Full Text

Введение Отправной точкой формирования системного подхода к обеспечению качества медицинской помощи (КМП) в РФ можно считать принятие Федерального закона от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», регламентировавшего обязанность медицинских организаций оказывать медицинскую помощь определенного объема, качества и конкретные сроки. Анализ дальнейшей хронологии выхода нормативно-правовых документов позволяет условно выделить три этапа развития системы обеспечения КМП в РФ. Первым этапом становления обеспечения КМП как системы можно считать издание Приказа Минздравсоцразвития РФ и ФФОМС от 24.10.1996 № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации». Он ввел в профессиональную терминологию понятие «контроль качества медицинской помощи» и регламентировал его как основной подход к обеспечению населения надлежащей медицинской помощью. На этом этапе контроль КМП осуществлялся на двух уровнях: ведомственном (внутриорганизационном) и вневедомственном. Второй этап становления системы обеспечения КМП связан с принятием Федерального закона РФ от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Принципиально подходы к обеспечению КМП остались прежними, однако изменился понятийный аппарат, и система из двухуровневой трансформировалась в трехуровневую. Ведомственный контроль был переименован во внутренний. Третьим уровнем стал государственный контроль. Третий этап связан с выходом подготовленных Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ФГБУ «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора практических рекомендаций по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных (2015) и амбулаторных условиях (2016). Для этого этапа характерно сразу несколько принципиальных изменений: во-первых, увеличение значимости внутреннего контроля в системе обеспечения КМП, во-вторых, начало перехода от контроля к управлению КМП на уровне отдельно взятой медицинской организации, в-третьих, подход к контролю КМП как процессу комплексному, вовлекающему все службы медицинской организации, в-четвертых, акцентирование внимания на работе с персоналом [1, 2]. Если проводить аналогию с моделями обеспечения КМП, современный этап можно характеризовать как начало перехода от бюрократической модели, главенствовавшей до настоящего времени, к индустриальной. Спецификой бюрократической модели являются жесткое регламентирование и стандартизация лечебно-диагностического процесса, многоуровневый контроль. Индустриальная модель подразумевает непрерывность процесса повышения КМП, управление качеством, при участии каждого сотрудника медицинской организации [3]. Несмотря на поступательное развитие системы контроля КМП, которое можно проследить по выходу нормативных документов, проблема далека от своего решения. Контроль КМП в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, как и в стране в целом, осуществляется недостаточно эффективно, а переход к управлению качеством произошел в единичных из них. Это требует проведения исследований с целью выявления проблем и формирования предложений по совершенствованию обеспечения качества медицинской помощи. Перспективными базами для соответствующих исследований являются крупные негосударственные медицинские организации, функционирующие в амбулаторных условиях, имеющие организационную структуру, близкую к организациям государственного сектора здравоохранения. Особенностью действующих в них систем контроля КМП является фактическое отсутствие этапов государственного и ведомственного контроля. Они были вынуждены самостоятельно использовать и развивать внутриорганизационный контроль КМП, чего требовали функционирование в условиях конкуренции за пациентов и организации-партнеры. Результаты исследования смогут служить инструментом для дальнейшего совершенствования деятельности медицинских организаций различных форм собственности в области повышения КМП. Цель и задачи исследования - выявление основных проблем обеспечения КМП в негосударственных медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и формулирование предложений по их устранению. Материалы и методы Исследование проводилось на базе сети 11 негосударственных медицинских организаций г. Москвы (далее - Сеть), объединенных одним юридическим лицом. Все они имели однотипную инфраструктуру, включающую отделения терапии/общей врачебной практики, педиатрии, клинико-диагностическое отделение (врачи узких специальностей), регистратуру-аптеку. В Сети функционировала внутренняя система контроля КМП, обеспечивающая контроль на трех уровнях: структурного подразделения, отдельной медицинской организации и всей Сети. КМП обеспечивалось преимущественно выявлением дефектов оказания медицинской помощи. Обучение медицинского персонала носило формальный характер и ограничивалось прохождением квалификационных циклов 1 раз в 5 лет. Используемый мотивационный механизм в области КМП имел отрицательную направленность и был представлен штрафными санкциями в виде понижающих коэффициентов к премиальной части заработной платы. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, комплексная оценка КМП должна включать клиническую составляющую, восприятие пациентами, соответствие реальным потребностям пациентов, управление качеством на разных уровнях, социальную составляющую [4]. В исследовании мы сосредоточились на клинической составляющей и управленческих факторах как наиболее значимых для организационного уровня. В опубликованных работах КМП изучалось при помощи методов экспертных оценок и анкетирования [5-8]. Эти методы были использованы нами в рамках настоящего исследования. Экспертиза КМП Экспертизе КМП подверглись законченные случаи обращения к врачам первого контакта, определяющим маршрутизацию пациента в медицинской организации, - врачам общей практики (ВОП) и терапевтам. В качестве источников информации были выбраны электронные медицинские карты (ЭМК). Состав экспертов (n=5) был сформирован из профессорско-преподавательского состава кафедры общей врачебной практики Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова (Сеченовского Университета). Основными критериями отбора экспертов были педагогический стаж по специальностям «общая врачебная практика (семейная медицина)» и/или «терапия» не менее 10 лет и врачебный стаж не менее 15 лет. Оценку КМП проводили методом экспертных оценок с помощью разработанной нами карты. Сбор первичной информации проводили выборочным методом в течение года (четыре среза в течение одной недели). Репрезентативность выборки обеспечивалась расчетом необходимого количества законченных случаев обращения с учетом объема генеральной совокупности (число законченных случаев в течение года), распределенных по кварталам года и отобранных случайным способом. По расчетам объем выборочной совокупности составил 1070 единиц наблюдений. Эксперты оценивали законченные случаи обращения по следующим параметрам: обоснованность диагноза, качество диагностического процесса, качество лечебного процесса, медицинская эффективность, комплаетность пациентов. Внутриорганизационная аттестация Внутриорганизационная аттестация ВОП и терапевтов проводилась сплошным методом. Уровень профессиональных знаний врачей определялся с использованием квалификационных тестов по специальности. Анкетирование административного персонала Анкетирование руководителей проводилось сплошным методом. В опросе приняли участие административные сотрудники всех категорий: старшие медицинские сестры, заведующие отделениями, заместители главных врачей, главные врачи и директор медицинского департамента. Анкетирование медицинского персонала Группу медицинских работников составили врачи разных специальностей, включая ВОП и терапевтов, а также медицинские сестры. Разработка анкет была осуществлена с учетом результатов ранее проведенных исследований [9, 10] и включала различные параметры управления материальными и человеческими ресурсами. Минимальный размер выборки рассчитывался по формуле Г. В. Осипова (1983) [11], он составил 199 наблюдений. Методы статистического анализа Статистический анализ результатов исследования осуществлялся в Microsoft Excel. Были расчитаны средние и относительные величины, с помощью χ2 и коэффициента Чупрова-Крамера (V) были установлены факторные признаки и сила их влияния на результативные. Результаты исследования Проведена экспертиза 1070 законченных случаев обращения. Долевое соотношение случаев обращения к терапевту и ВОП составило 76,3 и 23,7% соответственно. Анализ половозрастной структуры пациентов показал, что это были преимущественно женщины (66,1%), наибольший удельный вес (29,3%) имели лица 21-30 лет, средний возраст составил 37,2±13,0 года. Из выставленных диагнозов основная доля пришлась на острую респираторную инфекцию (31,3%), острый бронхит (6,8%), артериальную гипертензию (6,7%), дорсопатии (5,4%), соматоформные расстройства (5,4%), зоб щитовидной железы (2,5%), а также острый фарингит (2,4%). Для 44,1% пациентов предоставленные медицинские услуги были платными. Экспертами было зарегистрировано 4822 дефекта медицинской помощи, 97,3% из которых касались диагностики и лечения. Полное обоснование диагноза было отмечено только в 65,8% случаев. Инструментальное обследование было признано неадекватным в 35,3% случаев, лабораторное - в 11,8% случаев. Недостаточность или избыточность консультаций врачей-специалистов были зафиксированы в 15,3% случаев. Лечение было оценено как своевременное и адекватное в 93,1 и 88% случаев соответственно. При этом были выявлены необоснованные сокращение или пролонгирование продолжительности лечения (достаточная продолжительность в 52,7% случаев), а также кратности посещений (достаточная кратность в 62,1% случаев). Все это не могло не отразиться на медицинской эффективности, которая была признана средней. Так, частота положительных исходов лечения достигла только 67,6%. Низкая комплаентность была зафиксирована в 18,9% случаев. Установлено, что на нее оказывает статистичсеки значимое влияние недостаточная медицинская эффективность (x2=345,32; p<0,05; V=0,3412). В аттестации приняли участие все врачи отделений терапии/общей врачебной практики (n=47). Уровень профессиональных компетенций был оценен как неудовлетворительный при среднем балле 6,3±1,0 (из 10). Значительно более половины (77,6%) участников аттестации не смогли ответить правильно на 30% тестовых вопросов и более. В анкетировании административного персонала сети приняли участие 28 респондентов. Результаты продемонстрировали высокую значимость, придаваемую руководителями развитию инфраструктуры и управлению материальными ресурсами - соответствующим параметрам было присвоено более 8 баллов из 10. При этом они недооценивали необходимость обучения (5,2±2,9 балла), значимость уровня коммуникативных (5,5±2,1 балла) и практических (5,3±2,4 балла) навыков у медицинского персонала, роль материального стимулирования (5,9±3,1 балла), формирования необходимой организационной культуры (5,3±2,6 балла) и благоприятного производственного климата (4,6±3,0 балла). При анкетировании медицинского персонала среди респондентов (n=241) основную долю составили врачи (83,4%), из которых 80,9% не являлись совместителями. Вместе с тем менее одного года работали 47,7%. Ученую степень и категории имели небольшие доли респондентов: ученая степень - 13,3%, высшая категория - 14,5%, I категория - 6,6%, II категория - 2,1%. Наибольшую долю составили лица 31-40 лет (40%) и до 31 года (33,9%) при среднем возрасте 36±9,3 года. В целом положительно были оценены параметры, характеризующие материально-техническое обеспечение условий труда: 79,7% были полностью удовлетворены санитарно-гигиеническими условиями, 75,7% - эстетикой рабочего места, 58,7% - оснащением и 52,7% - информационными технологиями. При этом была зарегистрирована низкая удовлетворенность внутренними и внешними возможностями для профессионального развития (46,7 и 41,9% соответственно), возможностями для участия в научно-практических мероприятиях (23,4%), нематериальным (38,4%) и материальным (34,1%) стимулированием, вовлеченностью в работу сети (40,7%). Обсуждение Сравнительный анализ полученных результатов с показателями других медицинских организаций достаточно сложен. Во-первых, мало работ посвящено оценке эффективности медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях. Во-вторых, практически отсутствуют публикации, посвященные КМП в негосударственном секторе здравоохранения. В-третьих, анализируемые медицинские организации, как правило, имеют существенные различия по профилю медицинских услуг, контингенту пациентов, условиям функционирования, инфраструктуре. В-четвертых, использующиеся оценочные параметры и критерии оценки имеют различия и не всегда сопоставимы. Тем не менее анализ литературных источников свидетельствует о том, что в российских медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, распространенность дефектов оказания медицинской помощи варьирует в диапазоне 12,7-81% [5-8], как и за рубежом - 6-76% [12-15], т. е. по частоте оказания медицинской помощи ненадлежащего качества Сеть близка к худшим показателям. В государственных медицинских организациях, как правило, основной удельный вес принадлежит дефектам, связанным с оформлением медицинской документации, на втором месте находятся дефекты диагностики, на третьем - лечения. В Сети ситуация несколько отличается, наиболее неблагоприятно она обстоит с диагностическим процессом. Это можно объяснить меньшим количеством документов и наличием электронного документооборота. С клинической точки зрения ведущей проблемой также является диагностика. В качестве причин сложившейся в Сети ситуации следует признать недостаточную эффективность управления необходимыми для обеспечения качества ресурсами. Развитая инфраструктура, оснащение современным лечебно-диагностическим оборудованием и широкие лечебно-диагностические возможности являются важными, но недостаточными факторами в обеспечении высокого КМП и непрерывного его повышения. Для обеспечения непрерывного повышения КМП в Сети необходимо совершенствование подбора медицинского персонала и работы внутриорганизационной системы контроля качества. Совершенствование подбора персонала подразумевает комплектование штата медицинскими кадрами с высоким профессионально-квалификационным потенциалом, имеющими готовность к дальнейшему профессиональному и личностному развитию. Совершенствование внутриорганизационной системы контроля КМП подразумевает смещение акцента от контроля к повышению качества, распределение обязанностей между сотрудниками разных уровней с учетом их профессиональных компетенций и административных возможностей, обеспечение максимальной вовлеченности каждого сотрудника, внедрение внутриорганизационной системы непрерывного профессионального развития, переориентацию системы стимулирования на повышение КМП и формирование соответствующей организационной культуры. Заключение Обеспечение высокого КМП и непрерывного его повышение является актуальной задачей для системы здравоохранения всей страны и медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. В негосударственном секторе ее не позволяют решить ни развитая инфраструктура, ни современное материально-техническое оснащение, ни широкий ассортимент медицинских услуг. Основные проблемы находятся в области организации внутренней системы контроля КМП, вовлеченности медицинского персонала, его развития и мотивации, а также формирования и поддержания соответствующей организационной культуры. Сформулированные нами предложения направлены на устранение выявленных проблем и могут быть использованы не только в частных, но и в государственных медицинских организациях, функционирующих в первичном звене здравоохранения. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

T. A. Siburina

The Federal State Budget Institution “The Central Research Institute for Health Organization and Informatics” of Minzdrav of Russia

A. V. Volnukhin

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia (Sechenov University)

Email: Volnuhin81@gmail.com

A. G. Reze

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia (Sechenov University)

References

Statistics