Full Text

Введение Актуальные исследования гепатита Е (ГЕ) обосновывают генерализующее нозоареальное деление на основе выделения эпидемических процессов, свойственных гиперэндемичным регионам и регионам эндемичным и неэндемичным. Это деление между ареалами с жарким климатом, для которых актуально распространение генотипов 1 и 2 вируса ГЕ (ВГЕ), и между ареалами с умеренным климатом с распространением генотипов 3 и 4 соответственно. На уровне источника указанное деление проходит по линии человек (первый эпидемический процесс, ареал, генотип вируса), животные и человек (второй эпидемический процесс, ареал и генотип вируса) [1]. Для нашего исследования, во многом локализованного практическими проблемами эпиднадзора в Белгородской области с развитой свиноводческой индустрией, особый интерес представляет второй комплекс, возникающий в результате указанного деления, поскольку источником заражения ВГЕ являются прежде всего поросята в возрасте от 60 до 150 дней [2]. Длительное время считали, что ВГЕ генотипа 3 или 4 не может быть причиной возникновения вспышек. Однако на сегодняшний день зарегистрировано несколько вспышек ГЕ и в целом рост заболеваемости ВГЕ в индустриально развитых странах Европейского континента и Австралии. В Российской Федерации также наблюдается рост числа заболевших. Следует отметить, что с момента ввода официальной регистрации заболеваний вызванных ВГЕ (2013), в 2013-2014 гг. наибольшее количество (n=49) больных регистрировали в Белгородской области, что было связано с резким ростом заболеваемости ГЕ в этом регионе с 2011 г. (88 случаев). Анализ этой проблемы затрагивает исследование механизма передачи ВГЕ, в котором преобладает фекально-оральный, реализуемый водным или алиментарным путем [3]. В нашем случае механизм передачи может быть локализован предельно через раскрытие передачи от поросят к человеку [4, 5]. Гипотеза о заражении людей путем попадания вируса со свиноферм была верифицирована нами путем сопоставительного анализа данных серомониторинга населения и локализации свиноферм с возбудителем вируса [6], оставив открытым вопрос о мерах решения проблемы. Цель исследования - разработать комплекс противоэпидемических, гигиенических и ветеринарно-санитарных мероприятий, направленных на профилактику и снижение заболеваемости населения Белгородской области энтеральными гепатитами. Эмпирическая база исследования представлена в табл. 1. Результаты и сследования В пределах исследуемого периода (2010-2018) на территории Белгородской области было зафиксировано 234 случая острого ГЕ. В структуре всех острых вирусных гепатитов в 2011 г. по области ГЕ составил 54,4%, что являлось самым высоким показателем в Российской Федерации. Важно отметить, что в 2011 и 2012 гг. регистрируемое число случаев острого ГЕ превышало общее число зарегистрированных случаев ГА. Апробация гипотезы о зависимости частоты заболевания ГЕ от локализации источников инфицированных поросят не привела к выявлению прямой зависимости. Так, анализ проб фекалий поросят показал положительный результат во всех случаях (была выявлена РНК ВГЕ на всех исследуемых нами фермах). Количество зарегистрированных случаев острого ГЕ по районам Белгородской области было различным, что не коррелировало с локализацией свиноводческих ферм и плотностью инфицированных животных. Так, в Ивнянском районе, в котором находилась свиноферма с максимальным количеством выявленной РНК ВГЕ среди животных (49,5%), у населения не было зарегистрировано случаев острого ГЕ. Уровень выявления анти-ВГЕ составил 14,7%. В Белгородском районе за аналогичный период показатели обнаружения РНК ВГЕ у поросят и количество зарегистрированных случаев ГЕ у людей составили 7,3% и 65 случаев соответственно. Возможность выявления РНК ВГЕ в образцах печени свиней в возрасте забоя, а также доказательство того, что употребление контаминированного продукта может привести к заражению ГЕ [2], дало нам еще одну линию исследования механизма распространения вируса в регионе. Было проанализировано 170 образцов печени свиней, поступающих на реализацию в торговую сеть из различных районов области. Отсутствие позитивного результата позволило сделать вывод о том, что элиминация вируса происходит до периода забоя и в Белгородской области алиментарный путь передачи человеку вируса ГЕ от животных не имеет существенного значения [3]. Заражение ГЕ может происходить не только при употреблении в пищу термически не обработанной печени или мяса, но и при нарушениях технологии приготовления пищи. Зачастую тепловое воздействие на весь кусок мяса происходит неравномерно, что может привести к сохранению ВГЕ, способного вызвать заболевание [2]. ГЕ обнаруживают непосредственно в мясных продуктах, изготовленных из инфицированного сырья. В отчетах из многих европейских стран, Америки, Африки, и Азии отражают обнаружение ГЕ в печени копытных животных, мясе и мясопродуктах, в основном колбасах с печенью и без нее [4]. Частота обнаружения колебалась от 3 до 38% всех испытанных образцов. Доказательства того, что вирус в мясе является инфекционным, получены из сообщений об инфекциях, происходящих после употребления людьми в пищу недоваренного мяса или колбасы [5, 6]. Продукты, зараженные ВГЕ, являются основным источником ВГЕ для передачи человеку. С целью ее предотвращения необходимо обеспечить надлежащую технологическую обработку пищевых продуктов, инактивировать вирус. Это включает тестирование высоко загрязненных органов и их уничтожение [5-7]. Меры безопасности должны также приниматься в случае заражения ВГЕ через моллюски, овощи и фрукты, которые, возможно, загрязнены свиным навозом. Эти меры могут включать соответствующую санитарную обработку продуктов перед употреблением в пищу, с одной стороны, и запрещение использования навоза и стоков от зараженных ВГЕ животных в поле - с другой. Навоз также может быть инактивирован, что, в дополнение к термической обработке воды, также уменьшит риск передачи ВГЕ через питьевую воду [2]. Более эффективный, но труднодостижимый способ предотвращения передачи ВГЕ от поросят к людям - это элиминация ВГЕ при производстве свинины. Существует несколько способов достижения этого. Во-первых, путем отбора и разведения ВГЕ-негативных животных, во-вторых, путем раннего отъема от свиноматки. Кесарево сечение, лишение молозива, перенос эмбрионов и, наконец, вакцинация или лечение противовирусными препаратами. Поскольку ВГЕ может передаваться с молоком и молозивом, раннее отнятие от груди и кесарево сечение могут уменьшить передачу инфекции. Однако необходимо учитывать, что ВГЕ может передаваться через плаценту [8]. В этом случае перенос эмбриона может быть единственным способом предотвратить передачу. Эффективные вакцины всегда являются лучшей защитой от вирусной инфекции. Поэтому вакцинация поросят позволит решить эту проблему. Вакцина на основе белка, кодируемого открытой рамкой считывания 2 (ORF2) ВГЕ-1, применяется в Китае с высокой эффективностью [9, 10]. Исследования подтвердили, что вакцина от ГЕ защищает человека. Очевидно, что все генотипы представляют собой единственный серотип [11]. Важно отметить, что из-за чрезвычайно высокого товарооборота свинины в европейских странах вопрос элиминации ВГЕ в производстве свинины должен стать международным. Начиная с небольшого количества поголовья ВГЕ-отрицательных животных, может быть организовано промышленное свиноводство в хозяйствах. Когда эти фермы будут аттестованы как ВГЕ-негативные, тестировать на ВГЕ всех животных больше не потребуется, что значительно снизит затраты. На основании такой сертификации потребитель может принять решение, предпочитает ли он мясо с сертифицированной бойни без риска заражения ВГЕ, которое может быть дороже. Речь идет об организации контроля в данном направлении. Аналогичная сертификация должна быть для плодоовощной продукции с полей, которые не обрабатываются навозом от ВГЕ-положительных животных. Производство серонегативных по ВГЕ поросят позволит значительно предотвратить риски передачи человеку данного заболевания [12]. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор за ГЕ Государственный санитарно-эпидемиологический надзор за ВГЕ - постоянное наблюдение за эпидемическим процессом, включая мониторинг многолетней и внутригодовой заболеваемости, факторов и условий, влияющих на распространение инфекции, циркуляции возбудителя, выборочный серологический контроль за состоянием иммунитета, оценку эффективности проводимых противоэпидемических (профилактических) мероприятий и эпидемиологическое прогнозирование. Целью надзора является оценка эпидемиологической ситуации, тенденций развития эпидемического процесса и своевременное принятие эффективных управленческих решений с разработкой и реализацией адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, обеспечивающих предупреждение возникновения и распространения ВГЕ-инфекций. Задачами эпидемиологического надзора за ГЕ являются: -постоянная и объективная оценка масштабов, характера распространенности и социально-экономической значимости инфекции; -выявление тенденций развития эпидемического процесса; -выявление территорий и учреждений с высоким уровнем заболеваемости и риском инфицирования; -выявление контингентов, наиболее подверженных риску развития заболевания; -выявление причин и условий, определяющих уровень и структуру заболеваемости ГЕ на территории; -контроль и оценка эффективности осуществляемых профилактических и противоэпидемических мероприятий для их оптимальной корректировки; -разработка прогнозов эпидемиологической ситуации. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор за ВГЕ проводится органами, уполномоченными осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Сбор информации, ее оценка, обработка, анализ производятся специалистами органов, осуществляющих государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в оперативном порядке и/или в процессе проведения ретроспективного эпидемиологического анализа. Результаты оперативного анализа являются основой для принятия экстренных управленческих решений (проведения противоэпидемических и профилактических мероприятий). Особенностью эпидемического надзора за ГЕ является сочетание надзора за распространением ВГЕ среди людей и животных. Информационная подсистема При реализации этой подсистемы необходим учет всех возможных форм заболевания (клинически выраженных и бессимптомных). В информационный блок входят пять различных видов мониторинга: -санитарно-гигиенический; -эпидемиологический; -серологический; -социально-экологический; -клинический. Санитарно-гигиенический мониторинг ГЕ на контролируемой территории включает в себя контроль качества воды в системах централизованного и нецентрализованного хозяйственно-питьевого водоснабжения, условий производства и качества бутилированной и привозной воды, анализ эффективности работы очистных сооружений и условий выпуска в водоемы хозяйственно-бытовых сточных вод, а также контроль за состоянием водных объектов окружающей среды (рекреационные зоны морей, озер, водохранилищ, проточных водоемов, плавательных бассейнов и аквапарков), позволяющий установить возможную контаминацию воды ВГЕ, а также качество продуктов питания, уделяя особое внимание свинине. Анализ полученных данных о возможных путях передачи ВГЕ и факторах риска позволяет установить ведущие причины распространения вируса на изучаемой территории. Эпидемиологический мониторинг: наличие официальной регистрации ГЕ в субъектах Российской Федерации позволяет оценить распространение инфекции на изучаемой и сопредельных территориях. Клинический мониторинг: внимание клиницистов различного профиля (инфекционисты, гастроэнтерологи, хирурги) к ГЕ является важным элементом в ранней диагностике этого заболевания. Социально-экологический мониторинг включает в себя анализ состояния коммунально-хозяйственных систем, а также учет данных о системах утилизации отходов свиноводческих хозяйств, мониторинг социального и бытового уровня жизни населения с выявлением потенциальных групп риска (учитывая особенности питания и стиля жизни). Диагностика территорий РФ по данным показателям позволит контролировать распространение ГЕ. Подсистема эпидемиологической диагностики может быть скорректирована в контексте итогов нашего исследования с акцентом на конкретные проявления механизма передачи вируса от животных (свиней) к людям, с привлечением оперативного и ретроспективного анализа, задача которого состоит в изучении конкретных проявлений ГЕ, в обнаружении территорий и факторов риска передачи вируса, а также групп и времени риска. Эти данные служат основой для конкретных рабочих планов по контролю и профилактике ГЕ. Подсистема управления: полученные нами данные о ГЕ в контексте нозоареального деления на основе преобладающих эпидемических процессов территориально обусловлены. Это позволяет связать полученные теоретические результаты с практическими управленческими решениями, которые должны включать разработку целевых перспективных программ по планированию профилактических и противоэпидемических мероприятий. Профилактические мероприятия: основными мерами в профилактике ВГЕ являются санитарно-гигиенические и ветеринарно-санитарные мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителя от животного к человеку, и необходимость разработки вакцин с последующим применением для создания коллективного иммунитета. Алгоритм системных противоэпидемических и профилактических мероприятий в очаге ВГЕ представлен в табл. 2. Таблица 2 Алгоритм системных противоэпидемических и профилактических мероприятий в очаге ВГЕ Мероприятие Содержание 1. Мероприятия, направленные на источник инфекции 1.1. Изоляция Госпитализация в инфекционное отделение любой больницы, оказание медицинской помощи в инфекционном стационаре, текущая и заключительная дезинфекция. В случае ГЕ у беременных во II-III триместре беременности независимо от степени тяжести - госпитализация в палату интенсивной терапии. Изоляция больного ГЕ на дому возможна в следующих случаях: легкое течение заболевания; возможность организации динамического врачебного наблюдения и лабораторного обследования; проживание больного в отдельной благоустроенной квартире. 1.2. Диагностика Выявление маркеров инфицирования ВГЕ (анти-ВГЕ IgG и IgM, РНК ВГЕ). Исключение этиологической роли ВГА, ВГС, ВГD, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр и других возбудителей. 1.3. Учет и регистрация О каждом случае ВГЕ (подозрения на ВГЕ) в течение 2 ч сообщают по телефону, затем в течение 12 ч посылают экстренное извещение по установленной форме в органы и учреждения, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор. Медицинская организация, изменившая или уточнившая диагноз, в течение 12 ч подает новое экстренное извещение в органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор по месту выявления заболевания, указав первоначальный диагноз, измененный (уточненный) диагноз и дату установления уточненного диагноза. Подтвержденные случаи заболеваний ВГЕ учитываются в формах государственного статистического наблюдения. 1.4. Лечение и выписка Осуществляется по клиническим и биохимическим показателям. 1.5. Диспансеризация Проводится врачами-инфекционистами по месту жительства или лечения не позднее чем через 1 мес после выписки из стационара. Реконвалесценты допускаются к производственной деятельности и учебе при условии нормализации лабораторных показателей. 2. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи 2.1. Санитарно-гигиенические мероприятия Благоустройство населенных пунктов (очистка территории, вывоз мусора). Обеспечение населения доброкачественной водой, безопасными в эпидемиологическом отношении продуктами питания. Улучшение санитарно-гигиенических условий труда и быта. Создание условий, гарантирующих соблюдение санитарных правил и требований, предъявляемых к заготовке, транспортировке, хранению, технологии приготовления и реализации продуктов питания. Обеспечение повсеместного и постоянного выполнения санитарно-гигиенических норм и правил, санитарно-противоэпидемического режима в детских учреждениях, учебных заведениях, лечебно-профилактических организациях, организованных воинских коллективах и других объектах. 2.2. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор Надзор за состоянием всех эпидемиологически значимых объектов (источники водоснабжения, очистные сооружения, водопроводная и канализационная сети, свиноводческие объекты общественного питания, торговли, детские, учебные, военные и другие учреждения). Надзор за санитарным состоянием и коммунальным благоустройством территорий населенных пунктов. Лабораторный контроль за объектами окружающей среды с применением санитарно-бактериологических, санитарно-вирусологических исследований (определение колифагов, энтеровирусов, антигена ВГЕ), молекулярно-генетических методов (включая определение РНК ВГЕ, энтеровирусов). Оценка эпидемиологически значимых социально-демографических, миграционных и природных процессов. Оценка взаимосвязи между заболеваемостью и санитарно-гигиеническими условиями на эпидемиологически значимых объектах. Прогнозирование заболеваемости. Оценка качества и эффективности проводимых мероприятий. 2.3. Разрыв путей передачи ВГЕ в группах повышенного риска инфицирования Для работников свиноводческих ферм: повышенные требования санитарной культуры, неукоснительное выполнение режимов работы с животными, автоматизация рабочих процессов и т. д. Для фермеров, выращивающих свиней в домашних условиях: осведомленность о возможности заражения ВГЕ, строгое соблюдение требований противоэпидемического режима и уничтожения фекальных отходов. Для охотников: запрет на использование в пищу сырой печени кабанов, соблюдение гигиенических норм, запрет на использование неизвестных источников водоснабжения и открытых водоемов. Для работников коммунально-хозяйственных служб: строгое соблюдение правил противоэпидемического режима. Для лиц с выраженными иммунодефицитными состояниями (при трансплантации органов, ВИЧ-инфекции и др.): постоянный контроль по выявлению возможного инфицирования ВГЕ, неукоснительное соблюдение правил личной гигиены. Для лиц, выезжающих в регионы, гиперэндемичные по ГЕ: неукоснительное выполнение правил личной гигиены, запрет на использование неизвестных источников водоснабжения и открытых водоемов, отказ от употребления продуктов частных производителей. 3. Мероприятия в отношении разрыва передачи ВГЕ, когда источником вируса являются инфицированные свиньи 3.1. Усиление контрольно-надзорных мероприятий за сбором и утилизацией биологических отходов на всех стадиях их производства Разработка логистики сбора биологических отходов и их переработка. Систематическое обследование прилегающей территории сельскохозяйственных предприятий всех форм собственности созданными комиссиями из числа представителей администрации, специалистов управления ветеринарии области и сельскохозяйственных предприятий по соблюдению ветеринарно-санитарных правил. 3.2. Усиление работы по недопущению реализации мясной продукции в несанкционированных местах Управление Россельхознадзора, управление ветеринарии субъекта РФ совместно с сотрудниками администраций муниципальных образований контролируют подведомственные территории с целью недопущения реализации сырой мясной продукции в местах, не предназначенных для этих целей (несанкционированная торговля). 3.3. Организация недопущения скармливания пищевых и столово-кухонных отходов в свиноводческих предприятиях индивидуальных предпринимателей, крестьянских (фермерских) и личных подсобных хозяйствах граждан без их термической обработки Предприятия всех форм собственности, на которых производятся столово-кухонные отходы, находятся под постоянным контролем специалистов Управления Роспотребнадзора, Россельхознадзора, управления ветеринарии субъекта РФ. Полученные отходы подлежат денатурированию. 3.4. Утилизация органических отходов Упорядочение деятельности по использованию навоза и помета в качестве органических удобрений при участии специалистов Управления Роспотребнадзора. Разработка и внедрение в практику работы хозяйств Технологического регламента использования навоза (навозосодержащих стоков) и помета в качестве органических удобрений: - соблюдение требований к хранению и качеству навоза (навозосодержащих стоков) и помета, используемых для внесения на поля для повышения урожайности почвы; - выполнение показателей безопасности (отсутствия патогенной микрофлоры, в том числе сальмонелл, жизнеспособных яиц гельминтов), удобрительной ценности (содержание биогенных элементов); - контроль качества каждой партии навоза и помета, вывозимой на поля, а также производственный лабораторный контроль за объектами внешней среды в местах внесения навоза или помета в почву [13]. 4. Мероприятия, направленные на восприимчивых лиц 4.1. Гигиеническое воспитание и обучение Гигиеническое воспитание населения предусматривает доведение до населения подробной информации о ГЕ, основных клинических симптомах заболевания и мерах профилактики с использованием средств массовой информации, листовок, плакатов, бюллетеней, проведением бесед в коллективах и другие методы. Основные сведения о ГЕ и мерах его профилактики должны быть включены в программы гигиенического обучения работников предприятий мясоперерабатывающей промышленности и убойных цехов, пищевой промышленности и общественного питания, детских учреждений и лиц, к ним приравненных, ветеринарных работников и егерей, медицинских работников хирургического и инфекционного профиля [14]. Выводы Белгородская область - регион с показателями регистрации заболеваемости ГЕ выше таковых по Российской Федерации. Резервуаром вируса ГЕ являются животные (свиньи), возможность его распространения среди людей велика. Влияние на пути и факторы распространения ВГЕ среди населения Белгородской области требуют комплекса противоэпидемических, гигиенических и ветеринарно-санитарных мероприятий. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

A. D. Polyakov

The Skolkovo Territorial Department of the Board of Rospotrebnadzor in City of Moscow; The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Belgorod State National Research Institute”

Email: postoscol@mail.ru

A. V. Khmyrov

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The Belgorod State National Research Institute”

K. K. Kyuregian

The Federal State Budget Scientific Institution “The I. I. Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera”

E. Yu. Malinnikova

The Federal State Budget Scientific Institution “The I. I. Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera”

M. I. Mikhailov

The Federal State Budget Scientific Institution “The I. I. Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera”

References

Statistics