Full Text

Цель исследования - провести сравнительный анализ проектного и процессного управления в рамках Приоритетного национального проекта (ПНП) «Здоровье» и Государственной программы «Развитие здравоохранения» на модели онкологической помощи. Материалы и методы В исследовании использованы данные официальной статистической информации, нормативных правовых актов, форм статистического наблюдения. Методы исследования - аналитический, статистический. Результаты исследования К 2008 г. сложилась неблагоприятная ситуация по показателям заболеваемости и смертности населения от онкологических заболеваний, поступало много жалоб граждан на недоступность высокотехнологичных методов диагностики и лечения онкологических заболеваний, низкую территориальную и экономическую доступность онкологической помощи. В частности, на рост заболеваемости населения злокачественными новообразованиями (ЗНО) обращали внимание М. И. Давыдов и Е. М. Аксель [1], В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Г. В. Петрова [2], отмечая при этом, что статистические и эпидемиологические данные о заболеваемости различных групп населения ЗНО и смертности от них являются основой для разработки региональных и общегосударственных противораковых программ. За 2000-2008 гг. заболеваемость населения новообразованиями выросла на 24,9% (с 3083,0 1 до 3851,3 случая на 100 тыс. населения), в том числе первичная заболеваемость - на 19,3% (с 848,7 до 1012,2 случая на 100 тыс. населения), переместившись с 15-го места на 12-е в структуре ведущих причин общей заболеваемости населения. С 2000 по 2005 г. общий коэффициент смертности от новообразований снизился (на 2%, с 204,7 до 200,6 случая на 100 тыс. населения). В 2006 г. начался его рост, и к 2008 г. показатель составил 203,8 случая на 100 тыс. населения. Динамика общего коэффициента смертности от ЗНО совпадает с динамикой общего коэффициента смертности от новообразований, при этом доля ЗНО в структуре смертности населения от новообразований последовательно снижается с 99,2% в 2003-2004 гг. до 98,5% в 2018 г. В 2017 г. в Германии эта доля составила 96,5%. В 2008 г. была поставлена задача в рамках ПНП «Здоровье», зарекомендовавшего себя в предыдущие 3 года в качестве эффективного инструмента проектного управления, принять неотложные меры по совершенствованию медицинской помощи при онкологических заболеваниях, в том числе с 2009 по 2012 гг. обеспечить: •увеличение доли больных ЗНО, у которых диагноз установлен на I-II стадиях заболевания, до 75%; •снижение общего коэффициента смертности населения от ЗНО до 190 на 100 тыс. населения. В рамках ПНП планировалось оснащение лечебно-диагностическим оборудованием 6 федеральных онкологических учреждений и 44 онкологических учреждений субъектов Российской Федерации. Планируемый объем финансирования составил 28,4 млрд руб., в том числе в 2009 г. - 6,3 млрд руб., в 2010 г. - 7,2 млрд руб., в 2011 г. - 7,8 млрд руб., в 2012 г. - 7,1 млрд руб. В ПНП приняли участие 55 медицинских организаций в 49 субъектах Российской Федерации, на эти цели было направлено 26,44 млрд руб., 93% от запланированных средств. Осуществлялись мероприятия по раннему выявлению онкологических заболеваний, проведению специализированного комбинированного противоопухолевого лечения, систематизации учета и мониторинга онкологической заболеваемости и смертности. Первое снижение общего коэффициента смертности населения от новообразований, в том числе злокачественных, было достигнуто уже в 2010 г. по отношению к 2009 г., когда было отмечено его наибольшее пиковое значение. В результате реализации мероприятий проекта, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями, повысилась ресурсоемкость онкологической помощи, доступность ряда методов диагностики и лечения онкологических заболеваний и проведение специализированного комбинированного противоопухолевого лечения. В 2009-2012 гг. доля ЗНО, выявленных на I-II стадии, увеличилась с 46% в 2008 г. до 50,5% в 2012 г., а общий коэффициент смертности населения от новообразований, в том числе злокачественных, снизился с 206,9 до 203,1 на 100 тыс. населения, т. е. на 1,9%. Таким образом, не были достигнуты целевые показатели по увеличению доли ЗНО, выявленных на I-II стадии заболевания, и по снижению смертности населения от ЗНО. Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» Правительству Российской Федерации было поручено к 2018 г. обеспечить снижение общего коэффициента смертности населения от новообразований, в том числе злокачественных, до 192,8 на 100 тыс. населения. С 2013 г. в рамках Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» продолжены мероприятия, ориентированные на раннее выявление онкологических заболеваний, проведение специализированного комбинированного противоопухолевого лечения, систематизацию учета и мониторинга онкологической заболеваемости и смертности. В рамках Государственной программы «Развитие здравоохранения» на эти цели было израсходовано в 2013 г. 6,92 млрд руб., в 2014 г. 6,92 млрд руб., по данным кассового исполнения федерального бюджета. В реализацию мероприятий проекта было дополнительно включено 27 медицинских организаций в 30 субъектах Российской Федерации. Всего в период 2009-2014 гг. общий коэффициент заболеваемости населения новообразованиями, в том числе злокачественными, увеличился на 15% (с 3851,3 до 4430,5 случая на 100 тыс. населения), оставаясь 12-й ведущей причиной заболеваемости населения. К 2017 г. показатель увеличился на 10,5% (до 4895,9 случая на 100 тыс. населения) по отношению к уровню 2014 г., став 11-й ведущей причиной заболеваемости населения (за исключением осложнений беременности, родов и послеродового периода) 2. Всего в период 2009-2014 гг. в реализации программы приняли участие 82 медицинские организации в 79 субъектах Российской Федерации. Одногодичная летальность больных онкологическими заболеваниями снизилась с 29,2 до 24,8% (2012 г. - 26,1%, 2013 г. - 25,3%). На реализацию мероприятий по совершенствованию организации онкологической помощи населению из федерального бюджета направлено 40,28 млрд руб. 3. Мероприятиями проекта было охвачено 80,1 млн населения, что составляет 56% от общей численности населения. Было сохранено 2722 жизни, в расчете на сохранение одной жизни было израсходовано 5,5 млн руб. В период 2009-2017 гг. численность пациентов с ЗНО, состоящих на учете в медицинских организациях, увеличилась на 39,3% (с 2 607 223 человек в 2008 г. до 3 630 567 человек в 2017 г.), в том числе в 2009-2014 гг. на 26,2%, в расчете на 100 тыс. населения показатель увеличился на 34,5% (с 1837,3 до 2471,8), в том числе в 2009-2014 гг. - на 22,5% к уровню 2008 г. (рис. 1) 4. В 2009-2017 гг. число зарегистрированных случаев ЗНО, установленных впервые в жизни, увеличилось на 25,8% (с 490 734 в 2008 г. до 617 177 в 2017 г.), в том числе в 2009-2014 гг. на 15,5%. Общий коэффициент первичной заболеваемости населения ЗНО увеличился на 20% (с 345,8 до 420,3 на 100 тыс. населения), в том числе в 2009-2014 гг. на 15,5% (рис. 2). В 2009-2018 гг. последовательно снижалась доля пациентов, взятых на учет по поводу ЗНО, в общем числе пациентов, у которых выявлено ЗНО: показатель снизился с 93,4% в 2008 г. до 86,9% в 2018 г. (рис. 3). Несмотря на то что в 2009-2017 гг. обеспеченность населения компьютерными томографами увеличилась в 2,6 раза (с 5 до 13 аппаратов на 1 млн населения), магнитно-резонансными томографами в 2 раза (с 2,3 до 4,6 установки на 1 млн населения), ангиографическими установками в 2 раза (с 1,8 до 3,6 установки на 1 млн населения), уровень обеспеченности населения Российской Федерации современной медицинской техникой, по данным 2017 г., остается низким. Так, обеспеченность компьютерными томографами составляет 13 на 1 млн населения, что ниже показателя Японии в 7,8 раза (101,7), магнитно-резонансными томографами - 4,6 на 1 млн человек населения, что ниже показателя Германии в 5 раз (23). Обеспеченность линейными ускорителями в Российской Федерации составляет 1,3 установки на 1 млн населения, что в 4 раза ниже, чем в США (5,2), гамма-камерами 0,49 на 1 млн населения, что в 12,7 раза ниже, чем в США (6,2), гамма-(кибер-)ножами - 0,05 на 1 млн населения, что в 8 раз ниже, чем в США (0,4). При анализе оснащенности медицинских организаций оборудованием обращают на себя внимание резкие колебания числа гамма-камер. Так, за 2012 г. их число увеличилось на 24 единицы, а к 2016 г. уменьшилось на 34. Общий коэффициент смертности населения от новообразований, в том числе злокачественных, остается на 2-м месте в структуре причин смертности населения, снизившись всего на 1,6% (с 203,8 в 2008 г. до 200,6 на 100 тыс. населения) в 2017 г., а в 2018 г. показатель увеличился до 203. Таким образом, отмечается нестабильность динамики данного показателя с периодами подъема и снижения. Анализ динамики общего коэффициента смертности населения от новообразований, в том числе от ЗНО, и стандартизованного по возрасту коэффициента смертности населения от новообразований, в том числе ЗНО, в Российской Федерации выявил, что значение общего коэффициента смертности населения от новообразований, в том числе злокачественных, в Российской Федерации в 2017 г. было ниже на 7,5%, чем в Германии, на 60% ниже, чем в Саксонии, на 19,7% ниже, чем в Англии и Уэльсе в 2015 г. (рис. 4). Значение стандартизованных по возрасту коэффициентов смертности населения от новообразований, в том числе злокачественных, с 1990 г. устойчиво снижается. По данным Росстата, этот показатель за 1990-2017 гг. снизился среди мужского населения на 27,2% (с 318,6 до 231,9 случая на 100 тыс. населения), среди женского - на 16,5% (с 142,8 до 119,2 случая на 100 тыс. населения). Вместе с тем значение стандартизованного по возрасту показателя смертности населения от ЗНО в Российской Федерации было выше, чем в Германии, в 2016 г. на 6,7% (рис. 5). Следует отметить, что в структуре общего коэффициента смертности от новообразований, в том числе злокачественных, до 85,9% составляет смертность от этой причины населения в возрасте 55 лет и старше. Кроме того, особенностью смертности населения от ЗНО в Российской Федерации является увеличение доли лиц, умерших от ЗНО и не состоявших на учете в онкологическом учреждении. В 2008-2018 гг. их число увеличилось на 84,6% (с 15 794 до 29 152 человек), а их доля в общем числе умерших от ЗНО увеличилась с 5,8 до 10,7%. Одной из причин этого может быть снижение доступности онкологической помощи (рис. 6). Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2018 № 204 поставлена задача снизить на 7,5% общий коэффициент смертности населения от новообразований, включая злокачественные, с 200,6 случая на 100 тыс. населения в 2017 г. до 185 в 2024 г. С 1 октября 2018 г. реализуется федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» Национального проекта «Здравоохранение» (рис. 7) 5. Заключение Реализация мероприятий федерального проекта должна, по нашим расчетам, обеспечить сохранение дополнительно 21 882 жизней больных ЗНО с учетом среднего прогноза численности населения России к 2024 г. На одну сохраненную жизнь планируется израсходовать 43,8 млн руб. Вместе с тем исследователи отмечают, что в качестве индикатора вновь выбран «грубый» показатель смертности, который трудно снизить в условиях постарения населения [3]. Анализируя эффективность различных методов управления, можно констатировать, что проектный метод является эффективным инструментом повышения доступности и качества медицинской помощи. Меры по развитию онкологической медицинской помощи в рамках ПНП «Здоровье» даже на таком ограниченном промежутке времени в условиях ограниченных ресурсов позволили сформировать точки роста для ее развития. В этой парадигме выбор целевых показателей является одним из условий результативности принимаемых мер. На данном этапе с учетом сложившейся практики формирования статистических данных общий коэффициент смертности населения целесообразно анализировать в совокупности со стандартизованными по возрасту коэффициентами смертности населения прежде всего от основных неинфекционных заболеваний, в которых нивелируется влияние возрастной структуры населения, что позволяет разрабатывать более адресные меры. Важнейшим фактором успешности мер по снижению смертности от ЗНО является повышение мотивированности граждан к сохранению собственного здоровья и медицинских работников к раннему выявлению ЗНО, в том числе в старшей возрастной группе. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

N. B. Naygovsina

The State Budget Educational Institution of Higher Professional Education “The A. E. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry” of Minzdrav of Russia

V. B. Filatov

The State Budget Educational Institution of Higher Professional Education “The A. E. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry” of Minzdrav of Russia

M. A. Patrushev

The State Budget Educational Institution of Higher Professional Education “The A. E. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry” of Minzdrav of Russia

Email: map@koziz.ru

References

Statistics