The development of territorial program of mandatory medical insurance: calculation of standards of out-patient care volume

A. P. Stolbov; Столбов А. П.; V. V. Madianova; Мадьянова В. В.; A. M. Allenov; Алленов А. М.; E. E. Kobiatckaia; Кобяцкая Е. Е.; D. A. Leesovskii; Лисовский Д. А.; S. A. Orlov; Орлов С. А.

doi:10.32687/0869-866X-2019-27-5-813-816

The development of territorial program of mandatory medical insurance: calculation of standards of out-patient care volume

Authors: Stolbov A.P.¹, Madianova V.V.¹, Allenov A.M.¹, Kobiatckaia E.E.¹, Leesovskii D.A.¹, Orlov S.A.¹
Affiliations:
1. The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia
Issue: Vol 27, No 5 (2019)
Pages: 813-816
Section: Articles
URL: https://journal-nriph.ru/journal/article/view/178
DOI: https://doi.org/10.32687/0869-866X-2019-27-5-813-816
Cite item

Abstract
Full Text
About the authors
References
Statistics

Abstract

The article presents technique of calculation of the planned volume of outpatient care consumed by population of the subject of the Russian Federation considering demographic structure and level of morbidity. The formulas are presented developed for calculating financial costs of outpatient care and treatment in day hospital to be included into of mandatory health insurance program.

Keywords

territorial program of state guarantees of providing population with medical care free-of-charge, standards of volume of medical care, calculation methods.

Full Text

Одним из направлений совершенствования системы здравоохранения является разработка и внедрение новых методов медико-экономического планирования, в частности при формировании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (Программа госгарантий) и ее составной части - программы обязательного медицинского страхования (ОМС) - терпрограмма [1, 2]. При этом по-прежнему актуальными являются: -способы учета медико-демографических особенностей региона: половозрастного состава, структуры и уровня заболеваемости населения субъекта РФ; -адекватность нормативов объемов медицинской помощи реальным потребностям населения; -обеспечение баланса между потребностями населения в медицинской помощи, обязательствами и финансовыми возможностями государства. Очевидно, что при расчетах необходимо учитывать взаимосвязь между заболеваемостью населения, потребляемыми объемами помощи и имеющимися ресурсами - мощностью медицинских организаций (МО). Методика расчета «федеральных» нормативов Программы до настоящего времени не опубликована, а рекомендации Минздрава России и Федерального фонда ОМС по учету указанных региональных особенностей носят только самый общий, декларативный характер [2]. Целью данной работы является определение и обсуждение единых подходов и правил расчета величин и показателей, используемых при разработке территориальной программы ОМС с учетом половозрастного состава, структуры и уровня заболеваемости населения субъекта РФ (далее - СФ) на примере первичной медико-санитарной помощи. Ниже описан один из вариантов методики расчета объемных показателей терпрограммы. Используется нормативный метод расчета. Методика и алгоритмы расчетов разработаны исходя из следующих положений: 1. Объем потребления медицинской помощи определенного вида и профиля существенно различается для разных половозрастных групп и зависит от уровня заболеваемости и нуждаемости населения в медицинской помощи и от возможности ее своевременного получения - территориальной, организационной и экономической доступности. Показатели объемов оказанной помощи, рассчитанные на основе данных статистического и персонифицированного учета медицинской помощи, в целом характеризуют уровень заболеваемости населения и реальную доступность помощи для жителей субъекта РФ [3-7]. 2. Ежегодные изменения объема и структуры потребления медицинской помощи населением субъекта РФ имеют монотонный характер и невысокие вариативность и динамику [4, 5]. Поэтому планирование основано на экстраполяции рассчитанных значений показателей, характеризующих структуру годового потока пациентов, на следующий год (расчетный поток пациентов). 3. Единицей потока пациентов является случай, который сопоставляется с определенной единицей объема медицинской помощи (Е-случай, Е-единица). В качестве базовых Е-единиц используются: обращение за амбулаторной помощью по поводу заболевания (законченный случай, обращение - АС), законченный случай лечения в дневном стационаре (ДС), разовое посещение врача по поводу заболевания (РП), посещение врача в неотложной форме (НП), посещение среднего медицинского персонала, ведущего самостоятельный прием (МС), посещение врача с профилактической целью (ПП). В нормативах и показателях к посещениям с профилактической и иными целями (ПИ) относят ПП-, РП- и МС-посещения [1, 2]. 4. Демографическая структура населения представляется в виде деления: а) на две возрастные категории - на детей 0-17 лет и взрослых старше 18 лет (F-категории; для взрослых и детей будем использовать также индексы В и Д); б) на 36 половозрастных групп (g-групп; принято деление на группы, как в [8]): дети до 1 года, 1-2 лет, 3-6 лет, 7-14 лет, 15-17 лет, 18-19 лет, 20-24 лет, 25-29 лет, 30-34 лет, 35-39 лет, 40-44 лет, 45-49 лет, 50-54 лет, 55-59 лет, 60-69 лет, 70 лет и старше, отдельно для мужчин (мальчиков) и женщин (девочек). При расчетах используются данные Росстата: ЧНСФ, ЧНРФ - среднегодовая численность населения региона и РФ в целом; ЧНСФ.F, ЧНСФ.g - численность населения F-й возрастной категории и g-й половозрастной группы в субъекте РФ, на основе которых рассчитываются: ДНСФ.В, ДНСФ.Д - доля взрослых и детей от общей численности населения субъекта РФ соответственно; ДНСФ.gF - доля g-й группы от численности F-й возрастной категории населения субъекта РФ. 5. В качестве параметров дифференциации потока пациентов, базовых Е-единиц, нормативов, показателей и коэффициентов используются: -возрастная категория F и/или половозрастная группа g; -врачебная специальность (индекс r); -уровень медицинской организации, оказывающей помощь (L = 1, 2, 3; [2]); при этом объем помощи для 1-го уровня измеряется в ПП-, РП-, НП-, АС-, МС- и ДС-единицах; для 2-го и 3-го уровней - в РП-, НП-, АС- и ДС-единицах. Далее индексы Е, F, g, r и L используются в обозначениях соответствующих дифференцированных величин - нормативов, коэффициентов и показателей. 6. Потребность населения субъекта РФ в различных видах и профилях медицинской помощи рассчитывается на основе федеральных подушевых нормативов, установленных на очередной год [1, 2]: НЧЕ - средние подушевые нормативы объемов медицинской помощи на одного жителя в год, приведены для базовых единиц Е без разделения по профилям и возрастным группам; НЧПП(r)F - рекомендуемое число посещений с профилактической целью врачей r-й специальности, а также центров здоровья в год для взрослых и детей (по F-категориям). 7. Расчеты осуществляются на основе: -информации в базе данных персонифицированного учета медицинской помощи (ПБД), которая ведется в территориальном фонде ОМС; -показателей, содержащихся в сводных отчетных формах государственного статистического наблюдения № 62 «Сведения о ресурсном обеспечении и оказании медицинской помощи населению» по субъекту РФ и в целом по стране. В качестве опорного периода принимается календарный год. Территориальные подушевые нормативы объема медицинской помощи рассчитываются для каждой базовой Е-единицы как средневзвешенные величины, отдельно для взрослых и детей и в целом на одно застрахованное лицо, с разделением по врачебным специальностям и уровням МО (кроме МС-посещений). Основные особенности рассматриваемой методики заключаются в том, что: -учет различий в объемах потребления медицинской помощи в зависимости от пола и возраста осуществляется с использованием сопряженных половозрастных коэффициентов потребления КПЕ(r)gL - доли общего объема медицинской помощи в расчете на одного жителя g-й половозрастной группы в год, которые рассчитываются для каждой базовой Е-единицы с разделением по врачебным специальностям (профилям) и уровням МО (далее - коэффициенты потребления); -учет уровня заболеваемости населения субъекта РФ осуществляется с использованием подушевых индексов потребления медицинской помощи ИПЕ, рассчитанных для каждой базовой Е-единицы, относительно среднего по РФ объема потребления одним жителем за год (далее - индекс потребления). Таким образом, структура расчетного потока пациентов определяется возрастной структурой населения региона, составом базовых Е-единиц и значениями половозрастных коэффициентов потребления медицинской помощи, а объем потока - численностью населения, индексами потребления и федеральными подушевыми нормативами объема медицинской помощи. Расчет территориальных подушевых нормативов для каждой базовой единицы объема медицинской помощи Е выполняется по следующему алгоритму: А1. Рассчитывается подушевой индекс потребления медицинской помощи населением субъекта РФ: ИПЕ = (NRE.СФ/ЧНСФ)/(NRE.РФ/ЧНРФ), где NRE.СФ, NRE.РФ - общее число Е-случаев за год в СФ и в РФ, рассчитанное на основе данных в отчетных формах № 62. А2. Рассчитываются сопряженные половозрастные коэффициенты потребления медицинской помощи (для всех g, r и L; для МС- и ПП-посещений - только для L=1): КПЕ(r)gL = NЕЕ(r)gL/(NЕЕ ´ ЧНСФ.g); КПМС.g = NЕМС.g/(NЕМС ´ ЧНСФ.g), где NЕЕ, NЕЕ(r)gL, NЕМС и NЕМС.g обозначают число соответствующих Е-случаев, рассчитанное по данным в ПБД. Полученные значения индексов и коэффициентов потребления зависят от уровня и структуры заболеваемости населения (обращаемости) и от сложившейся в субъекте РФ маршрутизации пациентов в МО соответствующего уровня. А3. На основе норматива НЧЕ вычисляются дифференцированные нормативы объема медицинской помощи в расчете на одного жителя g-й половозрастной группы: EЧЕ(r)gL = НЧЕ ´ ИПЕ ´ КПЕ(r)gL; EЧМС.g = НЧМС ´ ИПМС ´ КПМС.g. А4. Рассчитываются подушевые нормативы объема медицинской помощи для взрослых и детей (по F-категориям, для каждого r и L для всех Е): а) дифференцированные по профилям и уровням МО: EЧЕ(r)F.L = ps201905.4elibrary00009.jpgДНСФ.gF ´ EЧЕ(r)gL по всем g из IF; EЧМС.F = ps201905.4elibrary00011.jpgДНСФ.gF ´ EЧМС.g по всем g из IF; EЧЕ(r)F = ps201905.4elibrary00013.jpg(NCЕ(r)F.L / NCЕ(r)F) ´ EЧЕ(r)F.L по всем L; NCЕ(r)F.L = ЧНСФ.F ´ EЧЕ(r)F.L; NCЕ(r)F = ЧНСФ.F ´ ps201905.4elibrary00015.jpgEЧЕ(r)F.L по всем L; NCЕ.F = ЧНСФ.F ´ ps201905.4elibrary00017.jpgEЧЕ(r)F по всем r, где NCЕ(r)F.L, NCЕ(r)F, NCЕ.F обозначают число соответствующих Е-случаев в расчетном потоке пациентов; IF - перечень g-групп, относящихся к F-й категории. Шаги А1-А4 выполняются для всех базовых Е-единиц (за исключением ПП). А5. Расчет территориальных подушевых нормативов посещений врача с профилактической целью для взрослых и детей выполняется по формулам: EЧПП.F = ps201905.4elibrary00019.jpg(NCПП(r)F / NCПП.F) ´ EЧПП(r)F по всем r; где NCПП(r)F = ЧНСФ.F ´ ЕЧПП(r)F; NCПП.F = ЧНСФ.F ´ ps201905.4elibrary00021.jpgEЧПП(r)F по всем r; ЕЧПП(r)F = НЧПП(r)F ´ ps201905.4elibrary00023.jpgДНСФ.gF ´ КППП(r)g по всем g из IF; Уровень заболеваемости населения субъекта РФ при расчете ПП-нормативов не учитывается. А6. Для каждой базовой единицы объема медицинской помощи рассчитываются общие подушевые нормативы: ЕЧЕ = ДНСФ.В ´ ЕЧЕ.В + ДНСФ.Д ´ ЕЧЕ.Д. Апробация описанной методики осуществлялась на данных за 2014-2015 гг. по Саратовской области Точность прогноза по объемам потребления амбулаторной помощи составила от 90 до 97%, в то время как показатели терпрограммы, рассчитанные только по F-категориям, без использования половозрастных коэффициентов и распределения обращений и посещений по врачебным специальностям, совпали с фактическими не более чем на 80%. Заметим при этом, что демографический состав, уровень и структура заболеваемости в Саратовской области практически не отличаются от средних по РФ. Для регионов с существенно отличной от среднероссийской возрастной структурой населения, например республик Северного Кавказа, применение описанной методики может иметь даже больший положительный эффект. Рассмотренный выше метод расчета показателей терпрограммы может быть использован также при планировании специализированной медицинской помощи, оказываемой в круглосуточных стационарах, а также скорой медицинской помощи. Описанная методика расчета нормативных объемов потребления медицинской помощи является частью общей методики анализа и расчета потребностей в мощностях МО субъекта РФ, которая включает также блоки для расчета: количества коек определенного профиля в круглосуточных и дневных стационарах и количества врачей лечебной группы, количества ставок врачей, ведущих амбулаторный прием, и бригад скорой медицинской помощи, производственных мощностей МО с учетом планируемой, прогнозируемой или фактической укомплектованности медицинскими кадрами, нормативов по труду, а также количества развернутых профильных коек, оснащенности медицинской техникой и санитарным автотранспортом, величины различия «потребности - возможности» для перечисленных выше показателей мощности медицинских учреждений [15]. Выводы 1. Использование информации, содержащейся в ПБД, которые ведутся в территориальных фондах ОМС, позволяет существенно повысить качество и эффективность решения задач медико-экономического анализа и планирования. 2. Применение подушевых индексов потребления медицинских услуг и дифференцированных по врачебным специальностям и профилям сопряженных половозрастных коэффициентов потребления, рассчитанных на основе информации в базах данных ПБД, позволяет существенно повысить точность медико-экономического прогнозирования и планирования. 3. Описанный выше подход может быть принят за основу при разработке единой методики расчета федеральных подушевых нормативов объема медицинской помощи. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors