Full Text

Введение
Оценка уровня развития медицинских кадров, выполненная на основе объективных критериев, представляет собой актуальную задачу в сфере кадровой политики любой отрасли здравоохранения [1, 2]. В отношении ряда врачебных специальностей существуют утвержденные нормативно-правыми актами штатные нормативы, разработанные на основе комплексных масштабных исследований потребности населения во врачах соответствующего профиля [3]. Однако их использование осложняется тем обстоятельством, что данные нормативы предназначены исключительно для государственного сектора здравоохранения, в то время как с начала 1990-х годов в отечественном здравоохранении интенсивное развитие получил частный сектор, в котором сосредоточена значительная доля медицинских работников [4].
Одной из отраслей здравоохранения, в которой доля врачей, занятых в частных медицинских организациях, особенно велика, является стоматологическая служба [5—7]. Нами выполнены исследования, направленные на анализ врачебного кадрового потенциала государственного и частного секторов стоматологической службы Иркутской области, позволившие установить, что доля врачей-стоматологов, сосредоточенных в частных медицинских организациях данного субъекта Российской Федерации, составляет 50,5% и достигает 69,2% с учетом врачей, совмещающих работу в государственном секторе [8]. В сложившейся ситуации сравнение реальной численности врачей-стоматологов, занятых не только в государственном, но и в частном секторе стоматологической службы, со штатными нормативами дает возможность объективно измерить уровень доступности для населения стоматологической помощи, реально оценив потребность в специалистах соответствующего профиля, что обусловливает актуальность реализации подобного подхода при проведении научных исследований в данной сфере.
Целью проведенного исследования стал сравнительный анализ соответствия штатным нормативам численности врачей-стоматологов, занятых в государственных и частных медицинских организациях Иркутской области.
Материалы и методы
Доступность сведений о врачах-стоматологах, работающих в частных медицинских организациях, существенно ниже таковой в государственных, что требует проведения специальных исследований. В настоящем исследовании использованы данные, полученные нами ранее в процессе анализа врачебного кадрового потенциала стоматологической службы Иркутской области с учетом ее частного сектора [8]. Проведено сплошное исследование на территории Иркутской области, включая данные за 2023 г. Для сбора данных использовали специально разработанный статистический инструментарий, статистические карты, в которые вносилась информация из Единой государственной системы в сфере здравоохранения, Федерального регистра медицинских работников. Сведения о врачах, занятых в государственном секторе стоматологической службы, уточнялись путем сверки с отчетными формами № 30. Данные о численности городского и сельского населения региона исследования в разрезе муниципальных образований были получены в Территориальном органе Федеральной службы государственной статистики по Иркутской области.
Численность врачей-стоматологов в разрезе их специальностей и в территориальном разрезе в целом для стоматологической службы региона и отдельно для ее государственного и частного сектора сравнивали с официальными штатными нормативами. Использованы штатные нормативы рекомендуемой численности врачей-стоматологов, стоматологов-терапевтов, стоматологов-хирургов, стоматологов-ортопедов и ортодонтов, входящие в «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях», нормативы численности врачей-стоматологов детских, входящие в «Порядок оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» (далее — нормативы). Во избежание путаницы врачи, именуемые в Порядке, утвержденном приказом Минздрава России от 31.07.2020 № 786н, «врачами-стоматологами», в настоящем исследовании именуются «стоматологами общей практики», в то время как наименование «врачи-стоматологи» используется здесь для врачей-стоматологов всех специальностей вместе взятых.
Расчет показателей и их статистический анализ выполнены с использованием лицензионного программного обеспечения, входящего в состав пакета Microsoft Office 365.
Результаты исследования
Нами проанализированы действующие в настоящее время официально утвержденные штатные нормативы рекомендуемой численности врачей-стоматологов различных специальностей. Данные нормативы, входящие в структуру Порядков оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях взрослому населению и детям, представлены в табл. 1.
Из табл. 1 видно, что в настоящее время используется объединенный норматив для численности врачей-стоматологов общей практики и врачей-стоматологов-терапевтов. Кроме того, в этот норматив также включены зубные врачи, относящиеся к среднему медицинскому персоналу. Подобный подход затрудняет использование данного норматива. Также можно отметить, что вышеуказанный норматив, наряду со штатным нормативом для численности врачей-стоматологов-хирургов и в отличие от прочих врачебных специальностей стоматологического профиля, не дифференцирован по типу населенного пункта (город/село). Штатные нормативы для врачей-стоматологов-ортопедов, врачей-ортодонтов и врачей-стоматологов детских сформированы исходя из численности соответствующего населения и дифференцированы по типу местности, однако в подобной дифференциации нет единого подхода. В частности, рекомендуемая численность врачей-стоматологов-ортопедов приводится дифференцированно для городского, сельского населения и населения «других населенных пунктов». Между тем, согласно Общероссийскому классификатору объектов административно-территориального деления (ОКАТО), населенные пункты Российской Федерации подразделяются на городские и сельские, не предусматривая наличия каких-либо других типов. Напротив, численность врачей-ортодонтов в нормативах дифференцирована только для городского населения и населения «других населенных пунктов» (в настоящем исследовании данный норматив применялся в отношении сельских населенных пунктов). Наконец, норматив, относящийся к врачам-стоматологам детским, предполагает дифференциацию для населения городов (согласно ОКАТО, правильнее — городских населенных пунктов, включающих также поселки городского типа) и сельских населенных пунктов. Отсутствие единообразия в дифференциации штатных нормативов наряду с наличием объединенного норматива для врачей-стоматологов общей практики, стоматологов-терапевтов и зубных врачей дополнительно усложняет их применение на практике, в частности органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации. В результате сложность использования данных штатных нормативов становится сопоставима с уровнем научных изысканий, примером которых является настоящее исследование.
В табл. 2 представлены результаты сравнения численности врачей-стоматологов Иркутской области со штатными нормативами, входящими в структуру Порядков оказания медицинской помощи взрослому населению и детям при стоматологических заболеваниях, утвержденных приказами Минздрава России от 31.07.2020 № 786н, от 30.11.2012 № 910н. Для сравнения напрямую использовали численность физических лиц врачей-стоматологов-хирургов, ортопедов, ортодонтов и детских врачей-стоматологов. Однако для возможности применения штатных нормативов в отношении врачей-стоматологов общей практики и врачей-стоматологов-терапевтов, как указано выше, их численность требовалось объединить, добавив к полученному результату численность зубных врачей.
Со штатными нормативами сопоставляли в первую очередь численность врачей-стоматологов и зубных врачей, занятых в государственных медицинских организациях, для которых они предназначены. Далее с нормативами сравнивали численность врачей-стоматологов государственных и частных медицинских организаций совокупно. Учитывая, что, согласно Порядкам оказания медицинской помощи при стоматологических заболеваниях, «рекомендуемые штатные нормативы не распространяются на медицинские организации частной системы здравоохранения», в данном исследовании для сравнения со штатными нормативами использована также численность всех врачей стоматологической службы. К этому побуждает то обстоятельство, что изолированное использование численности врачей-стоматологов, сосредоточенных исключительно в государственных медицинских организациях, наглядно демонстрирует значительное отставание от численности, рекомендуемой нормативами. Из табл. 2 видно, что численность врачей-стоматологов всех специальностей, занятых в государственном секторе стоматологической службы, составляет менее 40% от рекомендуемой, по ряду специальностей (врачи-ортодонты, врачи-стоматологи детские) опускаясь ниже 30%.
Между тем в задачи данного исследования входило сравнение со штатными нормативами численности врачей-стоматологов именно с учетом частного сектора стоматологической службы, что сделано впервые. Полученные результаты позволили установить, что общая численность врачей-стоматологов с учетом частного сектора в гораздо большей степени приближается к рекомендуемой нормативами, чем численность стоматологов исключительно в государственных медицинских организациях. В этом случае показатель соответствия реальной численности ее нормативной величине составляет не менее 38% у детских стоматологов, в среднем по всем врачам-стоматологам приближаясь к 80%. Представители ряда специальностей, в частности врачи-стоматологи общей практики совместно с врачами-стоматологами-терапевтами и зубными врачами, а также врачи-стоматологи-ортопеды, имеют даже более высокую численность, чем предписываемая штатными нормативами, если использовать для сравнения их численность с учетом частного сектора.
В табл. 3 приведены результаты аналогичных расчетов, являющихся углублением представленных выше показателей в территориальном разрезе крупных городов и административных муниципальных районов Иркутской области.
Сравнение реальной численности врачей-стоматологов с численностью, рекомендуемой штатными нормативами, в подавляющем большинстве случаев демонстрирует недостаток числа физических лиц врачей стоматологического профиля, если для сравнения с нормативами использовать численность врачей, занятых только в государственном секторе стоматологической службы. Однако использование общей численности врачей-стоматологов, взятой с учетом частного сектора, демонстрирует более полное соответствие нормативам.
Кроме того, представленные в табл. 3 результаты дополнительно позволяют выявить значительную вариативность рассматриваемого показателя между муниципальными образованиями. Так, если рассматривать показатель соответствия штатным нормативам численности врачей-стоматологов в медицинских организациях обоих типов, обращает на себя внимание чрезмерно высокий уровень показателя в региональном центре. Хотя отношение реального количества врачей-стоматологов в государственных медицинских организациях г. Иркутска к штатным нормативам не достигает 100% ни у одной из врачебных стоматологических специальностей, совокупная численность врачей-стоматологов в государственных и частных медицинских организациях регионального центра превышает рекомендуемую нормативами величину в 2,3 раза по врачам-стоматологам общей практики, врачам-стоматологам-терапевтам, зубным врачам; в 1,9 раза по врачам-стоматологам-ортопедам; на 7% по врачам-стоматологам-хирургам. Встречающиеся в таблице другие высокие значения показателей (Катангский район) обусловлены скорее казуистическими причинами, когда каждый прибывший для работы в район врач-стоматолог увеличивает показатель на 100% вследствие низкой численности населения района (3168 человек) и его нормативной потребности в единичных специалистах.
В то же время на территории двух районов Иркутской области — Балаганского и Мамско-Чуйского — полностью отсутствуют врачи-стоматологи любой специальности. В 8 муниципальных образованиях области реальная численность врачей стоматологического профиля не превышает 20% рекомендуемой нормативами, на территории еще 9 районов она не выше 30% нормативной.
В разрезе отдельных врачебных стоматологических специальностей наименьшее соответствие штатным нормативам выявляется у врачей-стоматологов детских, которые полностью отсутствуют в 18 из 37 муниципальных образований Иркутской области, а уровень соответствия нормативам даже в региональном центре с учетом частного сектора не превышает 80%. Несколько выше средний уровень соответствия штатным нормативам у врачей-ортодонтов, однако они представлены только в 12 муниципальных образованиях. Стоматологи-хирурги полностью отсутствуют в 13 районах области. Больше 100% штатные нормативы выполняются в отношении врачей-стоматологов-ортопедов, а также врачей-стоматологов общей практики, стоматологов-терапевтов, зубных врачей, однако у всех перечисленных специалистов — только с учетом частного сектора стоматологической службы. При этом, если учитывать только государственные медицинские организации, показатель соответствия реальной численности врачей стоматологического профиля штатным нормативам у перечисленных специалистов лишь незначительно превышает 50%, снижаясь до 22% у врачей-ортодонтов. Это относится к усредненным показателям, в то время как в подавляющем большинстве муниципальных образований области показатель соответствия нормативу опускается до нуля либо принимает крайне низкие значения.
Обсуждение
Проведенное исследование, с одной стороны, позволило применить штатные нормативы в разрезе специальностей и территориальном разрезе, успешно решив технические трудности, возникающие при их использовании в существующем виде. С другой стороны, учитывая установленный в наших предыдущих исследованиях факт превалирования частного сектора стоматологической службы (в Иркутской области в 2023 г. в нем было занято почти 70% всех врачей-стоматологов региона с учетом совместительства в государственном секторе), сравнение проводили не только в отношении врачей-стоматологов государственного сектора, но также с учетом частных медицинских организаций.
Полученные результаты позволили установить значительное несоответствие реальной численности врачей-стоматологов в Иркутской области штатным нормативам, если использовать для сравнения исключительно государственный сектор стоматологической службы (около 40%), однако совокупная численность врачей в государственных и частных медицинских организациях соответствует нормативам в значительно большей степени (порядка 80%).
Исследование также позволило выявить значительный разброс уровня рассчитанного показателя соответствия реальной численности штатным нормативам между представителями различных специальностей врачей стоматологического профиля, а также, что более существенно, в территориальном разрезе. Последнее представляет проблему более общего плана, поднимая вопрос о масштабе применения штатных нормативов. В частности, в настоящем исследовании выявлено, что даже если соответствие нормативам является приемлемым на уровне субъекта Российской Федерации, оно может наблюдаться на фоне чрезмерной концентрации специалистов в региональном центре и отдельных муниципальных образованиях, в то время как значительное число территорий испытывает их острую нехватку.
Полученные результаты позволяют рекомендовать органам управления здравоохранением ряд предложений, преимущественно относящихся к формированию и использованию штатных нормативов рекомендуемой численности врачей-стоматологов. Ряд из них касается технической стороны использования данных штатных нормативов.
Прежде всего, учитывая возрастающую роль частного сектора в деятельности стоматологической службы и выявляемый в настоящее время более высокий по сравнению с государственным удельный вес занятых в нем специалистов, необходимо распространить штатные нормативы на частный сектор. Это относится не только к стоматологической службе, но и к тем отраслям здравоохранения, где доля медицинских кадров в частном секторе достаточно велика. Данные нормативы могут быть пересчитаны с учетом частного сектора здравоохранения либо дифференцированы по принципу государственный/частный сектор.
Целесообразно, чтобы штатные нормативы предусматривали масштаб применения (субъект Российской Федерации, муниципальное образование с указанием численности населения и др.).
Именовать врачей, называемых в «Порядке оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» и других официальных документах «врачами-стоматологами» (в тех случаях, когда речь идет о представителях одной специальности), «стоматологами общей практики», сохранив использование наименования «врачи-стоматологи» совокупно для врачей-стоматологов всех специальностей.
Дифференцировать штатные нормативы для врачей-стоматологов общей практики и врачей-стоматологов-терапевтов, исключив зубных врачей из штатных нормативов рекомендуемой численности врачей-стоматологов.
В штатных нормативах исключить понятие «прочие территории», предусмотрев, где необходимо, дифференциацию по типу населенных пунктов «городские/сельские».
Заключение
Приведенные результаты представляют пример успешного применения штатных нормативов для оценки численности врачей-стоматологов в крупном субъекте Российской Федерации в разрезе специальностей и территорий, реализация которого является достаточно сложной с технической точки зрения. В исследовании нормативы используются не только в отношении государственных медицинских организаций, но и с учетом частного сектора стоматологической службы, что обусловлено высоким удельным весом занятых в нем специалистов стоматологического профиля.
Полученные результаты не только предоставили в распоряжение органов управления здравоохранением ценную информацию о потребности населения муниципальных образований Иркутской области в стоматологах различных специальностей, но и позволили сформулировать предложения по совершенствованию формирования штатных нормативов для стоматологической службы и их применения на практике.

About the authors

Gaydar Mamedovich Gaidarov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Irkutsk State Medical University” of Minzdrav of Russia, 664003, Irkutsk, Russia

Author for correspondence.
Email: irkafoz@mail.ru

S V Makarov

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Irkutsk State Medical University” of Minzdrav of Russia, 664003, Irkutsk, Russia

Email: orgnursing@gmail.com

A A Liflyander-Pacherskikh

The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education “The Irkutsk State Medical University” of Minzdrav of Russia, 664003, Irkutsk, Russia

Email: fkirkutsk@yandex.ru

References

Statistics