи была оказана только 7% всех пострадавших, нуждавшихся в ней, остальные 93% пострадавших до прибытия бригады скорой медицинской помощи никакой помощи не получали. Проанализированы существующие в России учетные формы, заполняемые при учете ДТП и дорожно-транспортного травматизма, при наличии пострадавших в ДТП. В ходе исследования выявлено, что они не содержат данных об оказании первой помощи. Отсутствуют данные об оказании первой помощи и в медицинской документации, заполняемой при травмах и неотложных состояниях, в том числе не связанных с ДТП. Таким образом, в Российской Федерации отсутствуют механизмы для сбора информации об оказанной первой помощи и, соответственно, отсутствуют инструменты для анализа ее частоты, выполненного объема (выполненных мероприятий, утвержденных приказом № 477н) и результативности мероприятий первой помощи (их влияния на смертность, инвалидность, сроки утраты трудоспособности и финансовые затраты на лечение и реабилитацию). Это обусловливает необходимость разработки и внедрения системы учета частоты, объема и результативности мероприятий первой помощи. Обсуждение Проведенные исследования показали, что около 1/4 погибших в ДТП до приезда медицинских работников на место происшествия имели шанс выжить при оказании им первой помощи, однако она им не была оказана. Оказание первой помощи способно существенно повлиять на исход травмы, что обусловливает необходимость создания условий для ее оказания широкими слоями населения до прибытия скорой медицинской помощи. При этом реальная частота оказания первой помощи не соответствует потребности в ней. Проведенное исследование об оказанной первой помощи пострадавшим в ДТП, дожившим до прибытия бригады скорой медицинской помощи, показало следующее. Первая помощь до прибытия бригады скорой медицинской помощи была оказана только 7% всех пострадавших, нуждавшихся в ней. Это может стать причиной развития ранних посттравматических осложнений, вызывающих ухудшение состояния пострадавшего вплоть до его гибели. При этом ни один учетный документ, заполняемый различными службами при ДТП, не отражает информацию об оказании первой помощи, что не позволяет оценить масштаб проблемы и отслеживать изменения при проведении мероприятий по совершенствованию ее оказания. Таким образом, для динамической оценки текущего состояния по оказанию первой помощи пострадавшим необходимо выполнение комплекса мер по организации учета частоты, объема и результативности мероприятий первой помощи. К предлагаемым мерам относятся: •внедрение новой учетной формы - «Карточки учета оказания первой помощи»; •внесение изменений в существующие учетные формы; •создание организационно-функциональной модели учета частоты и объема мероприятий первой помощи в Российской Федерации; •создание программного обеспечения, позволяющего собирать, учитывать и анализировать частоту и качество оказания первой помощи, а также ее влияние на исход травм и неотложных состояний. Для выполнения предложенных мер была разработана и апробирована «Карточка учета оказания первой помощи». Внедрение новой учетной формы является долгой и сложной задачей. В связи с этим были подготовлены предложения по внесению дополнений в действующие учетные формы, которые заполняются при ДТП: Извещение о дорожно-транспортных происшествиях (ОСАГО), Приложение к справке о дорожно-транспортном происшествии, Учетная форма № 110/у «Карта вызова скорой медицинской помощи», Учетная форма № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», Медицинская карта стационарного больного. В перечисленные учетные формы были внесены разделы, фиксирующие оказание первой помощи пострадавшим. Данные проекты учетных форм были переданы в Минздрав России для рассмотрения, дальнейшего утверждения и внедрения. После этого была сформулирована организационно-функциональная модель учета частоты и объема мероприятий первой помощи в Российской Федерации. Модель сформирована на основе заполнения медицинскими работниками разработанной «Карточки учета оказания первой помощи» установленного образца. Карточка заполняется персоналом медицинской организации (станции/отделения) скорой медицинской помощи при вызове бригады, поликлиники или стационара при самообращении пострадавшего. Указанная карточка прикладывается к направлению скорой медицинской помощи (в случае доставки пострадавшего в стационар), к карте вызова скорой медицинской помощи (в случае если госпитализация не осуществлялась), к амбулаторной карте, к истории болезни. В дальнейшем сведения о частоте и качестве оказания первой помощи из карточки попадают в базу данных той медицинской организации, которая оказывала помощь пострадавшему. Далее эта информация должна поступать в единый информационный центр, откуда она может извлекаться для последующей обработки с целью оценки влияния оказанной первой помощи на последствия дорожно-транспортного травматизма (смертность, инвалидизация пострадавших, сроки временной утраты трудоспособности). Кроме того, для оценки финансовых затрат на лечение и реабилитацию пострадавшего была создана модель учета и анализа влияния оказанной первой помощи на стоимость лечения пострадавшего и соответствующее программное обеспечение с возможностью различать исследуемых пострадавших по группам в зависимости от оказанной или не оказанной им первой помощи и перечня выполненных мероприятий первой помощи. Проведенные испытания программного обеспечения в тестовом режиме позволили произвести расчет стоимости лечения в зависимости от оказанной первой помощи и проведенного лечения. Результаты тестирования показали корректность расчета стоимости лечения в автоматическом режиме. Исследование показало необходимость создания системы учета оказания первой помощи в Российской Федерации и научно обосновало комплекс мер по организации учета частоты, объема и результативности мероприятий первой помощи. Заключение Выполнение мероприятий первой помощи является важным для поддержания и сохранения жизни пострадавших и существенным резервом снижения смертности: 23,4% пострадавших в ДТП, смерть которых наступила до приезда медицинских работников на место происшествия, имели вероятность выживания более 50% по балльной оценке тяжести травмы и по оценке экспертов. По данным экспертной оценки, имеющиеся у этих пострадавших состояния, приведшие к смерти на месте происшествия, могли быть устранены при выполнении мероприятий первой помощи. Частота и выполнение мероприятий первой помощи при ДТП находятся на крайне низком уровне. Общее количество случаев оказания первой помощи до прибытия бригады скорой медицинской помощи составляет всего 4,4% всех пострадавших в ДТП, притом что нуждались в оказании первой помощи 61,8% пострадавших. В связи с отсутствием в Российской Федерации системы учета частоты и выполненных мероприятий первой помощи внесение информации из разработанной и апробированной в ходе исследования «Карточки учета оказания первой помощи» в базу данных с последующей обработкой данных и совмещением их с имеющимися базами данных системы здравоохранения позволит оценить воздействие первой помощи на смертность, инвалидность, сроки временной утраты трудоспособности пострадавших. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

S. V. Zhuravlev

The Federal State Budget Institution of Additional Professional Education “The Central State Medical Academy” of the Executive Office of the President of the Russian Federation

A. A. Kolodkin

The Federal State Budget Institution of High Education “The Kuban State Medical University” of Minzdrav of Russia

D. A. Maksimov

The Federal State Budget Institution of Additional Professional Education “The Central State Medical Academy” of the Executive Office of the President of the Russian Federation

A. V. Trofimenko

The Federal State Budget Institution of Additional Professional Education “The Central State Medical Academy” of the Executive Office of the President of the Russian Federation

L. I. Dezhurny

The Federal State Budget Institution “The Central Research Institute for Health Organization and Informatics” of Minzdrav of Russia

Email: DL6581111@gmail.ru

V. V. Boyarintsev

The Federal State Budget Institution of Additional Professional Education “The Central State Medical Academy” of the Executive Office of the President of the Russian Federation

References

Statistics