Полный текст

Введение
Современная биомедицинская наука способна предоставить человечеству больше выбора, чем когда-либо прежде, в отношении репродуктивной функции. Методы отбора эмбрионов, например, могут позволить выбирать пол ребенка, чтобы избежать рождения ребенка с инвалидностью или даже намеренно создать ребенка с инвалидностью с исключительно научной целью. С конца XIII в., начиная с самого раннего упоминания о вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ), и до XXI в., когда становится возможным не только личный, но социально-политический контроль над человеческой телесностью в части репродуктивной функции, происходит, с одной стороны, постепенное развитие медицинской науки и одновременно — конструирование нового дискурса о телесных практиках и телесности вообще. В эпоху развития биомедицинских технологий человек становится производителем собственной человеческой природы, что особенно проявляется в сфере генной инженерии и ВРТ.
Например, в рамках философии и социологии медицины развивается идея о том, что такие традиционные институты социального контроля, как право или религия, оказались вытеснены медицинской наукой, что привело к иному пониманию ценности здоровья и медикализации самых различных аспектов человеческой жизни [1]. В дальнейшем научное применение понятия «медикализация» осуществлялось в прикладном значении в работах социологов и философов [2—4]. В частности, И. Иллич впервые пишет об увеличивающейся власти медицинского контроля, отмечая при этом количественную взаимосвязь между прогрессом медицины и числом пациентов [5]. И. Иллич предлагает обратить внимание одновременно на рост и объем современной клинической помощи и значительный вред, который может нанести медицина, что связано с деперсонализированной диагностикой и терапией, т. е. превращением медицины из сферы этического в техническую.
Медицина сегодня, с одной стороны, зависит от уровня знаний и социокультурной среды, а с другой — является фактором, определяющим этот уровень. По мнению В. А. Рыбина, медицина — это «та призма, в которой проступают и в дальнейшем конкретизируются основания культуры» [6]. Однако понимание их непосредственной социокультурной взаимосвязи очень часто нивелируется, в силу этого обстоятельства медицина может быть сведена до уровня технологии, т. е. получить возможность управлять человеческим телом и пациентом в целом как техническим объектом. Данный подход характеризует медицину с позиции прагматического мировоззрения и ведет к ее дегуманизации. Причиной подобных тенденций является технизация многих сфер врачебной деятельности и внедрение новых технологий, например в области трансплантации, суррогатного материнства, развития интенсивной терапии.
Это отражается на конструировании образа врача и приводит к деперсонализации его деятельности, «девальвации» этической максимы врача. Мерой технического прогресса в этой сфере выступает безграничное расширение возможностей человека [7].
Цель исследования заключается в анализе и систематизации этических факторов, возникающих при проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), а также актуализации вопроса о социальном статусе редуцированных эмбрионов.
Материалы и методы
В данной работе проанализированы различные исследования, опубликованные в российских и международных базах данных: PubMed, Scopus, Google Scholar, eLIBRARY.RU, CyberLeninka — за последние 20 лет. Поиск и анализ источников осуществлен с помощью индуктивно-дедуктивного подхода, предполагающего исследование взаимодействия общих и частных тематических направлений в заявленной проблематике. При этом основными тематическими векторами поиска стали проблемы, связанные с медикализацией женской телесности, особенно репродуктивной сферы, и новыми технологиями, связанными с медицинским вмешательством. Основные направления поиска позволили выделить и отчетливее визуализировать важнейшие аспекты, связанные с анализом этических проблем новых репродуктивных технологий.
В работе учитывались как оригинальные исследования, основанные на получении количественных данных, так и теоретические обзоры проблемы преимущественно междисциплинарной или гуманитарной направленности. Учитывая характер обозначенной темы, проанализировано около 120 научных, этических и правовых источников, из них в настоящей работе учтены 44 публикации, наиболее удовлетворяющих основной тематике.
Результаты исследования
Медикализация репродукции человека и новые репродуктивные технологии
Особой темой научного дискурса становится проблема медикализации женской телесности и репродукции человека (в частности, темы, связанные с беременностью, родами, менопаузой) [8, 9]. Многие исследователи концентрируют свое внимание на том, что современная медицина воспринимает репродуктивную функцию женщин как патологическую, требующую врачебного вмешательства и контроля. Медицинские биологи утверждают, что женскому телу суждено производить потомство, в чем медицинские науки могут помочь посредством современных методов. Так, А. А. Темкина рассматривает вопросы медикализации репродуктивной сферы в жизни женщин, в частности вопросы предохранения, родов и растущего социального контроля, а также последствия данных процессов для современного российского общества [10, 11]. Исследователь отмечает, что такие частные аспекты жизнедеятельности, как «материнство, способность к репродукции, здоровье, контрацепция, аборты — становятся предметом публичного дискурса» [11].
В западной исследовательской традиции осуществляется анализ проблемы медикализации женской сексуальной дисфункции [12], обсуждение вопроса о влиянии «социального» фактора в принятии решения о рождении детей и актуализации темы о превращении женской репродуктивной системы и человеческого тела вообще в исключительно медицинскую проблематику [13]. Феминистски настроенные исследователи настаивают, что «научная модель медицины имплицитно находится под влиянием социокультурных сил и, следовательно, пытается свести социальные явления к биологическим факторам, чтобы оправдать неизбежное предназначение женщины» [14]. Иными словами, теории женской телесности, традиционно интерпретирующие и поддерживающие идею о традиционной роли женщин как матерей, поддерживаются достижениями современной медицины.
О. Корукчу обращает внимание на значительное усиление функции экспертного контроля за женской телесностью, сексуальностью и фертильностью, жизненными циклами, беременностями и родами, вопросами менопаузы и старения и в целом за их общим состоянием здоровья. При этом автор отмечает, что данный контроль необходим для поддержания патриархального суверенитета и экономики [15].
Д. Ноа-Гузман, исследуя процессы медикализации в отношении «цветных» женщин, отмечает системность данного процесса, подчеркивая ее социально-политическую направленность и контролирующую функцию в отношении женского тела [16]. Сфера воспроизводства стала политической для женщин, поскольку социальные институты и создаваемая система законов пытаются управлять женской автономией и определять право на воспроизводство. Медикализация стала системой расистской и классовой, не только устанавливающей общественный порядок, но и являющейся некоторым культурным образцом [16, 17]. В тех странах, где существует не только классовая, но и расовая стратификация, тема медикализации репродуктивного здоровья женщин достаточно отчетливо представлена в исследованиях. Отмечается четкая выраженность различий между классами/расами/этносами в вопросах репродуктивного здоровья, справедливости распределения медицинских ресурсов и применения новых репродуктивных технологий.
Влияние политических интересов на тему репродукции человека отражено в многочисленных работах авторов разных стран. Так, Д. К. Пак, ссылаясь на биополитические размышления М. Фуко, обращает внимание на роль врачей-биомедиков, государственных и негосударственных служащих как ключевых агентов, распространяющих дискурс о репродукции и женском теле, а также управляющих репродуктивными процессами благодаря экспертному знанию [18].
Значительное число исследований посвящено развитию в истории медикализации фармацевтических достижений для домашнего использования (оральные контрацептивы, домашние тесты на беременность), их влиянию на раннюю обращаемость женщин по поводу беременности [19], применение у разных социальных групп населения, в частности имеющих психические заболевания [20].
Таким образом, исследователи отмечают, что процесс медикализации женской репродуктивной функции обычно происходит, когда социальная жизнь начинает рассматриваться как законная забота о теле со стороны медицинских работников. При этом врачи могут определять, какой именно круг вопросов входит в их компетенцию, а также принимать решение о лечении и рассмотрении проблемы после того, как она перенесена в сферу медицины. Со временем биомедицинское понимание репродукции человека стало доминировать в научных исследованиях.
В ХХ—XXI вв. дискурс о медикализации приобретает значительное распространение. Разные авторы, анализируя роль медицины в современном обществе, концентрируют свое внимание на усложнении процесса обеспечения здоровья граждан и его регулирования — новыми «агентами» медико-социального контроля становятся экономические структуры, в частности страховые компании и фармацевтический рынок. П. Конрад пишет о формировании потребительского отношения к медицинским услугам и практикам, когда происходит выбор определенного вида страхования или самой услуги, что зависит от доступности ресурсов для пациентов [21].
Главными факторами медикализации женской телесности становятся новейшие достижения современной медицины: искусственная инсеминация, оплодотворение вне организма с последующей имплантацией в матку женщины, суррогатное материнство, аборты.
Биополитика в репродукции
Возможности современной биомедицины поднимают важные этические проблемы и диктуют необходимость их оценки с точки зрения моральной экспертизы, а также регулятивных механизмов законодательства. Репродуктивные технологии предоставляют женщинам больше, чем репродуктивный выбор: они способны предоставить средство контроля за репродуктивной функцией, т. е. по сути — средство евгенического контроля.
Вопросы, связанные с продолжением рода, всегда считались значимыми и до XVIII в. подвергались культурной регуляции. Однако далее (особенно в западноевропейских странах) репродуктивное поведение становится объектом пристального внимания со стороны политических институтов, наделенных властью [22].
Для сторонников евгеники и ВРТ деторождение — это своеобразное «лекарство» от социальных «болезней» (умственная или физическая неполноценность). Выбор «лучшего ребенка» — отчасти политический выбор, разоблачающий наши предубеждения и формирующий проблему репродуктивной свободы.
Данная свобода, на наш взгляд, связана отчасти с возможностью политического регулирования репродуктивной функции человека и в большей степени проявляет себя в такой ставшей распространенной процедуре, как ЭКО. Так, в Приказе Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 803н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» такие составляющие репродуктивной свободы, как выбор пола будущего ребенка, выбор донора с определенными антропометрическими параметрами, а также репродуктивный контроль, связаны с преимплантационными возможностями современной диагностики. «Пациенты, имеющие высокий риск рождения детей с наследственными заболеваниями, подтвержденный результатами генетического обследования одного или обоих родителей, и нуждающиеся в проведении ПГТ, направляются для применения программы ЭКО и(или) переноса криоконсервированных эмбрионов независимо от статуса фертильности» [23]. Кроме того, в Приказе № 803н указаны возможности выбора расы, национальности и медико-генетического набора факторов в случае применения донорского материала при ВРТ.
Сам факт селективного отбора эмбрионов, пригодных для имплантации, уже свидетельствует о возможности применимости некоторых аспектов евгеники. Приказ № 803н Минздрава России содержит положение, согласно которому «пациенткам с отягощенным акушерским анамнезом и патологией матки показан селективный перенос одного эмбриона» [23], что свидетельствует о применении редукции в отношении некоторых эмбрионов.
Начиная с XIX в. философы (А. Шопенгауэр, Ф. Ницше), анализируя структуры власти, пришли к выводу, что те значительно расширили свое влияние, распространившееся не только на социальную сферу жизни индивидов, но и на их телесное приватное бытие. Мыслители-иррационалисты, рассуждая в контексте виталистических традиций, анализировали тело как философскую проблему [24].
Одним из классических исследователей современности, обративших внимание на применение дисциплинарности институциональной власти в современном обществе эффективного знания в отношении к телесности, является М. Фуко. Французский мыслитель пишет о телесной жизни отдельных индивидов как о политическом ресурсе. В современном мире, отмечает М. Фуко, власть осуществляет надзор, производит нормированный учет в отношении жизни тела и навязывает вполне определенные социальные идеалы [25, 26]. С именем М. Фуко связана концептуализация понятия «биополитика», которая понимается как особенная сфера власти—знания, предполагающая конструктивно иные отношения между властью и отдельными индивидами, как система политических воздействий и контроля над биологическими аспектами человеческой жизни для достижения социально-политических целей.
М. Хардт и А. Негри связывали биополитику с «социальной медициной», обращая внимание на ее контролирующую функцию в отношении здоровья человека, гигиены, рождаемости [27]. В работе «Империя» авторы заявляют об особом режиме власти, понимаемом как биовласть, регулирующем социальную жизнь и выступающем как неотъемлемая жизненная функция социального организма и отдельных индивидов. Внешнее принуждение становится внутренним долженствованием человека.
Усиление контроля со стороны биомедицины приводит к ее гегемонии над репродуктивным поведением человека. Данный процесс, как пишет А. Тёмкина, включает в себя «регулярные медицинские обследования беременных, больничные роды, массовое использование контрацептивных средств, впоследствии — практики экстракорпорального оплодотворения, генетический скрининг» [10]. Так формируется «технократическая» модель взаимоотношений врача и пациента, при которой телесность пациента признается несовершенной и неспособной без помощи экспертов и профессионалов к репродукции [28], а медицинское знание расценивается как единственно законное, истинное и заслуживающее доверия.
Однако, как мы указали ранее, кроме государственного регулирования предоставляется определенная свобода выбора для самих индивидов. Учитывая развитие генетики и биотехнологий, можно сказать, что биовласть разворачивается и в индивидуальном поведении: здоровье становится выбором определенной «технологии» и улучшения собственных биологических атрибутов. В этом контексте евгенический выбор осуществляется не только со стороны институтов властного контроля, предоставляющих этот выбор, но и со стороны индивидуального выбора. Такую тенденцию некоторые авторы называют «гибкой» евгеникой [29]. Российский исследователь А. С. Курленкова, анализируя значение генетического консультирования в вопросах принятия решения о родительстве, приходит к выводу об интериоризации биополитики индивидами и, ссылаясь на Н. Роуза и П. Рабиноу [30], о сложности дискурса в отношении единой биополитической стратегии в современном обществе [22].
Разновекторность обозначенной проблематики подчеркивается и в западном социально-гуманитарном научном дискурсе. А. Уиттакер подчеркивает, что исследования в области репродукции человека остаются центральными среди антропологических вопросов, а принятие решений в этой сфере сопряжено с идеями неолиберализма, различиями в социально-политических аспектах, расовыми и географическими различиями, экономическим расслоением и культурной рациональностью, порождающими неравенство [31].
Этические проблемы редукции при ЭКО
В современной России ВРТ поощряются государством, однако при этом проблематизируется традиционное понимание родства и моделей социальных ролей [32], создавая условия для девальвации устойчивых культурных кодов и норм в понимании маскулинности и феминности.
В современном мире давно ведутся дискуссии, связанные с этическими дилеммами при применении метода ЭКО. В России оживленное обсуждение данной темы в последние несколько лет возникло, например, в религиозной православной среде в связи с публикацией проекта документа «Этические проблемы, связанные с методом Экстракорпорального оплодотворения» [33]. Ссылаясь на «Основы социальной концепции Русской Православной Церкви», авторы проекта указывают на недопустимость с этической точки зрения применения таких методов, как «заготовление, консервация и намеренное разрушение „избыточных“ эмбрионов» [34], т. е. главной нравственной проблемой, связанной с ЭКО, является применение методов, предполагающих уничтожение части эмбрионов, — это связано с криоконсервацией, редукцией, преимплантационной диагностикой.
Действительно, после острой постановки вопроса в связи с негативными медицинскими экспериментами в результате Второй мировой войны появились неоднозначные оценки и проблемы интеграции этического сознания в техническую и научную рациональность [35], обострились нравственные вопросы справедливости, ответственности, информированности. Так, О. В. Саввина указывает, что этические дилеммы, связанные с применением биотехнологий, были озвучены еще в 1974 г. в журнале «Science». Авторы работы выражали некоторые сомнения, связанные с применением метода пробы амниотической жидкости (по сути — преимплантационная диагностика), актуализирующей как медицинские проблемы, так и евгенические проекты по абортированию нездоровых зародышей.
Таким образом, можно выделить следующие, наиболее характерные, на наш взгляд, этические проблемы в данной сфере.
Определение этического и социального статуса
Одна из наиболее острых и первичных моральных проблем — это определение этического и социального статуса редуцированных эмбрионов при ЭКО. Уничтожение происходит или «исходя из принципа евгенической выбраковки эмбрионов, или с целью максимально удобного выполнения манипуляций» [36].
Медицинские проблемы связаны, как правило, с невынашиванием беременности и в целом с отрицательными соматическими последствиями для здоровья. Кроме отрицательных последствий для здоровья, редукция эмбрионов связана с нравственными и психологическими проблемами женщины, допускающей уничтожение эмбрионов. Данная тема становится в последнее время очень актуальной среди психологических исследований. Исследователи-психологи отмечают возросшее число публикаций, посвященных психологическим аспектам при проведении процедур ВРТ (исследуются вопросы негативных эмоциональных состояний, снижения качества жизни, психических нарушений, проблем в семейных отношениях) [37, 38].
Избыточное число эмбрионов
Этическая и юридическая проблемы возникают в связи с «избыточным» числом эмбрионов и их последующим статусом при возможном уничтожении, проведении экспериментов, применении в косметических целях, использованием в качестве донорского материала. Пренатальная диагностика приводит к уничтожению эмбрионов с генетическими аномалиями. При многоплодной беременности с целью минимизации медицинских рисков для здоровья также происходит уничтожение эмбрионов (редукция). Как указывают Э. Сгречча и В. Тамбоне, эмбрион «может быть уничтожен, или его используют для экспериментирования или производства косметических средств, либо переносят в другую женщину» [39]. Согласно исследованию, проведенному в Центре вспомогательной репродукции «Эмбрио» г. Минска, 65,6% пациенток имели избыточное количество эмбрионов. По различным причинам (чаще всего — изначальный или последующий отказ пациенток от криоконсервации, несоответствие критериям для криоконсервации) данная клиника утилизировала 41,9% от общего числа всех полученных эмбрионов [40].
Вопрос об избыточном числе эмбрионов, пожалуй, остается одним из основных при использовании ЭКО, поскольку, несмотря на уже достаточную практику применения данной вспомогательной технологии, в настоящий момент эмбрион человека имеет неопределенный правовой статус, что актуализирует необходимость законодательной регуляции.
Криоконсервация эмбрионов
По мнению исследователей, нравственные вопросы при проведении ЭКО возникают и в случае применения процедуры криоконсервации. Данная технология вызывает у эмбрионов физический стресс, а также в 20% случаев существует вероятность их моментальной гибели [41].
В большинстве случаев криоконсервированные эмбрионы оказываются не востребованы и обречены на уничтожение, что вызывает множество этических и психологических проблем. В упомянутом ранее исследовании Е. Е. Петровской и А. Б. Жабинской (г. Минск) приводятся данные, согласно которым примерно у 45% пациенток медицинского центра, проходивших процедуру ЭКО, эмбрионы были подвергнуты криоконсервации [40]. В России подобные исследования встречаются в последние годы в контексте православной биоэтической дискуссии. Так, Р. Тарабрин, исследовавший метод криоконсервации эмбрионов при ЭКО, полагает, что основной этической проблемой является дилемма определения статуса самого действия (заморозки эмбрионов): «…является ли заморозка эмбрионов опосредованным убийством или нет?» [42]. В результате последовательного подробного анализа криоконсервации с точки зрения технико-физической стороны данного процесса исследователь приходит к выводу о возможной оправданности криоконсервации только в случае спасения единственного эмбриона (и при применении метода витрификации), а сама заморозка должна расцениваться как убийство.
Создание эмбрионов для экспериментов и последующего уничтожения
Исследователи полагают, что самым негуманным аспектом рассматриваемой проблемы является создание эмбрионов человека с изначальной целью их последующего уничтожения в ходе экспериментов: «…производство эмбрионов с целью использовать их в исследовательских проектах не имеет ничего общего с любыми другими медицинскими исследованиями» [43]. В результате происходит, с одной стороны, объективация живого организма, с другой — принципиальное лишение возможности жить. На сегодняшний день полученные экспериментально эмбрионы утилизируют через 14 дней после оплодотворения. В некоторых странах существуют законодательные гарантии соблюдения данной нормы, в других это может привести к отрицательной реакции этических комитетов и лишению финансирования. Однако в большинстве стран экспериментальное создание эмбрионов человека не поддерживается, а международный документ «Конвенция о защите прав и достоинства человека в связи с применением достижений биологии и медицины» содержит непротиворечивые положения, запрещающие «создание эмбрионов человека в исследовательских целях» [44].
Обсуждение
Поскольку идея о решении социальных проблем путем биологической трансформации прочно закрепилась в сознании современного общества, репродуктивные технологии должны оцениваться с точки зрения их потенциальных социально-культурных и этических рисков.
Описанные проблемы, на наш взгляд, особенно отчетливо проявляют себя в ставшей распространенной процедуре ЭКО, поскольку программа ЭКО с целью увеличения шансов наступления беременности подразумевает использование методики стимуляции созревания и овуляции нескольких яйцеклеток, значительное число пациентов получают избыточное число эмбрионов. Поэтому основные этические дилеммы, связанные с определением социокультурного статуса полученных эмбрионов, сводятся к следующим:
продолжительность хранения криоконсервированных эмбрионов;
частота «подсадки» эмбрионов;
пожертвование с целью проведения исследований и экспериментов;
донорское пожертвование;
уничтожение/утилизация эмбрионов.
Несмотря на моральные и религиозные ограничения в возможности использования избыточных эмбрионов, решение данных проблем ограничено возможностями законодательной системы в каждой конкретной стране, что требует более тщательного анализа. В настоящее время в России законодательно запрещено использование эмбрионов в научных целях, в случае развода пары, а также посмертное использование. Однако сроки хранения не ограничиваются, а невостребованные эмбрионы уничтожаются.
Заключение
Данный обзор позволяет прийти к выводу, что, с одной стороны, в настоящий момент сформировался эффективный инструмент для решения части демографических проблем: наметилась тенденция количественного и качественного увеличения использования в медико-социальной практике ВРТ. С другой стороны, применение ВРТ связано с модификацией семейных структур и появлением новых статусных позиций, поэтому данные практики требуют тщательного контроля со стороны социальных и политических институтов и с точки зрения индивидуальных жизненных стратегий, связанных с осуществлением репродуктивной свободы выбора.
Возможности современной биомедицины актуализируют этические проблемы и необходимость их оценки как с точки зрения регулятивных механизмов законодательства, так и с помощью этической экспертизы. Именно поэтому на рубеже XX—XXI вв. приобретает значительное распространение этико-социальный дискурс о медикализации репродукции человека. При этом в многочисленных исследованиях, посвященных роли современной медицины в обществе, обращено внимание на усложнение процесса обеспечения и регулирования здоровья граждан.
Результаты работы свидетельствуют о необходимости дальнейших комплексных исследований с целью проведения этических экспертиз темы репродукции человека с последующим анализом соотношения ценностной и правовой систем в рамках определенной страны. Современное взаимодействие науки о человеке, новых биомедицинских направлений исследований с юридическим и социогуманитарным знанием актуализирует новые теоретические перспективы в изучении темы репродукции человека.
Научное исследование проведено при финансовой поддержке Саратовского государственного медицинского университета имени В. И. Разумовского в рамках проекта «Современный дискурс этических и правовых аспектов новых технологий репродукции человека: Россия в сравнительной перспективе» № SSMU-2022-001.

Об авторах

Наталья Александровна Акимова

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Минздрава России, 410012, г. Саратов

Автор, ответственный за переписку.
Email: not@bk.ru

Елена Николаевна Медведева

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Минздрава России, 410012, г. Саратов

Email: not@provid.ed

Ольга Юрьевна Севостьянова

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Минздрава России, 410012, г. Саратов

Email: not@provid.ed

Елена Андреевна Андриянова

ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Минздрава России, 410012, г. Саратов

Email: not@provid.ed

Список литературы

Статистика