Full Text

Введение Изучение смертности населения обычно начинают с анализа причин смерти, который позволяет сделать вывод о том, на борьбу с какими заболеваниями необходимо направить основные усилия для снижения уровня смертности, а также оценить эффективность мероприятий по борьбе с теми или иными болезнями. Статистика причин смерти помогает органам здравоохранения определить направленность мер общественного здравоохранения. Причины смерти - болезни, травмы, которые привели к смерти или способствовали ее наступлению, а также обстоятельства несчастного случая или насильственной смерти, которые вызвали травму со смертельным исходом. Выбор первоначальной причины смерти является ответственностью врача, на него влияет значительное число факторов, в первую очередь это уровень квалификации специалиста, использование диагностических методов исследования, практика кодирования и интерпретация международных правил кодирования, практика регистрации социально неприемлемых болезней и врачебных ошибок, следование собственным инструкциям по кодированию, которые в ряде случаев противоречат принятым правилам и установкам, и пр. Структура смертности меняется и с увеличением средней продолжительности жизни (с возрастом накапливаются патологические изменения в организме), изменением социально-экономического положения страны, состоянием окружающей среды, внедрением новых диагностических технологий, введением нормативных правовых документов разного уровня (например, принудительное лечение от алкоголизма водителей, увеличение количества камер видеонаблюдения, улучшение качества дорожного покрытия способствовали снижению смертности от дорожно-транспортных происшествий) и пр. Материалы и методы Источником информации о причинах смерти являются записи в медицинских свидетельствах о смерти, составляемых врачом относительно заболевания, несчастного случая, убийства, самоубийства и другого внешнего воздействия (повреждения в результате действий, предусмотренных законом, повреждения без уточнения их случайного или преднамеренного характера, повреждения в результате военных действий), послуживших причиной смерти. Такие записи служат основанием для указания причины смерти в записях актов смерти. Причина смерти устанавливается врачом и фиксируется в медицинской документации и актах гражданского состояния. Статистический учет смертности основан на одной причине, которая рассматривается как первоначальная (болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, приведших к смерти), в соответствии с правилами Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра (МКБ). В настоящее время в России, так же как и в других странах мира, действует МКБ 10-го пересмотра, принятая Всемирной организацией здравоохранения в 1989 г. Формирование статистики смертности на основе первоначальной причины связано с тем, что с точки зрения предотвращения смерти наиболее эффективной мерой является какое-либо воздействие на первоначальную причину, чтобы, оказав необходимую помощь, прервать цепь болезненных процессов, приводящих к летальному исходу[1]. В процессе формирования статистики смертности участвуют три ведомства, осуществляющие различные функции в единой системе. Органы ЗАГС (Минюст России) осуществляют сбор информации и регистрацию случаев смерти с использованием с 2018 г. федеральной информационной системы «Единый государственный реестр записи актов гражданского состояния» (ФГИС «ЕГР ЗАГС»). Федеральная служба государственной статистики (Росстат) - отвечает за создание баз данных и разработку причин смерти в соответствии с МКБ-10, а также за расчет показателей, Минздрав России - за оформление «Медицинских свидетельств о смерти», являющихся источником данных о смертности, выбор первоначальной причины смерти и кодирование ее причин. В качестве источника информации о смертности населения использовались данные Росстата - таблицы годовых разработок по естественному движению населения (таблица С51 «Распределение умерших по полу, отдельным возрастным группам и причинам смерти», таблица С52 «Число умерших по основным классам и отдельным причинам смерти в расчете на 100 тыс. населения в год»), «Демографические ежегодники России», бюллетени «Естественное движение населения Российской Федерации», опубликованные на сайте gks.ru. Для сравнения российских показателей по смертности с зарубежными данными использовались базы - European Health for All database (HFA-DB) (https://gateway.euro,who.int/) и Institute for Health Metrics and Evaluation (Global Burden of Disease), USA (https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/). Результаты исследования ps201905.4elibrary00025.jpg Основной причиной смерти со второй половины ХХ в. в России по 2018 г. являются болезни системы кровообращения. На их долю в 1960 году приходилось - 35,3% от всех умерших, в 1965 г. - 43,8%, в 1970 г. уже - 47,5%, в 1975 г. - 50,4%, максимального значения этот показатель достиг в 2007-2008 гг. - 57%, а уже в 2018 г. - 46,8% (см. таблицу). В 1939 году на данную причину приходилось лишь 11,3%, умирали в основном от инфекционной патологии - туберкулеза. Структура смертности в Российской Федерации отличается от структуры в зарубежных странах. В связи с увеличением продолжительности жизни населения (в 41 стране мира ожидаемая продолжительность жизни 80 и более лет, в Европе - в 23 странах 2) и ростом численности пожилого населения (в мире доля лиц старше 60 лет составляла в 1980 г. - 8,6%, в 2010 г. - 9,9%, в 2015 г. - 12,3%, в 2017 г. - 12,7%, в Европе, соответственно, 16; 20,3; 23,9; 24,7% [3]) в ряде стран Европы (Франция, Великобритания, Дания, Израиль, Нидерланды), Японии, Канаде, Южной Корее на первое место в структуре смертности выходят новообразования, на которые приходится 28-34% всех случаев смерти 3. В целом в странах Европейского региона в 2017 г. болезни системы кровообращения занимают первое ранговое место и составляли 43,6% от итога (в 1990 и 2000 г. - 47%, в 2010 г. - 44,5%), далее следуют новообразования - 22,7% (в 1990 г. - 20,6%, в 2000 г. - 20,4%, в 2010 г. - 22,2%), внешние причины (7%) и болезни органов дыхания (6,4%). Пятое место в структуре смертности в европейских странах приходится на болезни органов пищеварения (5%) [3]. С 2011 г. в Российской Федерации второе место в структуре смертности занимают новообразования, на их долю в 2018 г. приходилось 16,3%. С 1992 по 2005 г. данное ранговое место было за внешними причинами. С 2006 г. по настоящее время внешние причины занимают третье место. Внешние причины смерти делятся на крупные блоки в зависимости от рода смерти. Это три блока с определенным родом смерти: несчастные случаи, на которые приходится 52,4% (2018) от всех причин (61,2% в 1990 г., 56% в 2000 г., 52,7% - 2015 г.), самоубийства или преднамеренные самоповреждения - 12,6% (19,7% в 1990 г., 15,6% в 2000 г., 15,3% в 2015 г.) и убийства или нападения - 5,5% (10,7% в 1990 г. и 8,4% в 2000 г., 7,4% в 2015 г.). В случаях, когда род смерти определить невозможно, в медицинском свидетельстве о смерти указывается «род смерти не установлен». Такие случаи смерти входят в четвертый блок внешних причин «Повреждения с неопределенными намерениями». Согласно рекомендациям ВОЗ в группу повреждения с неопределенными намерениями попадают те случаи смерти, о которых доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты смогли сделать вывод, является ли данный инцидент несчастным случаем, самоповреждением или насилием с целью убийства или нанесения повреждений. На долю повреждений с неопределенными намерениями в 2018 г. приходилось 29,5% (более 42,7 тыс. жизней, в 1990 году - 16,7 тыс., рост в 2,6 раза) от всех внешних причин (в 1990 г. - 8,4%, в 1995 г. - 14,4%, в 2000 г. - 13,1%, в 2005 г. - 15,2%, в 2010 г. - 20%, в 2015 г. - 24,6%), несмотря на снижение в целом показателей травм и отравлений с 2002 г. в 2,3 раза (с 235,3 до 104,0 на 100 тыс. населения в 2018 г.). Сохраняющийся в течение ряда десятилетий рост случаев смерти от неопределенных причин выделяет Россию из ряда европейских стран. С 2005 г. Россия вышла вперед по «доле неопределенности» в кодировании внешних причин [4]. По мнению ряда исследователей [5], рост числа смертей без уточнения их случайного или преднамеренного характера связан с заниженными уровнями смертности от убийств и самоубийств, что свидетельствует о недостаточной активности правоохранительных органов. Четвертое место в структуре смертности в Российской Федерации занимают симптомы, признаки и неточно обозначенные состояния, которые составляют по данным за 2018 г. - 6,9% (125,3 тыс.). При этом имеются субъекты Российской Федерации, где данный класс занимает третье и даже второе ранговое место. В странах Европейского региона на данные причины смерти приходится от 4,5% [3]. По данным ВОЗ [6], на долю случаев смерти с неточно обозначенными причинами должно приходиться менее 10% случаев в возрасте 65 лет и старше и менее 5% в возрасте до 65 лет. Высокая доля неуточненных причин смерти свидетельствует, прежде всего, о низком профессиональном уровне врачей. Причины смерти из данного класса не имеют значения в целом для системы здравоохранения, поскольку истинные причины остаются нераскрытыми и недооцененными. В структуре смертности в 1990 г. на неточно обозначенные состояния приходилось 2% (33,1 тыс.), в 2010 году - доля этих причин составила 5% (102 тыс.) и с 2012 года имела тенденцию к росту до 2015 г. (7,8%, или 149 тыс.). Данный класс на 72% формируется за счет такой причины, как «старость». В 2018 г. данная причина была указана в 90,7 тыс. случаев. При этом в инструкции к МКБ-10 [6] указано, что данное состояние не может быть выбрано в качестве первоначальной причины смерти при наличии любого состояния, классифицированного в других рубриках. Критериями использования кода R54 «Старость» в качестве основной причины смерти являются: возраст старше 80 лет, отсутствие в медицинской документации указаний на заболевания, способные вызвать смерть, при отсутствии подозрения на насильственную смерть, в случаях, когда патологоанатомическое исследование не проводилось. Однако в 2015 г. причина смерти «старость» в 5% случаев была определена после проведения патологоанатомического исследования, что является недопустимым. После проведения Минздравом России большой разъяснительной работы с регионами о том, что при проведении патологоанатомического или судебно-медицинского вскрытия умершего в возрасте старше 80 лет отсутствие патологических изменений в органах и тканях невозможно и после проведения вскрытия с учетом гистологических данных должны быть определены конкретные причины, приведшие к смерти, что исключает использования термина «старость», в 2017 г. доля вскрытий составила 0,02% от всех случаев смерти по причине «старость». Вторая основная причина в данном классе - это смерть по неустановленным причинам, когда обнаруживается труп, но обстоятельства смерти определить не представляется возможным. На нее приходится 26,4% случаев смерти от всех отнесенных к классу «Симптомы, признаки и отклонения от нормы…» в 2018 г., в 2008 г. - 49,6%, в 2012 г. - 37,7%, в 2015 г. - 28,3%. На случаи смерти от «синдрома внезапной смерти младенца» приходится 0,2% (291 случай в 2018 г.). Пятое место в структуре смертности занимают болезни органов пищеварения, на которые в 2018 г. приходилось 5,2% (95,4 тыс. умерших). До 2006 г. данная причина смерти занимала 6-е ранговое место следующее за болезнями органов дыхания, и составляла в 1980 г. - 2,7%, в 1990 г. -2,6%, в 2000 г. - 2,9%, а в 2010 г. уже 4,5%, в 2015 г. - 5,3%. В связи с наблюдающимся ростом смертности от болезней органов пищеварения в 1,5 раза за период с 2000 по 2018 г. (с 44,4 до 65 на 100 тыс. населения), в том числе от болезней печени и поджелудочной железы - в 1,6 раза (с 25,4 до 39,3 на 100 тыс. населения), данная причина смерти переместилась выше на ранг. На случаи смерти от болезни печени и поджелудочной железы приходится более 60,5%. На фоне роста смертности от болезней органов пищеварения наблюдается снижение смертности от случайных отравлений алкоголем (в 3,4 раза с 25,6 в 2000 г. до 7,5 случаев на 100 тыс. населения в 2018 г.). Это связано, с одной стороны, усилением контроля за контрафактной алкогольной продукцией, а с другой стороны - имеет место хронизация алкогольного отравления, вызывающего изменения ткани печени и поджелудочной железы. По мнению Н. Л. Рынгач [7], следует учитывать и возрастание в рационе, особенно малоимущих граждан, дешевых продуктов сомнительного происхождения, произведенных со всеми возможными нарушениями технологии и санитарии, «обогащением» их множеством химических добавок (консервантов, ароматизаторов, усилителей вкуса, красителей и пр.), продукты в процессе производства от сырья до товара подвергнуты множеству технологических операций. Возникновению поражения поджелудочной железы также способствует употребление ненатуральной, некачественной, сверхкалорийной пищи. Ферментная система человека «надрывается» в попытках утилизировать, переварить и усвоить генетически модифицированные, искусственно полученные белки, жиры и углеводы. В структуре смертности на болезни органов дыхания приходилось в 1980 г. - 8,4%, в 1990 г. - 5,3%, в 2000 г. - 4,6%, в 2010 г. - 3,7% и 2015 г. - 4,0%, в 2018 г. - 3,3% от всех случаев. Смертность от данной патологии за этот период снизилась в 2,2 раза - с 92,1 до 41,6 на 100 тыс. населения (61,1 тыс.). Одной из основных причин смерти в данном классе является пневмония, которая составляет 42% (в странах Европейского региона - 34%) [3]. В странах Европейского региона болезни органов дыхания занимают 4-е ранговое место, как было указано выше; основной причиной являются хронические обструктивные болезни легких (на них приходится более 52% случаев от всех умерших по причине болезни органов дыхания) [3]. В Российской Федерации в данном классе эта патология также составляет почти половину всех случаев смерти от болезней органов дыхания, что в определенной степени связано с постарением населения, и их доля в структуре болезней данного класса будет увеличиваться (в 2015 г. - 44,1%). До 2014 г. отличительной особенностью смертности населения Российской Федерации от Европейских стран являлась низкая регистрация случаев смерти от болезней нервной системы и психических расстройств, которые в структуре смертности занимали около 1%. В 2014 г. на эти причины уже приходилось 2,6%, в 2018 г. - 7%, рост произошел в основном за счет болезней нервной системы. Смертность от болезней нервной системы в 2000 г. составила 9,1 на 100 тыс. населения, а в 2015 г. уже 41,0, в 2017 г. -75 случаев на 100 тыс. населения (рост в 8,3 раза). Наблюдаемый рост связан в том числе с изменением подходов к выбору первоначальной причины смерти, прежде всего это касается болезни Альцгеймера и др. В странах Европейского региона на эти причины приходилось в 2000 г. 0,9%, а в 2015 г. - 1,7% от всех причин (соответственно 8,5 и 12 случаев на 100 тыс. населения) [3]. В числе ведущих причин смерти в мире в 2017 г. болезнь Альцгеймера заняла 7-е место после ишемической болезни сердца, инсульта, острых инфекций нижних дыхательных путей, хронической обструктивной болезни легких, рака легких, трахеи и бронхов, сахарного диабета [8]. При этом в странах с высоким уровнем доходов болезнь Альцгеймера занимает 3-е ранговое место [9]. В 2000 г. в десятке ведущих причин смерти такой нозологической формы, как болезнь Альцгеймера, не было. В Российской Федерации данный диагноз в 2018 г. был обозначен как первоначальная причина смерти в 2220 случаях, в 2010 г. - в 182, в 2015 г. - в 1093 случаях. Кроме этого в России, в отличие от других стран, редко используется в качестве первоначальной причины смерти такой диагноз, как сосудистая деменция (F01) [10] 4, входящий в класс «Психические расстройства и расстройства поведения». Данный диагноз может быть указан лишь в случае, если пациент стоял на диспансерном наблюдении в психоневрологическом диспансере. Действительно, структура смертности в Российской Федерации имеет свои особенности, связанные в основном с правилами выбора первоначальной причины смерти. Об этом свидетельствуют и 10 ведущих причин смерти населения страны, которые указывают на высокую распространенность неточно обозначенных состояний, которые требуют уточнения. Ведущие причины смерти в Российской Федерации в 2018 г. следующие: ишемическая болезнь сердца (24,8%), инсульт (7,3%), злокачественные новообразования органов пищеварения (5,9%), старость (5%), злокачественные новообразования органов дыхания (3,1%), болезни печени (2,5%), повреждения с неопределенными намерениями (2,3%), сахарный диабет (2.2%), хронические болезни нижних дыхательных путей (1,6%), пневмония (1,4%). Государствам - членам Всемирной организации здравоохранения в ходе 72-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (25 мая 2019 г.) рекомендовано с 1 января 2022 г. использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, одиннадцатого пересмотра (МКБ-11). МКБ-11 - это электронный продукт, содержащий 26 классов (в МКБ-10 - 21 класс), 55 тыс. уникальных кодов для обозначения травм, болезней и причин смерти и 1,6 млн терминов. Особенностями данного пересмотра является использование сети Интернет с участием всех заинтересованных сторон. МКБ-11 позволит описывать состояние здоровья с любой степенью детализации, применяя либо один либо несколько кодов (до 20 и более знаков), включающих тяжесть болезни, локализацию и латеральность поражения, морфологию, этиологию, осложнения, функциональные нарушения, оперативные вмешательства и состояния, обозначенные в других семействах международных классификаций ВОЗ [11]. Для успешного перехода на МКБ-11 требуется большая подготовительная работа, и осознать важность внедрения этого документа должны в первую очередь руководители органов управления здравоохранением, медицинских организаций. Заключение С каждым годом в России снижается уровень смертности населения. Это происходит за счет снижения смертности от болезней системы кровообращения, органов дыхания, травм и отравлений. Ишемическая болезнь сердца, инсульт, инфекции нижних дыхательных путей и хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования органов пищеварения, дыхания, сахарный диабет являются ведущими причинами смерти на протяжении прошлого десятилетия в Российской Федерации. Отличительная особенность Российской Федерации от стран Европейского региона - высокая доля неточно обозначенных состояний, основной причиной при этом является «старость», которая занимает 4-е ранговое место среди ведущих причин смерти, а также повреждения с неопределенными намерениями, которые находятся на 7-м ранговом месте ведущих причин смерти.

About the authors

E. P. Kakorina

Federal state Autonomous educational institution of higher education I. M. Sechenov first Moscow state medical University of the Ministry of health of the Russian Federation (Sechenov University)

Email: Kakorina@list.ru

S. Y. Nikitina

Federal State Statistics Service

References

Statistics