Full Text

Введение
Современная биомедицинская наука способна предоставить человечеству больше выбора, чем когда-либо прежде, в отношении репродуктивной функции. Методы отбора эмбрионов, например, могут позволить выбирать пол ребенка, чтобы избежать рождения ребенка с инвалидностью или даже намеренно создать ребенка с инвалидностью с исключительно научной целью. С конца XIII в., начиная с самого раннего упоминания о вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ), и до XXI в., когда становится возможным не только личный, но социально-политический контроль над человеческой телесностью в части репродуктивной функции, происходит, с одной стороны, постепенное развитие медицинской науки и одновременно — конструирование нового дискурса о телесных практиках и телесности вообще. В эпоху развития биомедицинских технологий человек становится производителем собственной человеческой природы, что особенно проявляется в сфере генной инженерии и ВРТ.
Например, в рамках философии и социологии медицины развивается идея о том, что такие традиционные институты социального контроля, как право или религия, оказались вытеснены медицинской наукой, что привело к иному пониманию ценности здоровья и медикализации самых различных аспектов человеческой жизни [1]. В дальнейшем научное применение понятия «медикализация» осуществлялось в прикладном значении в работах социологов и философов [2—4]. В частности, И. Иллич впервые пишет об увеличивающейся власти медицинского контроля, отмечая при этом количественную взаимосвязь между прогрессом медицины и числом пациентов [5]. И. Иллич предлагает обратить внимание одновременно на рост и объем современной клинической помощи и значительный вред, который может нанести медицина, что связано с деперсонализированной диагностикой и терапией, т. е. превращением медицины из сферы этического в техническую.
Медицина сегодня, с одной стороны, зависит от уровня знаний и социокультурной среды, а с другой — является фактором, определяющим этот уровень. По мнению В. А. Рыбина, медицина — это «та призма, в которой проступают и в дальнейшем конкретизируются основания культуры» [6]. Однако понимание их непосредственной социокультурной взаимосвязи очень часто нивелируется, в силу этого обстоятельства медицина может быть сведена до уровня технологии, т. е. получить возможность управлять человеческим телом и пациентом в целом как техническим объектом. Данный подход характеризует медицину с позиции прагматического мировоззрения и ведет к ее дегуманизации. Причиной подобных тенденций является технизация многих сфер врачебной деятельности и внедрение новых технологий, например в области трансплантации, суррогатного материнства, развития интенсивной терапии.
Это отражается на конструировании образа врача и приводит к деперсонализации его деятельности, «девальвации» этической максимы врача. Мерой технического прогресса в этой сфере выступает безграничное расширение возможностей человека [7].
Цель исследования заключается в анализе и систематизации этических факторов, возникающих при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), а также актуализации вопроса о социальном статусе редуцированных эмбрионов.
Материалы и методы
В данной работе проанализированы различные исследования, опубликованные в российских и международных базах данных: PubMed, Scopus, Google Scholar, eLIBRARY.RU, CyberLeninka — за последние 20 лет. Поиск и анализ источников осуществлен с помощью индуктивно-дедуктивного подхода, предполагающего исследование взаимодействия общих и частных тематических направлений в заявленной проблематике. При этом основными тематическими векторами поиска стали проблемы, связанные с медикализацией женской телесности, особенно репродуктивной сферы, и новыми технологиями, связанными с медицинским вмешательством. Основные направления поиска позволили выделить и отчетливее визуализировать важнейшие аспекты, связанные с анализом этических проблем новых репродуктивных технологий.
В работе учитывались как оригинальные исследования, основанные на получении количественных данных, так и теоретические обзоры проблемы преимущественно междисциплинарной или гуманитарной направленности. Учитывая характер обозначенной темы, проанализировано около 120 научных, этических и правовых источников, из них в настоящей работе учтены 44 публикации, наиболее удовлетворяющих основной тематике.
Результаты исследования
Медикализация репродукции человека и новые репродуктивные технологии
Особой темой научного дискурса становится проблема медикализации женской телесности и репродукции человека (в частности, темы, связанные с беременностью, родами, менопаузой) [8, 9]. Многие исследователи концентрируют свое внимание на том, что современная медицина воспринимает репродуктивную функцию женщин как патологическую, требующую врачебного вмешательства и контроля. Медицинские биологи утверждают, что женскому телу суждено производить потомство, в чем медицинские науки могут помочь посредством современных методов. Так, А. А. Темкина рассматривает вопросы медикализации репродуктивной сферы в жизни женщин, в частности вопросы предохранения, родов и растущего социального контроля, а также последствия данных процессов для современного российского общества [10, 11]. Исследователь отмечает, что такие частные аспекты жизнедеятельности, как «материнство, способность к репродукции, здоровье, контрацепция, аборты — становятся предметом публичного дискурса» [11].
В западной исследовательской традиции осуществляется анализ проблемы медикализации женской сексуальной дисфункции [12], обсуждение вопроса о влиянии «социального» фактора в принятии решения о рождении детей и актуализации темы о превращении женской репродуктивной системы и человеческого тела вообще в исключительно медицинскую проблематику [13]. Феминистски настроенные исследователи настаивают, что «научная модель медицины имплицитно находится под влиянием социокультурных сил и, следовательно, пытается свести социальные явления к биологическим факторам, чтобы оправдать неизбежное предназначение женщины» [14]. Иными словами, теории женской телесности, традиционно интерпретирующие и поддерживающие идею о традиционной роли женщин как матерей, поддерживаются достижениями современной медицины.
О. Корукчу обращает внимание на значительное усиление функции экспертного контроля за женской телесностью, сексуальностью и фертильностью, жизненными циклами, беременностями и родами, вопросами менопаузы и старения и в целом за их общим состоянием здоровья. При этом автор отмечает, что данный контроль необходим для поддержания патриархального суверенитета и экономики [15].
Д. Ноа-Гузман, исследуя процессы медикализации в отношении «цветных» женщин, отмечает системность данного процесса, подчеркивая ее социально-политическую направленность и контролирующую функцию в отношении женского тела [16]. Сфера воспроизводства стала политической для женщин, поскольку социальные институты и создаваемая система законов пытаются управлять женской автономией и определять право на воспроизводство. Медикализация стала системой расистской и классовой, не только устанавливающей общественный порядок, но и являющейся некоторым культурным образцом [16, 17]. В тех странах, где существует не только классовая, но и расовая стратификация, тема медикализации репродуктивного здоровья женщин достаточно отчетливо представлена в исследованиях. Отмечается четкая выраженность различий между классами/расами/этносами в вопросах репродуктивного здоровья, справедливости распределения медицинских ресурсов и применения новых репродуктивных технологий.
Влияние политических интересов на тему репродукции человека отражено в многочисленных работах авторов разных стран. Так, Д. К. Пак, ссылаясь на биополитические размышления М. Фуко, обращает внимание на роль врачей-биомедиков, государственных и негосударственных служащих как ключевых агентов, распространяющих дискурс о репродукции и женском теле, а также управляющих репродуктивными процессами благодаря экспертному знанию [18].
Значительное число исследований посвящено развитию в истории медикализации фармацевтических достижений для домашнего использования (оральные контрацептивы, домашние тесты на беременность), их влиянию на раннюю обращаемость женщин по поводу беременности [19], применение у разных социальных групп населения, в частности имеющих психические заболевания [20].
Таким образом, исследователи отмечают, что процесс медикализации женской репродуктивной функции обычно происходит, когда социальная жизнь начинает рассматриваться как законная забота о теле со стороны медицинских работников. При этом врачи могут определять, какой именно круг вопросов входит в их компетенцию, а также принимать решение о лечении и рассмотрении проблемы после того, как она перенесена в сферу медицины. Со временем биомедицинское понимание репродукции человека стало доминировать в научных исследованиях.
В ХХ—XXI вв. дискурс о медикализации приобретает значительное распространение. Разные авторы, анализируя роль медицины в современном обществе, концентрируют свое внимание на усложнении процесса обеспечения здоровья граждан и его регулирования — новыми «агентами» медико-социального контроля становятся экономические структуры, в частности страховые компании и фармацевтический рынок. П. Конрад пишет о формировании потребительского отношения к медицинским услугам и практикам, когда происходит выбор определенного вида страхования или самой услуги, что зависит от доступности ресурсов для пациентов [21].
Главными факторами медикализации женской телесности становятся новейшие достижения современной медицины: искусственная инсеминация, оплодотворение вне организма с последующей имплантацией в матку женщины, суррогатное материнство, аборты.
Биополитика в репродукции
Возможности современной биомедицины поднимают важные этические проблемы и диктуют необходимость их оценки с точки зрения моральной экспертизы, а также регулятивных механизмов законодательства. Репродуктивные технологии предоставляют женщинам больше, чем репродуктивный выбор: они способны предоставить средство контроля за репродуктивной функцией, т. е. по сути — средство евгенического контроля.
Вопросы, связанные с продолжением рода, всегда считались значимыми и до XVIII в. подвергались культурной регуляции. Однако далее (особенно в западноевропейских странах) репродуктивное поведение становится объектом пристального внимания со стороны политических институтов, наделенных властью [22].
Для сторонников евгеники и ВРТ деторождение — это своеобразное «лекарство» от социальных «болезней» (умственная или физическая неполноценность). Выбор «лучшего ребенка» — отчасти политический выбор, разоблачающий наши предубеждения и формирующий проблему репродуктивной свободы.
Данная свобода, на наш взгляд, связана отчасти с возможностью политического регулирования репродуктивной функции человека и в большей степени проявляет себя в такой ставшей распространенной процедуре, как ЭКО. Так, в Приказе Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» такие составляющие репродуктивной свободы, как выбор пола будущего ребенка, выбор донора с определенными антропометрическими параметрами, а также репродуктивный контроль, связаны с преимплантационными возможностями современной диагностики. «Пациенты, имеющие высокий риск рождения детей с наследственными заболеваниями, подтвержденный результатами генетического обследования одного или обоих родителей, и нуждающиеся в проведении ПГТ, направляются для применения программы ЭКО и(или) переноса криоконсервированных эмбрионов независимо от статуса фертильности» [23]. Кроме того, в Приказе № 803н указаны возможности выбора расы, национальности и медико-генетического набора факторов в случае применения донорского материала при ВРТ.
Сам факт селективного отбора эмбрионов, пригодных для имплантации, уже свидетельствует о возможности применимости некоторых аспектов евгеники. Приказ № 803н Минздрава России содержит положение, согласно которому «пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом и патологией матки показан селективный перенос одного эмбриона» [23], что свидетельствует о применении редукции в отношении некоторых эмбрионов.
Начиная с XIX в. философы (А. Шопенгауэр, Ф. Ницше), анализируя структуры власти, пришли к выводу, что те значительно расширили свое влияние, распространившееся не только на социальную сферу жизни индивидов, но и на их телесное приватное бытие. Мыслители-иррационалисты, рассуждая в контексте виталистических традиций, анализировали тело как философскую проблему [24].
Одним из классических исследователей современности, обративших внимание на применение дисциплинарности институциональной власти в современном обществе эффективного знания в отношении к телесности, является М. Фуко. Французский мыслитель пишет о телесной жизни отдельных индивидов как о политическом ресурсе. В современном мире, отмечает М. Фуко, власть осуществляет надзор, производит нормированный учет в отношении жизни тела и навязывает вполне определенные социальные идеалы [25, 26]. С именем М. Фуко связана концептуализация понятия «биополитика», которая понимается как особенная сфера власти—знания, предполагающая конструктивно иные отношения между властью и отдельными индивидами, как система политических воздействий и контроля над биологическими аспектами человеческой жизни для достижения социально-политических целей.
М. Хардт и А. Негри связывали биополитику с «социальной медициной», обращая внимание на ее контролирующую функцию в отношении здоровья человека, гигиены, рождаемости [27]. В работе «Империя» авторы заявляют об особом режиме власти, понимаемом как биовласть, регулирующем социальную жизнь и выступающем как неотъемлемая жизненная функция социального организма и отдельных индивидов. Внешнее принуждение становится внутренним долженствованием человека.
Усиление контроля со стороны биомедицины приводит к ее гегемонии над репродуктивным поведением человека. Данный процесс, как пишет А. Тёмкина, включает в себя «регулярные медицинские обследования беременных, больничные роды, массовое использование контрацептивных средств, впоследствии — практики экстракорпорального оплодотворения, генетический скрининг» [10]. Так формируется «технократическая» модель взаимоотношений врача и пациента, при которой телесность пациента признается несовершенной и неспособной без помощи экспертов и профессионалов к репродукции [28], а медицинское знание расценивается как единственно законное, истинное и заслуживающее доверия.
Однако, как мы указали ранее, кроме государственного регулирования предоставляется определенная свобода выбора для самих индивидов. Учитывая развитие генетики и биотехнологий, можно сказать, что биовласть разворачивается и в индивидуальном поведении: здоровье становится выбором определенной «технологии» и улучшения собственных биологических атрибутов. В этом контексте евгенический выбор осуществляется не только со стороны институтов властного контроля, предоставляющих этот выбор, но и со стороны индивидуального выбора. Такую тенденцию некоторые авторы называют «гибкой» евгеникой [29]. Российский исследователь А. С. Курленкова, анализируя значение генетического консультирования в вопросах принятия решения о родительстве, приходит к выводу об интериоризации биополитики индивидами и, ссылаясь на Н. Роуза и П. Рабиноу [30], о сложности дискурса в отношении единой биополитической стратегии в современном обществе [22].
Разновекторность обозначенной проблематики подчеркивается и в западном социально-гуманитарном научном дискурсе. А. Уиттакер подчеркивает, что исследования в области репродукции человека остаются центральными среди антропологических вопросов, а принятие решений в этой сфере сопряжено с идеями неолиберализма, различиями в социально-политических аспектах, расовыми и географическими различиями, экономическим расслоением и культурной рациональностью, порождающими неравенство [31].
Этические проблемы редукции при ЭКО
В современной России ВРТ поощряются государством, однако при этом проблематизируется традиционное понимание родства и моделей социальных ролей [32], создавая условия для девальвации устойчивых культурных кодов и норм в понимании маскулинности и феминности.
В современном мире давно ведутся дискуссии, связанные с этическими дилеммами при применении метода ЭКО. В России оживленное обсуждение данной темы в последние несколько лет возникло, например, в религиозной православной среде в связи с публикацией проекта документа «Этические проблемы, связанные с методом Экстракорпорального оплодотворения» [33]. Ссылаясь на «Основы социальной концепции Русской Православной Церкви», авторы проекта указывают на недопустимость с этической точки зрения применения таких методов, как «заготовление, консервация и намеренное разрушение „избыточных“ эмбрионов» [34], т. е. главной нравственной проблемой, связанной с ЭКО, является применение методов, предполагающих уничтожение части эмбрионов, — это связано с криоконсервацией, редукцией, преимплантационной диагностикой.
Действительно, после острой постановки вопроса в связи с негативными медицинскими экспериментами в результате Второй мировой войны появились неоднозначные оценки и проблемы интеграции этического сознания в техническую и научную рациональность [35], обострились нравственные вопросы справедливости, ответственности, информированности. Так, О. В. Саввина указывает, что этические дилеммы, связанные с применением биотехнологий, были озвучены еще в 1974 г. в журнале «Science». Авторы работы выражали некоторые сомнения, связанные с применением метода пробы амниотической жидкости (по сути — преимплантационная диагностика), актуализирующей как медицинские проблемы, так и евгенические проекты по абортированию нездоровых зародышей.
Таким образом, можно выделить следующие, наиболее характерные, на наш взгляд, этические проблемы в данной сфере.
Определение этического и социального статуса
Одна из наиболее острых и первичных моральных проблем — это определение этического и социального статуса редуцированных эмбрионов при ЭКО. Уничтожение происходит или «исходя из принципа евгенической выбраковки эмбрионов, или с целью максимально удобного выполнения манипуляций» [36].
Медицинские проблемы связаны, как правило, с невынашиванием беременности и в целом с отрицательными соматическими последствиями для здоровья. Кроме отрицательных последствий для здоровья, редукция эмбрионов связана с нравственными и психологическими проблемами женщины, допускающей уничтожение эмбрионов. Данная тема становится в последнее время очень актуальной среди психологических исследований. Исследователи-психологи отмечают возросшее число публикаций, посвященных психологическим аспектам при проведении процедур ВРТ (исследуются вопросы негативных эмоциональных состояний, снижения качества жизни, психических нарушений, проблем в семейных отношениях) [37, 38].
Избыточное число эмбрионов
Этическая и юридическая проблемы возникают в связи с «избыточным» числом эмбрионов и их последующим статусом при возможном уничтожении, проведении экспериментов, применении в косметических целях, использованием в качестве донорского материала. Пренатальная диагностика приводит к уничтожению эмбрионов с генетическими аномалиями. При многоплодной беременности с целью минимизации медицинских рисков для здоровья также происходит уничтожение эмбрионов (редукция). Как указывают Э. Сгречча и В. Тамбоне, эмбрион «может быть уничтожен, или его используют для экспериментирования или производства косметических средств, либо переносят в другую женщину» [39]. Согласно исследованию, проведенному в Центре вспомогательной репродукции «Эмбрио» г. Минска, 65,6% пациенток имели избыточное количество эмбрионов. По различным причинам (чаще всего — изначальный или последующий отказ пациенток от криоконсервации, несоответствие критериям для криоконсервации) данная клиника утилизировала 41,9% от общего числа всех полученных эмбрионов [40].
Вопрос об избыточном числе эмбрионов, пожалуй, остается одним из основных при использовании ЭКО, поскольку, несмотря на уже достаточную практику применения данной вспомогательной технологии, в настоящий момент эмбрион человека имеет неопределенный правовой статус, что актуализирует необходимость законодательной регуляции.
Криоконсервация эмбрионов
По мнению исследователей, нравственные вопросы при проведении ЭКО возникают и в случае применения процедуры криоконсервации. Данная технология вызывает у эмбрионов физический стресс, а также в 20% случаев существует вероятность их моментальной гибели [41].
В большинстве случаев криоконсервированные эмбрионы оказываются не востребованы и обречены на уничтожение, что вызывает множество этических и психологических проблем. В упомянутом ранее исследовании Е. Е. Петровской и А. Б. Жабинской (г. Минск) приводятся данные, согласно которым примерно у 45% пациенток медицинского центра, проходивших процедуру ЭКО, эмбрионы были подвергнуты криоконсервации [40]. В России подобные исследования встречаются в последние годы в контексте православной биоэтической дискуссии. Так, Р. Тарабрин, исследовавший метод криоконсервации эмбрионов при ЭКО, полагает, что основной этической проблемой является дилемма определения статуса самого действия (заморозки эмбрионов): «…является ли заморозка эмбрионов опосредованным убийством или нет?» [42]. В результате последовательного подробного анализа криоконсервации с точки зрения технико-физической стороны данного процесса исследователь приходит к выводу о возможной оправданности криоконсервации только в случае спасения единственного эмбриона (и при применении метода витрификации), а сама заморозка должна расцениваться как убийство.
Создание эмбрионов для экспериментов и последующего уничтожения
Исследователи полагают, что самым негуманным аспектом рассматриваемой проблемы является создание эмбрионов человека с изначальной целью их последующего уничтожения в ходе экспериментов: «…производство эмбрионов с целью использовать их в исследовательских проектах не имеет ничего общего с любыми другими медицинскими исследованиями» [43]. В результате происходит, с одной стороны, объективация живого организма, с другой — принципиальное лишение возможности жить. На сегодняшний день полученные экспериментально эмбрионы утилизируют через 14 дней после оплодотворения. В некоторых странах существуют законодательные гарантии соблюдения данной нормы, в других это может привести к отрицательной реакции этических комитетов и лишению финансирования. Однако в большинстве стран экспериментальное создание эмбрионов человека не поддерживается, а международный документ «Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины» содержит непротиворечивые положения, запрещающие «создание эмбрионов человека в исследовательских целях» [44].
Обсуждение
Поскольку идея о решении социальных проблем путем биологической трансформации прочно закрепилась в сознании современного общества, репродуктивные технологии должны оцениваться с точки зрения их потенциальных социально-культурных и этических рисков.
Описанные проблемы, на наш взгляд, особенно отчетливо проявляют себя в ставшей распространенной процедуре ЭКО, поскольку программа ЭКО с целью увеличения шансов наступления беременности подразумевает использование методики стимуляции созревания и овуляции нескольких яйцеклеток, значительное число пациентов получают избыточное число эмбрионов. Поэтому основные этические дилеммы, связанные с определением социокультурного статуса полученных эмбрионов, сводятся к следующим:
продолжительность хранения криоконсервированных эмбрионов;
частота «подсадки» эмбрионов;
пожертвование с целью проведения исследований и экспериментов;
донорское пожертвование;
уничтожение/утилизация эмбрионов.
Несмотря на моральные и религиозные ограничения в возможности использования избыточных эмбрионов, решение данных проблем ограничено возможностями законодательной системы в каждой конкретной стране, что требует более тщательного анализа. В настоящее время в России законодательно запрещено использование эмбрионов в научных целях, в случае развода пары, а также посмертное использование. Однако сроки хранения не ограничиваются, а невостребованные эмбрионы уничтожаются.
Заключение
Данный обзор позволяет прийти к выводу, что, с одной стороны, в настоящий момент сформировался эффективный инструмент для решения части демографических проблем: наметилась тенденция количественного и качественного увеличения использования в медико-социальной практике ВРТ. С другой стороны, применение ВРТ связано с модификацией семейных структур и появлением новых статусных позиций, поэтому данные практики требуют тщательного контроля со стороны социальных и политических институтов и с точки зрения индивидуальных жизненных стратегий, связанных с осуществлением репродуктивной свободы выбора.
Возможности современной биомедицины актуализируют этические проблемы и необходимость их оценки как с точки зрения регулятивных механизмов законодательства, так и с помощью этической экспертизы. Именно поэтому на рубеже XX—XXI вв. приобретает значительное распространение этико-социальный дискурс о медикализации репродукции человека. При этом в многочисленных исследованиях, посвященных роли современной медицины в обществе, обращено внимание на усложнение процесса обеспечения и регулирования здоровья граждан.
Результаты работы свидетельствуют о необходимости дальнейших комплексных исследований с целью проведения этических экспертиз темы репродукции человека с последующим анализом соотношения ценностной и правовой систем в рамках определенной страны. Современное взаимодействие науки о человеке, новых биомедицинских направлений исследований с юридическим и социогуманитарным знанием актуализирует новые теоретические перспективы в изучении темы репродукции человека.
Научное исследование проведено при финансовой поддержке Саратовского государственного медицинского университета имени В. И. Разумовского в рамках проекта «Современный дискурс этических и правовых аспектов новых технологий репродукции человека: Россия в сравнительной перспективе» № SSMU-2022-001.

About the authors

Natalia Alexandrovna Akimova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The V. I. Razumovsky Saratov State Medical University” of Minzdrav of Russia, 410012, Saratov, Russia

Author for correspondence.
Email: not@bk.ru

Elena Nikolaevna Medvedeva

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The V. I. Razumovsky Saratov State Medical University” of Minzdrav of Russia, 410012, Saratov, Russia

Email: not@provid.ed

Olga Yurievna Sevostyanova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The V. I. Razumovsky Saratov State Medical University” of Minzdrav of Russia, 410012, Saratov, Russia

Email: not@provid.ed

Elena Andreevna Andriyanova

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The V. I. Razumovsky Saratov State Medical University” of Minzdrav of Russia, 410012, Saratov, Russia

Email: not@provid.ed

References

Statistics