Full Text

Инсульт занимает ведущее место среди основных причин смертности во многих странах мира. По данным, полученным в период 2009-2012 гг. [1], общая распространенность его составляет 2,6% у лиц в возрасте старше 20 лет. Примерно 85% общего числа инсультов составляют ишемические инсульты (ИИ). У 17,8% лиц в возрасте старше 45 лет возникали симптомы инсульта [2], а «бессимптомные» инфаркты головного мозга регистрируются примерно у 6-28% популяции, распространенность их увеличивается с возрастом [3]. Риск повторного возникновения инсульта составляет около 20% в течение 5 лет. Последние 30 лет распространенность инсульта и связанная с ним смертность снижаются [2, 4]. В мире инсульт занимает второе место среди наиболее распространенных причин смерти [5]. В период 1990-2010 гг. заболеваемость инсультом и смертность уменьшились в странах с высоким уровнем доходов населения [6]; в странах со средним и низким уровнем доходов значимых изменений заболеваемости инсультом не отмечено, а абсолютное число смертей, связанных с инсультом, увеличивается [4, 7]. Все пациенты с острым инсультом должны проходить лечение в сосудистом отделении/центре (которые специализируются только на пациентах с инсультом), за исключением случаев, когда инсульт не является ведущей патологией [8]. Сосудистые отделения/центры обеспечивают: •быстрое обследование у специалиста и диагностику в пределах отделения или связанного отделения скорой и неотложной помощи; •лечение в острейшем периоде, т. е. возможность проведения тромболизиса; •постоянный контроль физиологических и неврологических показателей; •раннюю реабилитацию. Подавляющее число рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) демонстрируют эффективность оказания медицинской помощи в условиях сосудистых отделений/центров [8]. Полученные в рамках РКИ результаты хорошо воспроизводятся в рутинной практике в различных странах и различных условиях сосудистых отделений/центров [8, 9]. В РФ в 2007 г. в рамках национального проекта «Здоровье» была принята Федеральная целевая программа по совершенствованию организации оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, благодаря которой во всех областях страны, в том числе и в Тюменской области, были созданы региональные сосудистые центры (РСЦ) и первичные сосудистые отделения. Целью работы стала оценка эффективности деятельности РСЦ в Тюмени. Материалы и методы ps201905.4elibrary00003.jpg С целью обеспечения своевременной и качественной медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в Тюменской области в 2011 г. был открыт РСЦ на 90 коек в ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» (г. Тюмень), к которому было прикреплено население, проживающее в Тюмени, Тюменском, Нижне-Тавдинском и Ярковском районах. Численность прикрепленного к РСЦ населения представлена в табл. 1. Кроме того, в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 06.07.2009 № 389н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (2011-2012 гг.)» и МЗ РФ Приказ от 15.11.2012 № 928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» была разработана карта оценки качества медицинской помощи в сосудистых центрах. С целью оценки эффективности работы РСЦ были проанализированы такие показатели: •число госпитализированных пациентов с ОНМК; •частота госпитализации больных с ОНМК в первые 24 ч; •доля пациентов с ИИ, госпитализированных в первые 3 ч; •доля пациентов с ОНМК, госпитализированных минуя приемное отделение; •доля пациентов, которым проведено нейровизуализационное исследование, в том числе в течение первых 40 мин от момента поступления; •частота выполнения системной тромболитической терапии (ТЛТ) больным с ИИ; •доля пациентов с клиническим улучшением и осложнениями после ТЛТ; •доля пациентов, независимых в повседневной жизни к концу стационарного лечения; •летальность от ОНМК. Исследование эпидемиологических показателей цереброваскулярной болезни (ЦВБ) населения Тюменской области выполнено с использование статистических материалов Департамента здравоохранения Тюменской области (Государственное автономное учреждение Тюменской области «Медицинский информационно-аналитический центр») за 2007-2017 гг. Показатели рассчитаны на 100 тыс. населения. Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием программного обеспечения Microsoft Excel и SPSS 15.0 и Statistica 8.0 for Windows (StatSoftInc., США). Эпидемиологические показатели рассчитывались в абсолютных единицах измерения, простым суммированием числа заболевших больных, и в относительных - в расчете на единицу численности населения. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. Результаты исследования В РСЦ ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 2» за 2011-2017 гг. поступило 13 639 пациентов с ОНМК (G45; I60-I66,9), из них 10 006 (73,4%) с ИИ и 2269 (16,6%) с геморрагическим инсультом (ГИ). Соотношение ИИ и ГИ в среднем составило 1 : 5. В 2011 г. пациентов с ИИ поступило в отделение в 3,7 раза больше, чем с ГИ, в 2012 г. - в 3,9, в 2013 г. - в 4,3, в 2014 г. - в 4, в 2015 г. - в 5,2, в 2016 г. - в 5,2 и в 2017 г. - в 4,5 раза больше. ps201905.4elibrary00005.jpg Среди всех пациентов РСЦ с ОНМК около 2/3 госпитализировались в первые 24 ч от момента развития заболевания в течение всего оцениваемого периода (табл. 2). В 2017 г. значительно увеличилась доля пациентов, госпитализированных с ИИ в первые 3 ч развития заболевания,- 7,8% в 2011 г. до 17,4% в 2017 г. (p<0,05). За счет этого снизилась доля пациентов, госпитализированных в первые 3-6, 6-9 и 9-12 ч. С 2013 г. практически все пациенты госпитализировались в блок интенсивной терапии и реанимации (БИТР), минуя приемное отделение. С 2011 г. практически всем пациентам было проведено нейровизуализационное исследование в первые 24 ч с момента поступления. На момент выписки из стационара доля независимых пациентов (оценка по шкале Рэнкин не более 2 баллов) увеличилась практически в 2 раза к 2012 г. и существенно возросла к 2017 г. (73,4%). Летальность при ОНМК оставалась на одном уровне (16,9%), от ГИ всегда была выше, чем от ИИ: в 1,9 раза в 2011 г. (30,3 и 15,9% соответственно; p<0,05), в 2,7 раза в 2012 г. (40,7 и 15,3% соответственно; p<0,05), в 2,3 раза в 2013 г. (36,5 и 15,6% соответственно; p<0,05), в 2,9 раза в 2014 г. (44,3 и 15,1% соответственно; p<0,05), в 3,5 раза в 2015 г. (42,1 и 12,2% соответственно; p<0,05), в 3,7 раза в 2016 г. (46,8 и 12,8% соответственно; p<0,05) и в 3,4 раза в 2017 г. (38,4 и 11,2% соответственно; p<0,05). Летальность при ГИ увеличилась на 8,1% в течение первых 24 ч и уменьшилась на 5,9% в течение 7 сут, тогда как при ИИ снизилась на 0,8 и 5,9% соответственно. При анализе карт оценки качества оказания медицинской помощи было выявлено, что к 2017 г. нарушение маршрутизации пациентов с ОНМК происходило в 1,5% случаев, тогда как в 2011 г. - в 21% (p<0,01). Осмотр врачом-неврологом в течение первых 10 мин поступления выполнен всем пациентам в 2017 г. и лишь 59% в 2011 г. (p<0,05). Уже с 2011 г. всем госпитализированным в РСЦ КТ/МРТ головного мозга с описанием результатов, а также при необходимости КТ/МР-ангиография, рентгеноконтрастная ангиография церебральных сосудов выполнялись в первые 40 мин пребывания больного в стационаре. Оценка коагулограммы и основных показателей биохимического анализа крови в течение 20 мин пребывания пациента в стационаре проводилась всем пациентам с 2012 г. Системный внутривенный тромболизис в течение первых 40 мин от момента установления диагноза (ИИ при наличии медицинских показаний и отсутствии медицинских противопоказаний) с 2016 г. выполнялся 100% пациентам, а в 2011 г. - 50%. Медицинская реабилитация не позднее 48 ч от момента поступления в стационар и оценка по шкале Рэнкин в первые 24 ч от момента поступления в стационар и на момент выписки из стационара выполнялись всем пациентам с ОНМК с 2013 г. В результате проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий уменьшение выраженности неврологического дефицита по шкале Рэнкин не менее чем на 1 балл за время пребывания в стационаре наблюдалось у 94% пациентов в 2017 г. (в 2011 г. - у 50%; p<0,05; в 2012 г. - у 68%; p<0,05; табл. 2). Оценка карт качества оказания медицинской помощи больным с ОНМК показала значительное улучшение выполнения нормативов оказания медицинской помощи пациентам и эффективную работу РСЦ. ps201905.4elibrary00007.jpg Проанализирована первичная и общая заболеваемость ЦВБ населения, прикрепленного к РСЦ, с момента его открытия (табл. 3). Выявлено, что ПЗ в г. Тюмень снизилась за 2007-2017 гг. от 9,9 до 7,9 на 100 тыс. населения, тогда как в Нижне-Тавдинском, Тюменском и Ярковском районах увеличилась от 0,1; 3,7 и 0,5 до 7,4; 5,0 и 5,5 соответственно на 100 тыс. населения, что связано с улучшением выявляемости и четко разработанной маршрутизацией и алгоритмами действий при подозрении на ОНМК. Общая заболеваемость снизилась в г. Тюмени и Тюменском районе, осталась без изменений в Ярковском районе и существенно повысилась в Нижне-Тавдинском районе, что может быть объяснено не только лучшей выявляемостью ОНМК, но и внедрением повсеместной диспансеризации работающего населения в рамках Национального проекта «Здоровье» и программы модернизации здравоохранения. Обсуждение Инсульт - распространенное инвалидизирующее заболевание [0]. Мультидисциплинарная специализированная команда по лечению инсульта позволяет обеспечить значительные преимущества по сравнению с традиционным лечением в условиях неврологического отделения у значительного числа пациентов [0]. Данные по оптимизации результатов восстановления после инсульта продолжают накапливаться и должны быть интегрированы в рамках концепции лечения с разработкой клинической документации, протоколов и обучения персонала [0]. Сосудистые отделения/центры позволяют снизить смертность и инвалидизацию путем обеспечения специализированной мультидисциплинарной помощи в диагностике, неотложном лечении, нормализации гомеостаза, профилактике осложнений, реабилитации и вторичной профилактике. Высококачественная базовая медицинская помощь приносит пользу всем пациентам, однако некоторым требуется проведение агрессивной специфической терапии, такой как ТЛТ, имеющей узкое терапевтическое окно. Стандартный маршрут пациента должен включать оценку неврологических нарушений, сосудистых факторов риска, функции глотания, баланса жидкости и питательных веществ, когнитивных функций, коммуникативных навыков, нарушений настроения, контроля тазовых функций, повседневной активности и реабилитационного потенциала. Ключом к высококачественному лечению инсульта является качественная коммуникация с пациентами и их семьями и совместное принятие решений. Заключение Адаптированная к условиям региона новая система организации медицинской помощи больным с ОНМК позволила повысить доступность и качество медицинской помощи данной категории больных. Проведенное исследование продемонстрировало, что открытие РСЦ в г. Тюмени способствовало выполнению всех требуемых диагностических и лечебных мероприятий для пациентов с ОНМК по современным стандартам, что значительно улучшило функциональный статус пациентов при выписке. Оптимизация оказания специализированной неврологической помощи населению Тюменской области способствовала увеличению выявления цереброваскулярных заболеваний по данным обращаемости и снижению смертности. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

V. O. Shchepin

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

D. I. Lebedeva

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Tyumen State Medical University” of Minzdrav of Russia; The State Autonomous Health Care Institution of Tyumen Oblast “The Oblast Medical Rehabilitation Center”

Email: j.lebedeva1965@mail.ru

Iu. S. Reshetneykova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Tyumen State Medical University” of Minzdrav of Russia

N. N. Kniazheva

N. A. Semashko National Research Institute of Public Health

A. S. Orlova

The Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education “The I. M. Sechenov First Moscow State Medical University” of Minzdrav of Russia

References

Statistics